Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

Prezentace na téma: "Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM."— Transkript prezentace:

1 Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.
Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

2 AVM – získaná nebo vrozená ?
- je angioarchitektonický a hemodynamický komplex se specifickými neurovaskulárními vztahy: Dynamická Variabilní Nepředvídatelná Spetzler RF,J.Neurosurg,1986

3 AVM výchozí předpoklady 90.léta :
2 –4 % roční kumulativní riziko krvácení - „life expectancy“ ( Spetzler ) 6 – 15 % riziko rebleedingu 0,02 – 0,11 % incidence výskytu AVM 10 % mortality, 50% permanentní deficit po krvácení

4 Požadavky na léčbu AVM – 90. léta :
Léčba může být započata, jen když je předpoklad 100% vyloučení AVM z oběhu bez přídatného neurologického deficitu Kombinace léčebných možností (Mikrochirurgie + Embolizace + Radiochirurgie ) nesmí převýšit riziko přirozeného vývoje AVM Parciální léčba AVM je nebezpečná a kontroverzní

5 Vlastní soubor (od roku 1998 )
51 pacientů s AVM , 21 I.II. st, ostatní III. a vyšší 33 pacientů operováno plánovaně , průměrný počet embolizací 2 x , ostatní akutně pro intracerebrální hematom, 10 x zjištěna AVM peroperačně 3 děti (2x8,1x15 r) ,více než 70 roků 3 x (jednou plánovaný výkon) Žádné úmrtí, při plánovaném výkonu bez přídatného trvalého neurologického deficitu

6 CASE 1: AVM Gr. IV-V, epilepsie ,bolesti hlavy , bez krvácení

7 CASE 1: AVM po první embolizaci histoacrylem s plánem E-No2 , nemocný se ztratil z kontroly :

8 CASE 1: AVM za 2 roky: Klinický stav nezměněn,důvodem
k další terapii je vyčerpání sociálních dávek… Angiografie ukazuje „novou“ AVM Nidus difusní, vyvinula se durální píštěl

9 CASE 1 : po E -No2 úspěšná radikální exstirpace, kontrola záchvatů :

10 CASE 2: AVM Gr. IV. ,krvácení, poruchy zorného pole
CASE 2: AVM Gr. IV.,krvácení, poruchy zorného pole. E –No1 katetrem při primární DSA:

11 CASE 2: E-No2 zadní cirkulace, týden později

12 CASE 2 : E- No3 , po 3 týdnech

13 CASE 2: E-No4, další měsíc později:

14 CASE 2 :MR na začátku a po embolizacích:

15 CASE 2: CT v den operace Nekomplikovaný výkon Minimální krevení ztráta
Zkrácení operačního času Bez přídatného visuálního deficitu Hladké zhojení Angiografie bez residuální AVM

16 AVM + aneurysma ( 15%) –doporučená strategie při kombinované léčbě :
Priorita léčby zdroje krvácení Vyřazení aneurysmatu před definitivní léčbou AVM (endovaskulární) Přísná kontrola krevního tlaku a bilance tekutin při procedurách je kritická pro prevenci krvácení z obou lésí P 2 aneurysma

17 CASE 3: AVM Gr.III + 7 aneurysmat, manifestace SAH, H.H. V, Fisher I :
Zdroj krvácení neznámý Endovaskulární výkon přerušen pro těžké vasospasmy s klinickou odezvou 1.op: clipping 4 ACA aneurysmat z malé F. parasagitální kraniotomie 2.op : clipping posledního an. ACA před AVM+ AVM exstirpace z další PO kraniotomie 3.op : clipping AcomA+ ACM sin. aneurysmatu pterionální kraniotomie ( AcomA zdrojem…)

18 Case 4 :AVM Gr.III –komplikace kombinované léčby :
Klinická manifestace intraventrikulární krvácení , EVD

19 Case 4 : komplikace kombinované léčby
NCA v nidu na CT Mesencephalická lése na MR Ztráta vědomí po embolizaci Plná úprava před definitivní chirurgickou exstirpací AVM

