Poruchy menstruačního cyklu

Prezentace na téma: "Poruchy menstruačního cyklu"— Transkript prezentace:

1 Poruchy menstruačního cyklu
Petr Křepelka

2 Pojmy Normální cyklus Poruchy délky cyklu Amenorhoe
Poruchy intenzity a délky krvácení Dysfunkční krvácení Dysmenorhoe Premenstruační syndrom

3 Diagnostika

4 Normální menstruační cyklus - eumenorrhoe
Délka cyklu – 29,5 dne – 22– 35 dnů Délka krvácení – 5 dnů – 2-8 dnů Krevní ztráta – 35 ml – ml (1 ml/kg)

5 Poruchy menstruačního cyklu
Poruchy délky menstruačního cyklu Amenorea Primární Sekundární Poruchy intenzity a délky menstruace Hypermenorea Menoragie Hypomenorea Nepravidelné děložní krvácení=metroragie Premenstruační syndrom Dysmenorrhoe

6 Nomenklatura abnormálního děložního krvácení (FIGO)
Abnormální děložní krvácení Charakteristika Normální Abnormální typ 1 Abnormální typ 2 Pravidelnost Pravidelné ±2;20d Nepravidelné, variabilita > 20d Chybí Frekvence Norma d Vysoká < 24d Nízká >38d Trvání Norma 4,5-8d Prolongované > 8d Krátké <4,5d Objem Nadměrný Slabý 6 6

7 Klasifikace příčin děložního krvácení
PALM - COEIN Polyp ©koagulopatie Adenomyosa Ovulační dysfunkce Leiomyoma Submukózní Endometriální Ostatní Iatrogenní Malignita&hyperplázie Neklasifikovatelné Thesystem ha sbeen approved by the FIGO Executiv eBoardas aFIGO classification system. There are 9 main categories,which are arranged according to the acronym PALM-COEIN(pronounced“pahm-koin”): 7 7

8 Myoma classification Submukózní Peduknkulující intrakavitární 1
Peduknkulující intrakavitární 1 >50% intrakavitárně 2 ≤50% intrakavitárně Ostatní 3 Kontakt s endometriem, 0% intrakavitárně 4 Intramurální 5 Subserózní ≥50% intramurálně 6 Subserózní <50% intramurálně 7 Subserózní pedunkulující 8

9 Initial evaluation. For a diagnosis of chronic abnormal uterine bleeding (AUB), the initial assessment requires the patient to have experienced 1 or a combination of unpredictability, excessive duration, abnormal volume, or abnormal frequency of menses for at least the previous 3 months. Patients should undergo a structured history designed to determine ovulatory function, potential related medical disorders, medications, and lifestyle factors that might contribute to AUB. For those with heavy menstrual bleeding, the structured history should include the questions from Table 1 . Understanding the future fertility desires of the patient will help to frame the discussion of therapy following appropriate investigation. Ancillary investigations should include a hemoglobin and/or a hematocrit assessment, appropriate tests for features that could contribute to an ovulatory disorder (thyroid function, prolactin, and serum androgens), and if the Table 1 -based structured history is positive for coagulopathy either referral to a hematologist or appropriate tests for von Willebrand disease. Reproduced, with permission, from Ref. [11] . Reproduced, with permission, from Ref. [11] . FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro, Malcolm G., International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 113, Issue 1, 3-13 Copyright © 2011

10 Uterine evaluation. The uterine evaluation is, in part, guided by the history and other elements of the clinical situation, such as patient age, presence of an apparent chronic ovulatory disorder, or presence of other risk factors for endometrial hyperplasia or malignancy. For those at increased risk, endometrial biopsy is probably warranted. If there is a risk of structural anomaly, particularly if previous medical therapy has been unsuccessful, evaluation of the uterus should include imaging, at least with a “screening” transvaginal ultrasound (TVUS) examination. Unless the ultrasound image indicates a normal endometrial cavity, it will be necessary to use either or both hysteroscopy and saline infusion sonography (SIS) to determine whether target lesions are present. Such an approach is also desirable if endometrial sampling has not provided an adequate specimen. Uncommonly, these measures are inconclusive or, in the instance of virginal girls and women, not feasible outside of an anesthetized environment. In these instances, magnetic resonance imaging (MRI) may be of value, if available. Abbreviations: AUB, abnormal uterine bleeding; CA, carcinoma. Reproduced, with permission, from Ref. [11] . Reproduced, with permission, from Ref. [11] . FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro, Malcolm G., International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 113, Issue 1, 3-13 Copyright © 2011

