Transplantace srdce nepříznivé důsledky vedly k útlumu

Prezentace na téma: "Transplantace srdce nepříznivé důsledky vedly k útlumu"— Transkript prezentace:

1 Transplantace srdce nepříznivé důsledky vedly k útlumu
První transplantace 1967 Kapské město - Prof. Barnard nepříznivé důsledky vedly k útlumu Cyklosporin A – imunosuprese zlepšil výsledky a přežívání pacientů 1984 první transplantce v Praze – IKEM 1992 první pacient - Fn Sv. Anny Brno – centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie a první interní kardiologická klinika

2 Indikace 1. Terminální srdeční selhání ve funkční třídě III. – IV. životní prognóza pod 1 rok s těžkou depresí a nízkou funkční reservou 2. Těžká angina pectoris nezvládnutelná medikací,nemožnost řešení revaskularizací 3. Život ohrožující arytmie neřešitelné jiným zp. 4. Nemocní s hypertrofní kardiomyopatií ve funkční tř. IV. neřešitelné jiným zp. Dočasné kontraindikace 1. Čerstvá plicní embolie 2. Aktivní infekce 3. Vředová choroba gastroduodena

3 Kontraindikace 1. Prekapilární plicní hypertenze
2. Ireverzibilní orgánové postižení (snížená fc. ledvin, jaterní postižení, diabetes mellitus, hypertenze) 3. Onemocnění omezující krátkodobou prognózu (malignity, HIV infekce) 4. Těžké metabolické choroby (diabetes mellitus, osteoporóza) 5. Obtížná budoucí spolupráce (alkoholismus, drogy, psychosomatické potíže) 6. Věk nad 60. let 7. Periferní a cerebrální vaskulární postižení 8. Obezita Dočasné kontraindikace 1. Čerstvá plicní embolie 2. Aktivní infekce 3. Vředová choroba gastroduodena

4 Předtransplantační vyšetření
Dlouhodobé sledování dynamiky onemocnění ve specializované ambulanci pro srdeční selhání Při progresi do pokročilé III. a IV. tř. klasifikace – komplexní vyšetření přesného kardiálního stavu Základní předtransplantační vyšetření laboratorní vyšetření: krevní sk., krevní obraz, koagulace, HLA typizace, lymfocytotoxický test, biochemie, virologie, (HSbAg, HIV, HCV, EBV, CMV a další), Ab proti toxoplazna gondii, kultivačně moč, výtěr z krku, nosu, sputum Kardiologická vyšetření: EKG, ECHO srdce, spriergometrie, koronografie, pravostanná katetrizace Doplňková vyšetření: spirometrie, konziliární vyšetření (stomatologie, ORL, urologie, gynekologie, neurologie, onkologické plus další

5 Souhrn vyšetření je prezentován na indikační komisi.
Pokud je návrh schválen, pacient je zařazen na waiting list (rozdělení podle krevních skupin) Pořadí je dáno klinickým stavem pacienta a výsledky z vyšetření Urgentní waiting list Při akutní infekci pacient vyřazen

6 Posttransplantační období
Po úspěšné transplantaci je pacient přeložen za 3-4 týdny z kardiochirurgie na kardiologickou kliniku, další sledování trvalé ambulantní i hospitalizační do 3 měsíců po 14 dnech, do 6 měsíců po 1 měsíci a poté po 3 měsících endomyokardiální biopsie (EMB) – metoda pro stanovení rejekce Při podezdření na příp. rejekci se EMB provádí okamžitě Další vyšetření při hospitalizacích: EKG, ECHO srdce – lab. vyšetření, serologie na EBV, CMV, kultivace moči, sputu, výtěry z krku, stanovení hladiny cyklosporinu ( µg/l či takrolimu (10-15µg/l) ambulantní vyšetření v mezidobí 3 měsíců – hladina imunosupresiv

7 Léčba pacientů OTS Dříve:
základem trojkombinace cyklosporin+azathioprin+kortikoidy mykofenolát mofetil -výraznější efekt na vaskulární rejekci nové imunosupresivum z řady kalcineurinových inhibitorů-tacrolimus (Prograf) je třeba dbát na lékové interakce – vysoké riziko nežádoucích účinků (př. při kombinaci cyklosporinu A s ketokonazolem nebo azathioprinu s allopurinolem dochází k výraznému zvýšení imunosupresiv a tedy riziku nežádoucích účinků) Časové dávkování: v časném období- vyšší hladiny snaha do 6 měsíců o úplné vysazení Podpůrná terapie: Ab proti receptoru pro IL-2, jako je např. daclizumab, basiliximab pro rezistentní rejekce - Ab proti T lymfocytům (např. antithymocytární globulin – OKT3), monokl. Ab proti T lymfocytům

8 Komplikace po OTS a)časné b)pozdní
ada) chirurgické komplikace, časné selhání štěpu, infekce, časná rejekce adb) infekce, rejekce, vaskulopatie štěpu, hypertenze, dysritmie, malignity, metabolické, hematologické komplikace – tj většinou vedlejší účinky (infekce, hypertenze, malignity, dřeňový útlum, diabetes m. nefropatie, osteoporóza atd.

