DLOUHODOBÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY

Prezentace na téma: "DLOUHODOBÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY"— Transkript prezentace:

1 DLOUHODOBÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY
prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 AFEKTIVNÍ PORUCHY A LIDSTVO
4. st.p.n.l. Hippokrates - melancholie, mánie 1899 Kraepelin maniodepresivní psychóza 1953 Kleist, Leonhard - unipolární x bipolární deprese

3 Historický pohled na depresi a její léčbu

4 THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE Ch.J.L.MURRAY, A.D.LOPEZ, 1997
HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH WORLD HEALTH ORGANISATION WORLD BANK

5 DALY - Disability Adjusted Life Years DALY = YLL + YLD
YLL - Years of Life Lost YLD - Years Lived with Disability

6 PODÍL (%) DALY NEUROPSYCHIATRICKÝCH PRORUCH V JEDNOTLIVÝCH REGIONECH SVĚTA
Disability Adjusted Life Years Murray a Lopez, 1997

7 10 HLAVNÍCH PŘÍČIN SMRTI vyspělé země
Years of Life Lost Murray a Lopez, 1997

8 10 HLAVNÍCH PŘÍČIN „INVALIDITY“, vyspělé země
Years Lived with Disability Murray a Lopez, 1997

9 PŘÍČINY DALY (%) svět 1. Respirační infekce 8,2 2.
Průjmovitá onemocnění 7,2 3. Perinatální onemocnění 6,7 4. Unipolární deprese 3,7 5. ICHS 3,4 6. Cerebrovaskulární onemocnění 2,8 7. Tuberkulóza 8. Zarděnky 2,7 9. Dopravní nehody 2,5 10. Vrozené vady 2,4 Murray a Lopez, 1997

10 PŘÍČINY DALY (%) vyspělé země
1. ICHS 9,9 2. Unipolární deprese 6,1 3. Cerebrovaskulární nemoci 5,9 4. Dopravní nehody 4,4 5. Nadužívání alkoholu 4,0 6. Osteoarthritis 2,9 7. Nádory trachey, bronchů a plic 8. Demence a další deg. procesy CNS 2,7 9. Sebepoškození 2,3 10. Vrozené vady 2,2 Murray a Lopez, 1997

11 PŘÍČINY DALY (%) vyspělé země 1990, věk 15 - 44
1. Unipolární deprese 12,3 2. Nadužívání alkoholu 8,9 3. Dopravní nehody 8,5 4. Schizofrenie 5,0 5. Sebepoškození 4,2 6. Bipolární porucha 3,7 7. Nadužívání návykových látek 2,9 8. Obsedantně kompulzivní porucha 2,7 9. Osteoarthritis 10. Následky násilí 2,4 Murray a Lopez, 1997

12 Disability Adjusted Life Years
1990 2020 1 Resp. infekce ICHS 2 Střevní infekce Unipolární deprese 3 Perinatální úmrtnost Dopravní nehody 4 Cerebrovaskulární 5 Obst. chor. plicní 6 7 Tuberkulosa 8 Spalničky Válka 9 10 Vrozené vady HIV infekce Murray a Lopez, 1997

13 CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE (%) NCS (Kessler, 1994)
CELKEM Muži Ženy Afektivní poruchy 17,1 12,7 21,7 Úzkostné poruchy 24,9 19,2 30,5 Návykové nemoci 26,6 35,4 17,9 Non-afektivní psychózy 0,7 0,6 0,8 Duševní poruchy 48,0 48,7 47,3

14 CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE – NCS-R
DUŠEVNÍ PORUCHY USA % Věk začátku onemocnění (medián) Afektivní poruchy 20,8 30 Úzkostné poruchy 28,8 11 Návykové nemoci 14,6 20 Poruchy chování 24,8 Duševní poruchy 46,4 14 Kessler et al., 2005

15 Kumulativní četnost depresivní poruchy podle dekády narození a věku při začátku onemocnění dle ECA studie 1955+  1905 Wittchen et al., 1994

16 JEDNOROČNÍ PREVALENCE DEPRESIVNÍ PORUCHY
1991-2 2001-2 P< Počet 42 862 43 093 Celkem 3,33 7,06 0,001 Muži 2,74 4,88 Ženy 3,88 9,06 18 – 29 5,99 9,98 30 – 44 3,86 7,32 45 + 1,32 5,54 Compton et al., 2006

17 POČET PRVNÍCH AMBULANTNÍCH VYŠETŘENÍ ZA ROK V ČR
DIAGNÓZA 1994 2005 ZMĚNY (%) ORGANICKÉ PORUCHY 27 421 50 717 85,0 ZÁVISLOSTI 31 097 39 178 26,0 SCHIZOFRENIE 33 805 41 135 21,7 AFEKTIVNÍ PORUCHY 37 915 90 503 138,7 NEUROTICKÉ PORUCHY 71,5 VÝVOJOVÉ PORUCHY V DĚTSTVÍ 23 460 20 978 -10,6 CELKEM 46,2 ÚZIS 2006

18 Pravděpodobnost recidivy po úzdravě depresivní epizody (378 pacientů s depresivní poruchou)
Kumulativní pravděpodobnost recidivy (%) Čas (roky) Rothschild, A. J., 1999