11 Poruchy délky cyklu Polymenorrhoe – cyklus < 21 dnů, obvykle zkrácená folikulární fáze

12 Poruchy délky cyklu Oligomenorrhoe – cyklus > 35 dnů, luteální insuficience, anovulační cyklus

13 Amenorrhoe – absence menstruačního krvácení
Primární amenorrrhoe dívka nezačala menstruovat do věku 14 let + poruchy růstu či vývoje sekundárních pohlavních znaků dívka nezačala menstruovat do věku 16 let Sekundární amenorrhoe absence menses > ekvivalent 3 cykly Absence menses 6 měsíců u ženy, která již alespoň 1x menstruovala

14 Primární amenorrhoe Příčiny Genetické Hypotalamohypofyzární
Primárně ovariální Hyperandrogenní Hyperprolaktinemické

15 Primární amenorrhoe - vyšetřovací metody
Posouzení fenotypu Vzhled genitálu Genetické vyšetření Syndrom testikulární feminizace 46 XY Turnerův syndrom 45 XO Syndrom Rokitanský-Küster-Mayer 46 XX

16 Primární amenorrhoe - vyšetřovací metody
Normální fenotyp a vzhled genitálu Karyotyp XX Prolaktin Gonadotropiny

17 Sekundární amenorrhoe
Absence menstruace > 90 dnů u ženy, která již alespoň 1x menstruovala Progesteronový test – aplikace progesteronu – krvácení ze spádu – amenorrhoea I.stupně – euestrogenní, absence krvácení – amenorrhoea II.stupně – hypestrinní Hladina prolaktinu - hyperprolaktinemie

18 Sekundární amenorrhoe
Nejčastěji – porucha hypotalamické regulace, psychogenní příčiny, úbytek tělesné hmotnosti > 15%, redukce tělesného tuku > 30%, nadměrná zátěž – sportovkyně Anorexia neurosa

19 Poruchy intenzity a délky menstruace
Hypermenorrhoe – intenzivní krvácení < 8 dnů – krevní ztráta > 1 ml/1 kg – anemie Menorrhagie – krvácení trvající > 8 dnů

20 Poruchy intenzity a délky menstruace
Organické příčiny – hypoplasie dělohy, adenomyosa, endometrální polyp, děložní myom Extragenitální onemocnění – hemorrhagické diatézy, hypertenze, choroby ledvin, avitaminózy

21 Diagnostika nadměrného krvácení při menses
Vyloučit organickou příčinu – ultrasonografie hysteroskopie kyretáž

22 Hypomenorrhoe Slabé krvácení při menses < 2 dny
Při ovulačním cyklu a normálním nálezu na endometriu není třeba léčit

23 Hypomenorrhoe Posttraumatická – Aschermannův syndrom

24 Dysfunkční krvácení Krvácení z hyperproliferačního endometria – obvykle po epizodě několikatýdnní anovulační oligomenorrhoey Prepuberta – juvenilní metrorrhagie Premenopausa Nadměrná expozice estrogeny – hyperproliferace endometria

25 Dysmenorhoe Somatické obtíže, provázející menstruaci - bolesti v podbřišku, zvracení, bolesti hlavy, polakisurie, průjem Nejčastější příznak – bolesti v podbřišku

26 Dysmenorhoe - primární
Bolest při menstruaci bez zjistitelné organické příčiny Začíná obvykle v adolescenci při nástupu ovulačních cyklů Začíná první den menses, mizí během 2-3 dnů

27 Dysmenorhoe - primární
Zvýšená tvorba prostaglandinu PgF2α, neurohypofyzálního arginin vasopresinu Zvýšená kontraktilita myometria Výhradně ovulační cykly Mladé adolescentní dívky