9 komplikace: akutní rejekce, infekce, vaskulopatie graftu, koronární nemoc štěpu negativní vliv imunosupresivní léčby na buněčnou imunitu – intracelulární patogeny, zejm. viry-CMV, EB, herpetické viry, pneumotické a mykotické infekce léčba: antivirotiky, snížení imunosupresiv vaskulopatie graftu: dochází k zužování lumenu koronárních arterií – po 5 letech u třetiny až poloviny pacientů koronární nemoc štěpu: po 1 roce nejčastější příčinou úmrtí hypertenze: trpí 70-90% pacientů na terapii cyklosporinem a pregnisonem hyperlipoproteinemie: 60-80% pacientů na terapii cyklosporinem a pregnisonem diabetes mellitus: reakce na vyšší dávky kortikoidů postižení ledvin: po 1 roce 45% pacientů na terapii cyklosporinem, po 3 letech 96%pacientů dřeňový útlum: po 1 roce 20% pacientů, nutné podávat leukopoetické a erytropoetické preparáty malignity: 3-5%, hlavně lymfomy osteoporóza: 50% pacientů

10 Závěr Diskuze: limitace – počet vhodných dárcovských orgánů – pacientů na světě za rok se nezvyšuje naděje do budoucna 1. vývoj nových imunosupresiv s vyšší specifitou – snížení počtu infekcí, méně malignit nežádoucích účinků při zachování antirejekčního účinku 2. neinvazní diagnostika rejekce pomocí ultrazvuku základní problém: nedostatek dárců, finanční nákladnost Transplantace srdce je pro řadu nemocných s rezistentním těžkým srdečním selháním jediným způsobem zlepšit kvalitu života a umožnit aktivní život

11 Spirometrie - pro neinvazivní vyšetření plicních funkcí
Spiroergometrie - zátěžový test Katetrizace srdce, zavedení tenkých sond do srdečních oddílů, se provádí většinou vpichem z třísla a to buď do žíly nebo tepny. V případě koronarografie se jedná též o katetrizaci, ale speciálně zaměřenou na koronární tepny, tedy ty tepny, které zásobují samotné srdce. Pravostranná katetrizace se provádí za účelem měření tlaků v pravostranných oddílech

12 Endyomyokardiální biopsie
Tato metoda spočívá v zavedení speciálního katétru zvaného bioptom do pravé komory, kde jsou pomocí miniaturních "kleštiček" na jeho konci (obr. 2) odebrány vzorky srdeční tkáně o velikosti kolem 2 mm. Vzorky jsou pak odesílány k další mikroskopické analýze. Vyšetření se používá běžně u pacientů po transplantaci srdce, kde je naprosto suverénní metodou v detekci imunitní reakce proti transplantovanému a tělu "cizímu" srdci. Méně často se tato metoda užívá při podezření na některá vzácnější onemocnění srdečního svalu s nutností detailnějšího mikroskopického vyšetření.

13 imunosupresiva Cyklosporin působí tím, že brání aktivaci T-lymfocytů, je používán již více než jedno desetiletí. Jeho dlouhodobé používání je však spojeno s nefrotoxicitou (poškozením ledvin) a pokyny Americké dermatologické akademie (AAD) stanovují maximální dobu jeho užívání na jeden rok. Azathioprin moduluje (vylaďuje) funkce imunitního systému tak, že omezuje množení buněk, které jsou v imunitním systému nadměrně aktivovány. Používá se již několik desetiletí, a to nejen u SLE, ale především v transplantační medicíně - brání totiž odhojení transplantovaného štěpu. Má mnoho výhod, je to zřejmě nejméně toxický imunomodulační lék, který máme z této skupiny k dispozici. Ne všichni však léčbu azathioprinem tolerují - může vyvolávat pocit nevolnosti až zvracení. Vzácně se vyskytuje absolutní nesnášenlivost (které se říká idiosynkrasie) s horečkami, průjmy a zvracením. Pokud takový člověk požije další tabletu azathioprinu, objeví se tato reakce vždy znovu.  Mykofenolát-mofetil je 2-morfolinoethylester kyseliny mykofenolové (MPA), která je farmakologicky účinnou látkou. MPA inhibuje selektivně inosinmonofosfátdehydrogenázu (IMPDH) a tím de novo dráhu syntézy guanosinových nukleotidů a jejich inkorporaci do DNA. Zatímco jiné buňky mohou vyuzít tzv. záchrannou syntézu purinových nukleosidů, proliferace T a B lymfocytů je kriticky závislá na de novo syntéze purinů. Proto má MPA silnější cytostatický efekt na lymfocyty než na jiné buňky. kortikoidy, tj. uměle vyrobené hormony kůry nadledvin, které již ale působí mnohem méně cíleně. Potlačují imunitní odpověď, tlumí zánět a zasahují i do řady dalších dějů. 

14 Hlavní nežádoucí účinky
Hlavní nežádoucí účinky závislé na dávce jsou průjem, zvracení, sepse, leukopenie, anemie, zvýšená frekvence některých druhů infekcí (vše častěji u dětí). Riziko rozvoje oportunní infekce (zejména kandidóza kůže a sliznic, CMV viremie/sy, herpes simplex a zoster). Dále se popisují trombocytopenie, IMC, poruchy funkce ledvin, hypo- i hypertenze, bolest na prsou, bolesti hlavy, slabost, kašel, dyspnoe, periferní otoky, hematurie, poruchy srdečního rytmu, závratě, nespavost, deprese, parestezie, bolesti svalů, kostí a kloubů, třes, krvácení do GIT, stomatitida, hepatitida, alopecie, vyrážky. Riziko rozvoje lymfomů a dalších malignit, především na kůži.