Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha

Prezentace na téma: "Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha"— Transkript prezentace:

1 Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha

2 Náhrada funkce ledvin Renal replacement therapy (RRT): hemodialýza
peritoneální dialýza transplantace ledviny

3 Dialyzační léčba v r. 2006 v číslech
v České republice 92 dialyzačních středisek (z toho 41 soukromých) celkem dialyzováno pacientů (z toho 358 peritoneální dialýza – tj. 7,6 %, 395 pacientů bylo úspěšně odtransplantováno) od r není k dispozici údaj o počtu pacientů žijících s funkčním ledvinným štěpem

4 Náhrada funkce ledvin zastoupení jednotlivých způsobů v ČR v r. 2004
1/ hemodialýza – HD 4165 pacientů – 53,79 % 2/ peritoneální dialýza –PD 339 pacientů – 4,38 % 3/ transplantace – TPL 3239 pacientů – 41,83 %

5 Indikace k hemodialýze
Laboratorní hodnoty K nad 6,5 mmol/l pH pod 7,1 urea nad mmol/l Na nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l Ca nad 3,5 mmol/l kys. močová nad 1200 umol/l Hyperhydratace (plicní edém) Uremický syndrom (encefalopatie, dyspeptické obtíže, serositidy – perikarditida…) Intoxikace (etylenglykol)

6 Kontraindikace hemodialýzy
Nesouhlas pacienta Očekávaný exitus v časovém horizontu několik hodin až dní, není-li pacient indikován k resuscitační léčbě Kontraindikací není vysoký věk ani maligní onemocnění!!

7 Organizační zajištění hemodialyzační léčby
na hemodialyzačních střediscích (HDS) – (domácí hemodialýza v ČR výjimečně) 2-3x týdně (např. po-st-pá apod.) 1 sezení trvá 3,5-5 hod výkon provádí zdravotní sestra za přítomnosti lékaře

8 Princip hemodialýzy Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta

9 Podstata hemodialýzy Krev proudí na jedné straně semipermeabilní membrány (krevní kompartment). Dialyzační roztok proudí na druhé straně dialyzační membrány (kompartment dialyzačního roztoku). Přes póry semipermeabilní membrány prostupují v obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, vitaminy) přes membránu neprochází.

10 Základní principy hemodialýzy
Difúze přes polopropustnou membránu = DIALÝZA (podle koncentračního gradientu) Konvekce přes membránu = FILTRACE (podle tlakového gradientu) Adsorpce na membránu (proteiny )

11 Principy transportu látek
1. Difuze – transport podle koncentračního gradientu (dialýza – transport přes semipermeabilní membránu s malými póry) 2. Filtrace – transport podle tlakového gradientu - transmembranózního tlaku (pressure)- TMP 3. Adsorpce – na membránu (proteiny)

12 Ultrafiltrace Odstranění přebytečné tělesné vody u oligurických a anurických pacientů Náhrada diurézy – zajištění normální hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost pacienta

13 Schema hemodialyzátoru
Kapsle se 2 porty pro krevní okruh a 2 porty pro dialyzační okruh Semipermeabilní membrána je uspořádána do podoby dutých kapilár Uvnitř kapilár je krevní kompartment, vně kapilár proudí dialyzační roztok

14 Schema hemodialyzátoru
Do dialyzátoru vstupuje krev z cévního přístupu pacienta, v průběhu kapilár dochází k difuzi a filtraci solutů, z dialyzátoru vystupuje krev očištěná a vrací se zpět do cévního systému pacienta. Proti proudu krve teče dialyzační roztok, je připravován on-line v hemodialyzačním monitoru, odtéká do odpadu

15 Schema hemodialyzačního okruhu

16 Funkce dialyzačního monitoru
Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující průtok krve ( ml/min), monitorování tlaku krve, příměsi bublin vzduchu Kompartment dialyzačního roztoku – on-line příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), monitorování tlaku, přítomnost krve v dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační membrány

17 Úprava vody pro hemodialýzu
Voda z kohoutku je čištěna pro přítomnost hliníku (riziko neurologických a psychiatrických komplikací, anémie, kostní nemoci), mědi a chloraminu (riziko hemolytické anémie), vápníku (syndrom tvrdé vody – hypertenze, cefalea, zvracení)

18 Úprava vody k hemodialýze
Úpravna vody změkčovač vody aktivovaný uhlíkový filtr reverzní osmoza Voda k dilaýze nemusí být sterilní, protože dialyzační membrána je pro bakterie nepropustná, rizikem je však přítomnost pyrogenů – endotoxinů, jejichž velikost umožňuje přestup přes póry dialyzační membrány.

