Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)

Prezentace na téma: "Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)"— Transkript prezentace:

1 Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)
Jarošová Hana, 2007 Revmatologický ústav Praha

2 Back pain – rozdělení Neck pain – zdroj dyskomfortu – patologie Cp, systémové choroby. Bolest mezi occiputem a středněskapulární oblastí Low back pain

3 Epidemiologie Rekurentní a chronická bolest 75-85% PN
Prevalence LBP během života – 84%, 44-78% relapsů klinických, 26-37% relapsy PN 4% u G.P. kompresivní fraktura, 1% neoplasma, AS a spinální infekce je méně častá 1-3% prevalence prolapsu disku

4 Epidemiologie Prevalence CLBP - 23%,
1-12% populace je disabled pro LBP, převažuje nespecif. bolest zad – 85% LBP: 90% akutní LBP (ALB) se zlepší do 6 týdnů, zbytek přechází v chronickou bolest (10%)

5 Klasifikace low back pain
Lumbago Bolestivý sy s kořenovým drážděním Neurogenní klaudikace Chronický LBP Kostní bolest Zánětlivá křížová bolest Failed back surgery sy Neoplasmata

6 Klasifikace z guideline
1. možná závažná spinální patologie – red flags – nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, fraktury, kortikoidy, sy caudy equiny… 2. kořenová bolest 3. nespecifický LBP

7 Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP
Anamnéza a záznam vyšetření Anamnéza – podezření na závažnou spinální patologii, kořenový sy… rozšířené fyzikální vyš. včetně neurologického screeningu Dg. testy MR, CT, RTG nejsou rutinně indikovány při nespecifickém LBP

8 Zobrazovací metody-rtg
Pro léčbu významný rtg nález (a neočekávaný) – literatury se různí: 1 případ na 2500 případů Mnoho pacientů potížemi netrpěli do doby sdělení nálezu na rtg Degenerativní změny nejsou asociovány s přechodem LBP do CLBP

9 Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP
Přehodnotit pacienta - za několik týdnů (4-6) není zlepšení nebo je-li dokonce zhoršení Být si vědom psychosociálních faktorů a vrátit se k nim, není-li zlepšení

10 Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
Adekvátně informuj a uklidni pacienta Nepředpisuj klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne více jak 2 dny) – podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour) Pac. má zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné)

11 Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
Předepiš medikaci, je-li nezbytná V pravidelných dávkách – 1. volba paracetamol, 2. volba NSA Selže-li 1. a 2. volba v redukci bolesti, zvaž předpis krátkodobě myorelaxancia: buď samostatně nebo v kombinaci s NSA

12 Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP
Zvaž spinální manipulaci u pacientů, nevracejících se ke svým aktivitám Neraď specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP Žádná z evropských guideline nedoporučuje behaviorální léčbu

13 Guideline evropský nedoporučuje u ALBP
Neužívej epidurální inj. se steroidy Back school Trakci Masáž Výše uvedené – málo studií TENS – není zlepšení oproti placebo/sham

14 Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci
Cvičení je doporučeno pro prevenci vzniku LBP, pro rekurenci LBP. Jsou insuficientní data pro doporučení specifického typu nebo intenzity cvičení

15 Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci
Informovanost a výchova o problému zad založena na biopsychosociálních principech může být zvažována Informovanost a výchova založená hlavně na biomedicínském nebo biomechanickém modelu nemůže být doporučována

16 Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci
Back school založena na tradičních biomedicinských a biomechanických informacích – tyto rady a instrukce nejsou doporučeny pro prevenci LBP Vysoce intenzivní programy obsahující edukační program a cvičení mohou být doporučeny pro pacienty s rekurentním a persistentním b.p.

17 Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci
Lumbální podpory a pásy nejsou doporučovány (insuf. evidence) Není base evidence medicine (BEM) na podporu doporučení manipulační léčby Ortopedické vložky nejsou doporučovány (insuf. evidence) Není mnoho BEM pro nebo proti doporučování specif. židlí nebo matrací na prevenci LBP

18 Evr. guideline pro řízení chron. nespecif. LBP
Oproti akutnímu LBP málo studií Koncept diagnózy v chron. LBP: Fyzikální vyšetření a anamnéza: vyloučit specif. spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags)

19 Zobrazovací metody Nedoporučují RTG, CT, MR, scan kostí (SPECT), diskografii MRI dopor. při kořen. sy, podezření na NEO Radiografie dopor. na posuzování strukturálních deformit EMG není dopor. pro dg nespecif. CLBP

20 Prognostické faktory Doporučeno posuzování faktorů souvisejících se zaměstnáním Psychosociální distres Závažnost bolesti Funkcionální impact

21 Koncept léčby CLBP Kognitivní behaviorální terapie
Supervidovaná cvičení v první řadě Edukační příručky Multidisciplinární (biopsychosociální) léčba Back school a manipulace/mobilizace mohou být zvažovány

22 Fyzikální terapie Užití FT (teplo/chlad, trakce, laser, UZ, KVD, IF, masáže, korzety) nejsou doporučovány – minimum studií Nedoporučujeme TENS – není efektivita