28 Dysmenorhoe - sekundární
Algomenorrhoea Bolest při menstruaci způsobena organickou příčinou – endometritis, endometrióza, adenomyóza, stenóza děložního hrdla, děložní myom Vyskytuje se kdykoliv během života ženy Odlišný charakter bolestí

29 Premenstruační syndrom
Přítomnost somatických nebo psychických poruch výhradně v luteální fázi cyklu Příčina neznámá

30 Premenstruační syndrom
Afektivní labilita, podrážděnost, úzkost, tenze, dysforie, snížený zájem o obvyklé aktivity, únavnost, ztráta koncentrace, hypersomnie Somatické symptomy – bolesti hlavy, pocení, nausea, návaly horka, bolesti břicha, zácpa, bolesti prsů, acne

31 Léčba

32 Poruchy délky cyklu Polymenorrhoe – cyklus < 21 dnů Therapie
Gestageny ve druhé polovině cyklu – normoestrinní poruchy Substituce estrogeny+progestiny – hypestrinní porucha

33 Poruchy délky cyklu Oligomenorrhoe – cyklus > 35 dnů Therapie
Bez therapie u normoestrinních poruch Substituce gestageny ve druhé polovině cyklu Substituce estrogeny+progestiny u hypestrinních poruch Indukce ovulace u anovulačních cyklů a snaze o graviditu, luteální insuficience, anovulační cyklus, léčba v rámci neplodnosti (indukce ovulace)

34 Primární amenorrhoe Therapie kauzální
Substituce estrogeny u hypestrinních poruch

35 Sekundární amenorrhoe
Léčba – normoprolaktinemická, euestrogenní amenorrhoea – substituce gestageny, event. indukce ovulace

36 Poruchy intenzity a délky menstruace
Menoragie – Hypermenorhea DUB =dysfunkční děložní krvácení AUB = abnormální děložní krvácení

37 Dysfunkční krvácení Krvácení z hyperproliferačního endometria – obvykle po epizodě několikatýdnní anovulační oligomenorrhoey Prepuberta – juvenilní metrorrhagie Premenopausa Nadměrná expozice estrogeny – hyperproliferace endometria

38 Možnosti terapie dysfunkčního krvácení
Observace     DG   Farmakologické    Spontánní úprava       RECURENCE     D & C   Selhání /  Rekurence       - Chirurgické - Ablace / Destrukce endometria/ Hysterektomie 38

39 Terapeutické metody Nehormonální Nesteroidní antirevmatika Kyselina mefenamová Ethamsylát Antifibrinolytika EAC Kyselina tranexamová Hormonální Estrogeny (E) Progestiny (P) E/P Danazol GnRha SERM

40 Farmakoterapie dysfunkčního krvácení
Kontroverze Léčba musí být individualizována Je věkově specifická Výsledek léčby i vedlejší účinky jsou nepředvídatelné Vedlejší účinky časté Selhání časté Ekonomická efektivita Chirurgické řešení je časté 40

41 Farmakoterapie dysfunkčního krvácení
Estrogeny CEE mg p.o. a 6 hod nebo 25 mg i.v. a 4 hod. po 48 hod. nejsou k dispozici Progestiny MPA 10 mg/den po dnů NES mg/den 10 dnů LNG-IUS 41

42 Farmakoterapie dysfunkčního krvácení
E/P COC Zástava akutního DUB μg/den Prevence – obvyklý způsob podání, výhodné prodloužené cykly, kontinuální podávání Dětská gynekologie Zástava akutního DUB Progesteron 10 mg/ Estradioldipropionát 2 mg i.m. 42

43 Farmakoterapie dysfunkčního krvácení
Danazol mg/den Není k dispozici Superagonisté gonadoliberinu goserelin (Zoladex Depot 3,75 mg) tryptorelin (Decapeptyl Depot 4,12 mg, Dipherelin 4,39 mg) leuprorelin (Lucrin Depot 3,75 mg) 43