19 DLOUHODOBÝ PRŮBĚH DEPRESIVNÍ PORUCHY
7 – 15 % sebevraždu dokoná 2/3 úvahy o sebevraždě Keller a Sadock, 1991

20 POČET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD/100 000
WHO 2000

21 POČET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD NA ÚZEMÍ ČR
CSU 2007

22 CZECH TERRITORY suicides/100 000/year
CSU 2007

23 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PRŮBĚH DEPRESE
RODINNÁ ZÁTĚŽ ZAČÁTEK ONEMOCNĚNÍ (<25, 60<) POČET PŘEDCHOZÍCH EPIZOD A JEJICH DÉLKA REZIDUÁLNÍ SYMPTOMY KOMORBIDITA ŽENSKÉ POHLAVÍ PSYCHOSOCIÁLNI PODPORA (PARTNER) BIOLOGICKÉ FAKTORY – CHARAKTERISTIKA SPÁNKU, HHA OSA

24 Etapy léčby depresivní poruchy
hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

25 MOŽNOSTI AKUTNÍ LÉČBY DEPRESE
ANTIDEPRESIVA ( GENERACE) PSYCHOTERAPIE (KBT, INTERPERSONÁLNÍ) DALŠÍ BIOLOGICKÉ METODY EKT rTMS FOTOTERAPIE SPÁNKOVÁ DEPRIVACE STIMULACE n. X

26 Etapy léčby depresivní poruchy
hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

27 UKONČENÍ POKRAČOVACÍ LÉČBY DEPRESIVNÍ PORUCHY
4 – 9 MĚSÍCŮ PLNÉ A TRVALÉ EUTHYMIE NESPLŇUJE KRITÉRIA PRO PROFYLAXI SÁM ŽÁDÁ SYNDROM Z VYSAZENÍ – TRICYKLIKA, SSRI S KRÁTKÝM POLOČASEM VYLUČOVÁNÍ SNIŽOVÁNÍ O 25 % DENNÍ DÁVKY ZA MĚSÍC (3 MĚSÍCE)

28 Etapy léčby depresivní poruchy
hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

29 Indikace pro udržovací léčbu antidepresivy
Maixner a Greden, 1998

30 PROFYLAXE DEPRESIVNÍ PORUCHY
JAKÉ ANTIDEPRESIVUM V JAKÉ DÁVCE JAK DLOUHO

31 JAKÝ LÉK

32 PROFYLAKTICKÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY
LITHIUM TRICYKLIKA A ANTIDEPRESIVA II. GENERACE IMAO, RIMA SSRI IV. GENERACE

33 PŘEDPOKLÁDANÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV
Blokáda zpětného vychytávání Blokáda receptorů Skupina Lék Na S D Ach a1 H1 S1 S2 S3 SSRI citalopram +++ TCA imipramin ++ + +/- SARI trazodon NRI reboxetin SNRI venlafaxin NDRI bupropion NaSSA mirtazapin X X X X X X – preskripční omezení pro praktické lékaře XX – omezená dostupnost Schatzberg 2005, Stahl 2005

34 AKUTNÍ LÉČBA SSRI STIMULACE POSTSYNAPTICKÝCH RECEPTORŮ
SEROTONINERGNÍ SYSTÉM EFEKT 5 HT1 ANTIDEPRESIVNÍ EFEKT 5HT2 ÚZKOST, NESPAVOST, SEX 5HT3 GIT, NECHUTENSTVÍ Nežádoucí žádoucí účinky

35 Výsledky profylaktické léčby imipraminem
ve 4. a 5. roce sledování ve srovnání s placebem Kumulativní četnost pacientů v remisi Imipramin (n=11) Placebo (n=9) (Rozdíl mezi skupinami je statisticky významný, p<0,006) (Kupfer, D.J., et al., 1992)

36 FREKVENCE RELAPSŮ A RECIDIV PACIENTŮ LÉČENÝCH PRO REKURENTNÍ DEPRESI
% POKRAČOVACÍ UDRŽOVACÍ ATD 22 26 PLACEBO 42 48 Hansen et al., 2008

37 Vliv látek typu SSRI na cytochrom P450 (CYP)
v běžných antidepresivních dávkách (Edwards, J.G. a Anderson, I., 1999

38 Klinicky závažné lékové interakce látek typu SSRI

39 JAK DLOUHO?

40 Výskyt recidiv u 105 pacientů s depresivní poruchou, jejichž úzdrava trvala 5 let
(Mueller, T.I., et al., 1999)

41 V JAKÉ DÁVCE ?

42 DÁVKOVÁNÍ ANTIDEPRESIV V PROFYLAXI DEPRESIVNÍ PORUCHY
IMIPRAMIN – 3-LETÉ SLEDOVÁNÍ – 100 mg - 70 % RECIDIV, 200 mg - 30 % RECIDIV (FRANK et al., 1993) CITALOPRAM 20 i 40 mg ÚČINNÝCH V POKRAČOVACÍ LÉČBĚ (MONTGOMERY et al., 1993) PŘI SNÍŽENÍ CITALOPRAMU ZE 40 NA 20 mg PŘI 2-LETÉM SLEDOVÁNÍ – 50 % RECIDIV (FRANCINI et al.,1999)

43 COMPLIANCE MÍRA ADHERENCE S PŘEDEPSANÝM LÉČEBNÝM REŽIMEM
STRATEGIE KE ZLEPŠENÍ TERAPEUTICKÝ VZTAH EDUKACE ADEKVÁTNÍ FARMAKOTERAPIE Haddad, 2000

44 PSYCHOFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA POUZE U 18,4 % „DEPRESIVNÍCH“ V BĚŽNÉ POPULACI (!!!)
Vaněk, Raboch, Vaněk, 2000

45 KLINICKÁ MOUDROST JE SCHOPNOST SPRÁVNĚ ROZHODNOUT NA ZÁKLADĚ NEPŘESNÝCH ZNALOSTÍ
ALAN GREG (1890 – 1957)