23 Farmakologická léčba Krátkodobé užívání NSA a slabších opioidů může být dopor. pro bolest Antidepresiva (noradrenerg.), myorelaxantia, capsicum náplast je možné zvažovat Nedoporučeno užití Gabapentinu

24 Invazivní metody Akupunktura, epidurální kortikoidy,
intra-artikulární steroidní injekce, lokální nervové bloky, opichy Trp, botulotoxin, radiofrekvenční facetová denervace,

25 Invazivní metody intradiskální radiofrekvenční léze,
intradiskální elektrotermální terapie (IDET), radiofrekvenční léze zadních kořen. ganglií míšní stimulace není doporučována pro nespecifickou CLBP – málo studií

26 Invazivní metody Intradiskální injekce a proloterapie není doporučena
Perkutánní elektrická nervová stimulace (PENS) a neuroreflexoterapie může být zvažována

27 Invazivní metody Chirurgické řešení nespecif. CLBP není doporučeno do 2 let (konzervativní terapie vč. multidisciplinární terapie – selže nebo takové programy nejsou možné) – pečlivý výběr pacientů s maximem 2úrovňového degenerativního postižení disků

28 Multidisciplinární terapeutický program
Pro pracovníky se subakutním LBP může být v nabídce léčby, jinak pro CHLBP Pro práce neschopné 4-8 týdnů Není definice: pohybová léčba, edukace, terapie chování

29 Multidisciplinární terapeutický program
Intenzivní rehabilitace – různé výsledky Redukuje disabilitu skore z 15,5 na 8,6 (30st. škála), redukce bolesti z 5,3 na 2,7 (10st. škála) Redukuje disabilitu skore z 16,9 na 12,1 (30st. škála), redukce bolesti z 6,1 na 5,7 (10st. škála)

30 RED FLAGS pro ALBP Věk méně než 20, více než 55 let Anamnéza:
Maligní nádorové onemocnění Nevysvětlitelný úbytek váhy Imunosuprese, HIV Dlouhodobé užívání kortikosteroidů

31 RED FLAGS pro ak. LBP Infekce močových cest
Čerstvé signifikantní trauma (věk) Konstantní, progresivní, nemechanická bolest, hrudní bolest Abusus léků Systémové příznaky Strukturální deformity

32 RED FLAGS Rozšířené neurologické sy incl. cauda equina sy:
Retence moče, inkontinence moče, porucha sfinkteru, Inkontinence stolice Porucha chůze

33 RED FLAGS Fyzikální vyšetření: Sedlová anestezie
Ztráta tonu análního svěrače Motorická slabost DK Horečka Omezený spinální rozsah pohybu Vertebrální citlivost Neurologické příznaky přetrvávají měsíc

34 YELLOW FLAGS Psychosociální y.f. faktory zvyšují riziko vývoje chronické bolesti a dlouhodobé PN: Nepřiměřené postoje a názory na back pain (b.p.) Pacient věří, že b.p. je velmi škodlivá nemoc nebo potenciálně vážná neschopnost a velmi očekává pasivní léčbu, než aby věřil tomu, že mu pomůže aktivní spolupráce Pracovní problémy Emocionální problémy (deprese, anxieta, stress, vyřazení ze sociálních interakcí)

35 Léčba ALBP dle US guideline
Farmaka: aspirin, acetaminophen, NSAID (2-4 tý+adekv.GIT profylaxe) Klid na lůžku 2-3 dny – akutní radikulopatie (sezení zvyšuje tlak uvnitř disku)

36 Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP
Povrchové teplo 20x30 min á 2 hodiny – KI: porucha citlivosti, cirkulace, edém, krevní diatéza Hluboké teplo –UZ:pro analgezii-před ILTV Chladové paky – pro analgezii – KI: porucha citlivosti, cirkulace, intolerance chladu Role korzetu – kontroverzní, na několik týdnů u OP kompresivní fraktury

37 Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP
Pohybová léčba – aerobní cvičení, snížení váhy, posílení trupu, strečink šlachosvalového aparátu Intenzivní cvičební program může redukovat potřebu chirurgické intervence Chiropraxe – uznáván vliv krátké terapie Edukace pacienta Chirurgické řešení – krátkodobě dobrý výsledek

38 US guideline pro CLBP No evidence pro dlouhodobý účinek analgetik, NSA, myorelaxancií, antidepresiv. Opioidy částečně efektivní, nezlepšují funkci Ortézy, TENS, EMG biofeedback, trakce, akupunktura, magnetoterapie, injekce do Trp, hydroterapie není efektivnější než sham terapie

39 US guideline pro CLBP Manipulační terapie efektivnější než sham
Chirurg. zákrok je efektivnější než fyzioterapie, ale výsledky jsou skromné Multidisciplinární terapie, založená na intenzivní cvičení zlepší funkci, ale má skromný efekt na bolest Cvičení může mít mírný efekt

40 Závěr Vzít na vědomí evropská doporučení
Mít v paměti red flags a yellow flags Provádět výzkum, aby mohly být doporučované metody vědecky podepřeny (studie efektivnosti metody vůči placebu a vůči metodám jiným)