44 Farmakoterapie dysfunkčního krvácení
Nesteroidní antirevmatika Naproxen (Aleve tbl.220 mg, Apo-naproxen tbl mg, Nalgesin tbl. 270 mg) Mefenamová kyselina (Nimesulid tbl. 100 mg) Antifibrinolytika Kyselina tranexamová (Exacyl perorální tbl. 500 mg , roztok k perorálnímu užití 10ml/1000 mg a intravenozní injekce 5 ml/500mg) 44

45 Efektivita farmakoterapie
Hormonální Progestiny v 21 denním cyklu 30-90% Kombinovaná orální kontracepce 43% Danazol 50-80% LNG IUS 74-97% DMPA 50-66% GnRH analoga >90% Nehormonální Nesteroidní antirevmatika 20-50% ? Tranexamová kyselina 47-54% Etamsylát 13%? 45

46 Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení
Ablace endometria – hysteroskopické metody Roller ball ablace (25-60%) Transcervikální resekce endometria (26-40%) Laserová ablace endometria (37%) 46

47 Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení
Ablace endometria – nehysteroskopické metody RFEA – radiofrekvenční ablace endometria (41%) TBEA – termální balonová ablace endometria (48%) MWEA – mikrovlnná ablace endometria (61%) 47

48 Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení
Vaginální hysterektomie LAVH Abdominální hysterektomie (minilaparotomie) 48

49 Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení -kontroverze
Kyretáž Diagnostický výkon Resekce/ablace endometria Mnoho nákladných metod Mnoho selhání Hysterektomie Invazivní Rizika soivisející s operací Ekonomické náklady Vhodné ve věku nad 40 let 49

50 Hypomenorrhoe Slabé krvácení při menses < 2 dny
Při ovulačním cyklu a normálním nálezu na endometriu není třeba léčit

51 Hypomenorrhoe Posttraumatická – Aschermannův syndrom Therapie
Hysteroskopie – lyse adhesí – IUD - estrogeny

52 Dysmenorhoe Somatické obtíže, provázející menstruaci - bolesti v podbřišku, zvracení, bolesti hlavy, polakisurie, průjem Nejčastější příznak – bolesti v podbřišku

53 Dysmenorhoe - primární
Bolest při menstruaci bez zjistitelné organické příčiny Začíná obvykle v adolescenci při nástupu ovulačních cyklů Začíná první den menses, mizí během 2-3 dnů

54 Dysmenorhoe - primární
Zvýšená tvorba prostaglandinu PgF2α, neurohypofyzálního arginin vasopresinu Zvýšená kontraktilita myometria Výhradně ovulační cykly Mladé adolescentní dívky

55 Dysmenorhoe - sekundární
Algomenorrhoea Bolest při menstruaci způsobena organickou příčinou – endometritis, endometrióza, adenomyóza, stenóza děložního hrdla, děložní myom Vyskytuje se kdykoliv během života ženy Odlišný charakter bolestí

56 Terapie dysmenorhoe Odlišit sekundární dysmenorheu – kauzální léčba
Hormonální antikoncepce kombinovaná – 90% úspěšnost Depotní gestagenní antikoncepce Inhibitory syntézy prostaglandinů – inhibitory cyklooxygenázy, nutno podávat 2-3 dny před zčátkem menses a pokračovat do 1.dne

57 Premenstruační syndrom
Přítomnost somatických nebo psychických poruch výhradně v luteální fázi cyklu Příčina neznámá

58 Premenstruační syndrom
Afektivní labilita, podrážděnost, úzkost, tenze, dysforie, snížený zájem o obvyklé aktivity, únavnost, ztráta koncentrace, hypersomnie Somatické symptomy – bolesti hlavy, pocení, nausea, návaly horka, bolesti břicha, zácpa, bolesti prsů, acne

59 Léčba premenstruačního syndromu - nefarmakologické metody
Dietní opatření – omezit kofein, alkohol, sůl, glycidy Aerobní cvičení Konzultace psychologa

60 Léčba premenstruačního syndromu - farmakoterapie
Dle převládajícího symptomu Mastodynie – agonisté D-2 receptorů, tokoferol, extrakt z Agnus castus Retence vody – spironolakton Bolesti-inhibitory syntézy prostaglandinů Dysforie-antidepresiva, fluoxetin

61 Děkuji za pozornost Petr Křepelka