19 Úprava vody pro hemodialýzu

20 Cévní přístupy k HD Dočasné 1. Permanentní A. Nativní
B. Syntetický štěp C. Allotransplantát Dočasné Centrální žilní katetr (CŽK) Permanentní centrální žilní katetr (tunel v podkoží + fixační manžeta)

21 Nativní arteriovenózní fistule
Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde je těsný kontakt obou cév) Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod. Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu po cévní operaci

22 Nativní AV fistule Blíže k arteriální anastomóze AVF se zavede jehla, kterou přitéká krev přes dialyzační sety do hemodialyzátoru Po průchodu krve hemodialyzátorem se krev vrací jinou jehlou do AV fistule v odvodné části – tj. blíže k žilnímu systému pacienta

23 Cévní přístupy k HD Schema nativní AVF

24 Schema použití cévních štěpů k HD
2/ Syntetický štěp – PTFE graft 3/ Allotransplantát – žilní štěp odebraný např. při operaci varixů

25 Cévní přístupy k HD Dočasné cévní přístupy :
1/ Permanentní centrální žilní katetr – životnost i několik roků

26 Cévní přístupy k HD 2/ Centrální žilní katetr
k přechodnému zabezpečení cévního přístupu po dobu několika týdnů - preferována lokalizace ve v. jugularis dx. - kanylace v. subclavia opuštěna pro častý výskyt trombózy a stenózy, které následně komplikují vytvoření AVF - riziko kanylové sepse

27 Antikoagulace v mimotělním oběhu
I. Nefrakcionovaný heparin A. Standardní B. Těsná heparinizace C. Bez heparinu – proplachy mimotělního oběhu fyziologickým roztokem D. Regionální heparinizace (aplikace protaminsulfátu do návratového setu) II. Nízkomolekulární hepariny III. Citrátová antikoagulace IV. Prostaglandiny (epoprostenol – 4 ng/kg/min)

28 Adekvátnost hemodialýzy
INDEX Kt/V – cílová hodnota nad 1,2 (DOQI – Dialysis Outcomes Quality Initiative) 1/ K - clearance - množství látky odstraněné dialýzou za jednotku času v poměru ke koncentraci dané látky v krvi, plocha dialyzátoru 2/ t – délka dialýzy 3/ V – celková tělesná voda 4/ frekvence dialyzačních sezení

29 Akutní komplikace I. Hypotenze – velká ultrafiltrace
krvácení (srdeční tamponáda) hemolýza vzduchová embolie Terapie: doplnění intravaskulárního objemu – cca po 200 ml fyziol roztoku a snížení ultrafiltrace snížení teploty roztoku na st.C (chladová vasokonstrikce) aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, 40% glukóza – cca ml)

30 Akutní komplikace II. Křeče: velká ultrafiltrace
hyponatrémie a hypokalcémie Terapie: doplnění intravaskulárního objemu korekce iontové dysbalance Hemolýza: technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace chemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpa Terapie: zastavení krevní pumpy a ukončení procedury Klinické známky: „lakový“ vzhled krve ve venózním setu hemolytická anémie

31 Akutní komplikace III. Vzduchová embolie: při ukončování procedury
Alergie: na plasty, membránu… Syndrom „prvního užití“ („first use syndrome“) na sterilizační činidlo etylenoxid Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, vasomotorická rýma Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější průběh

32 Chronické komplikace I.
Kardiovaskulární - nejčastější příčina úmrtí Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x častěji než u ostatní populace (u osob do 40 let 100x častěji) Hypertrofie levé komory je u 50-75% dialyzovaných

33 Hypertrofie levé komory

34 Chronické komplikace II.
Anémie Příčiny: Nedostatek erytropoetinu produkovaného v peritubulárních buňkách Deficit železa Malnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al Terapie : erytropoetin substituce Fe i.v.

35 Chronické komplikace III.
Renální osteopatie Příčiny : zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v poloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulů Terapie: vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer) substituce kalcitriolu parathyreoidektomie

36 Chronické komplikace IV.
Infekční – 2. nejčastější příčina úmrtí dialyzovaných pacientů – syndrom MIA (malnutrition, infection, atherosclerosis) Dialyzační amyloidóza – retence beta 2 mikroglobulinu