20 Case 4: komplikace - chronický hydrocefalus a chronický subdurální hematom :
VP drén Drenáž HSD Outcome - excellent

21 CASE 5 - AVM Gr.IV, intraventrikulární krvácení, dceřiný nidus v laterální komoře :

22 CASE 5 : pouze E - No1 : Preemb. Postemb. Preemb. Postemb.

23 CASE 5: trapovaný temporální roh komory :
CT 1. post.op. den Pooperační angiografie - radikalita potvrzena 4 týdny po operaci rozvoj hemiparesy, - CT kontrola Plná úprava po VP drenáži temporálního rohu komory

24 Case 6 :AVM Gr.III, manifestace poruchou
zorného pole, dítě 8 roků Pouze mikrochirurgie , O :excellent Výrazná hyperemie kortikálních cév po exstirpaci AVM.Nebezpečí rozvoje NPPB (Normal perfussion pressure breakthrough) Přísná pooperační kontrola TK (100 mmHg) : Po excisi AVM Počáteční stav

25 Koagulace AVM: feedery –nidus -drenáž:
Adekvátní koagulace - „mokrý“ režim Peroperační kontrola TK (80-90 mm Hg ) Koagulace „red worms“: dočasné mini a mikro klipy “dirty coagulation“ fibrinové lepidlo komprese krvácející AVM

26 Parciální léčba AVM : Miyamoto serie 46 (2002) parciálně léčených high grade AVM – 26 znovu krvácelo, 23 ,3% s velkým deficitem 9,3% mortalita !! Nidus se rozšířil a byl difusnější Score přirozeného průběhu výrazně příznivější Hemodynamické změny zvýšily riziko krvácení

27 Současné podmínky pro parciální léčbu :
Slabé místo AVM – cíl léčby (intranidální aneurysma, intranidální high flow AV fistula, intraventrikulární část AVM, durální feeder, venosní stenosa ) Parciální embolizace nesníží riziko krvácení (3-7%) Obliterace více než 1/3 nidu AVM ale již efektivně redukuje incidenci krvácení

28 Embolické materiály v současnosti:
NBCA ( N-butyl-cyanoacrylate) + Lipiodol % koncentrace častý PVA (polyvinylalcohol microparticles) výjimečně doplňkově Coils Neadhesivní ONYX

29 Onyx - Moret J, Paříž : 66% úplných obliterací AVM !

30 Autorovy zkušenosti s kombinovanou léčbou ( E+M):
Embolizace histoacrylem má přijatelné riziko komplikací (2-9%), první zkušenosti s Onyxem „little by little“- stagingový postup se osvědčil, interval mezi procedurami 2-4 týdny Časná ranní embolizace s navazujícím výkonem ,končícím v nočních hodinách je minulostí Mikrochirurgie po předoperační embolizaci je snadná,počet chirurgických komplikací se významně redukuje

31 Embolizovaný feeder - histoacryl :

32 Současná strategie léčby AVM :
Krvácející – hematom bez mass efektu DSA a embolizace 4-8 týdnů po krvácení mikrochirurgie nebo radiochirurgie Nekrvácející endovaskulární léčba + kombinace mikrochirurgie nebo radiochirurgie

33 Indikace pro primární léčbu Gamanožem (Radiochirurgii ):
Obligátní– AVM menší 5 ml objemu v elokventní oblasti AVM menší 5 ml u chirurgicky vysoce rizikového pacienta Fakultativní AVM nad 10 ml v elokventní lokalizaci nekrvácející AVM menší než 5 ml ve všech lokalizacích náhodně šťastně objevená AVM menší 5 ml Regis J, Marseille

34 Malá přístupná AVM ( I. a II
Malá přístupná AVM ( I.a II.) - mikrochirurgie je stále metodou první volby ! Kombinovaná léčba III.-IV. stupně s postupnou předoperační embolizací + mikrochirurgická exstirpace nabízí radikální řešení s příznivým indexem M/M Léčba rozsáhlých AVM je dosud obtížná a kontroverzní

35 ZÁVĚR: Mikrochirurgie má stále významné postavení v léčbě mozkových AVM , ideálem je „tailored therapy “- individuální léčba pacienta s využitím multimodální ( M- E- R) strategie Budoucnost – humorální či medikamentosní kontrola AVM ?