MUDr.Rostislav Verner MUDr. Pavel Urbánek MUDr.Martin Slezák

Prezentace na téma: "MUDr.Rostislav Verner MUDr. Pavel Urbánek MUDr.Martin Slezák"— Transkript prezentace:

1 MUDr.Rostislav Verner MUDr. Pavel Urbánek MUDr.Martin Slezák
Trauma pro HZS MUDr.Rostislav Verner MUDr. Pavel Urbánek MUDr.Martin Slezák

2 Krvácení Pavel Urbánek IPVZ
Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof pracoviště ÚSZS v Brně

3 Odlišujeme krvácení tepenné, žilní, kapilární a smíšené:
při tepenném krvácení z rány vystřikuje periodicky jasně červená krev, při žilním a kapilárním volně vytéká krev tmavě červená. Při úrazech se často setkáváme s krvácením smíšeným, protože většina tepen a žil probíhá v těle společně a často dochází i k jejich společnému poranění. Dále můžeme rozlišovat krvácení zevní, vnitřní a z tělesných otvorů, přičemž posledně jmenované je kombinací předchozích dvou.

4 Zástava krvácení krvácení malého rozsahu: na krvácející ránu přiložíme nejlépe polštářkový obvaz. Tvoří-li se v ráně krevní sraženina, neotíráme ji. Ránu příliš nestahujeme, aby tlak obvazu nezabránil přítoku krve do končetiny nebo příslušné části těla, silné žilní krvácení: vysoké zvednutí postižené končetiny + tlakový obvaz tepenné krvácení: tlakový obvaz, stlačení, (zaškrcení výjimečně).

5 Zástava krvácení Zásadně se lze pokusit každé masivní krvácení zmenšit nebo zastavit stlačením zdroje přímo v ráně. Tlakový obvaz - rána se nejdříve kryje obvazovým materiálem, na něj se položí nejlépe nerozvinutý obvazový balíček a pod tlakem se ovine dalším obinadlem, aby došlo ke stlačení krvácející cévy proti kosti. Krvácí-li rána dále, navine se na první tlakový obvaz za silného tahu druhý tlakový obvaz.

6 Znázornění tlakových bodů :
Podobně lze tepenné krvácení omezit, popř. zastavit stlačením prsty v typických tlakových bodech na těle, kde je tepna přivádějící do poraněné oblasti krev velmi dobře hmatná a stlačitelná proti pevné spodině – kosti. Tepnu je třeba stlačit nad ránou směrem k srdci 1 – spánkový, 2 – lícní, 3 – krční,  – podklíčkový, 5 – pažní, 6 – stehenní, 7 – břišní. I když jsme při zástavě krvácení pomocí stlačení tlakového bodu úspěšní, vždy se snažíme o konečné řešení přiložením tlakového obvazu. Teprve po jeho dokončení povolujeme tlak na tepnu.

7 Zaškrcení Zaškrcení končetiny použijeme jen při tepenném krvácení, které se nedaří zastavit jiným způsobem, u ztrátových poraněních (amputacích) a při MU jako dočasné řešení. Rozhodneme-li se pro zaškrcení, musíme je provést technicky správně. Neostatečné zaškrcení nebrání tepennému přítoku, ale pouze žilnímu odtoku a krvácení se zvětší. Přílišné zaškrcení nevhodným prostředkem (drát apod.) vede k nezvratnému poškození hlubokých struktur. Vhodnou pomůckou je gumové škrtidlo nebo trojcípý šátek složený do širšího pruhu, který se ovine kolem postižené končetiny nad krvácením, silně zatáhne a zauzlí. Na stehně se doporučuje vsunout do uzlu na šátku tyč a otáčet s ní tak dlouho, až krvácení ustane. Čas naložení škrtidla zaznamenáme.

8 Polytrauma v přednemocniční péči
Verner Rostislav Zdravotnická záchranná služba Vyškov

9

10 Definice Současné postižení nejméně dvou tělesných systémů, z nichž alespoň postižení jednoho ohrožuje základní vitální funkce ( dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS ) Základní charakteristikou polytraumatu je komplexnost a to jak vlivem na organismus tak potřebou odborné péče

11 Definice Těžké monotrauma: postihuje pouze jednu tělní oblast, ale její postižení je natolik závažné, že znemožňuje její funkci ( např. těžké poranění hrudníku ) Megatrauma: celkově devastující poranění ( např. skok pod vlak ) Sdružené poranění: poranění různých tělesných systémů, ale jejich intenzita neohrožuje bezprostředně život

12

13 Polytrauma Epidemiologické údaje: 83 % - 89 % dopravní nehody
73.7 % muži ve věku 20 – 29 let 86 % končetinová poranění 62 % poranění hrudníku 60 % mozkolebeční poranění 36 % poranění břicha a páteře a pánve V 63 % kombinace mozkolebečního a končetinového poranění ( Vanáč 2001 )

14 Polytrauma Primárně mechanické poranění Primary hit
Secondary hit: náhlá, mžiková dezintegrace vede k funkčním reakcím ( SIRS ) Reakce se odehrávají na orgánové, systémové i subcelulární úrovni

15 Polytrauma a skórovací systémy
Trauma Score ( TS ) je nejužívanější, poměrně specifický. Vypovídá o pacientovi, který nebyl ještě zajištěn a nebyl léčebně ovlivněn. Revised Trauma Score ( RTS ) jeho předností je dobrá korelace mezi prognózou přežití pokud nebyly parametry ovlivněny iatrogenně. Injury Severity Score ( ISS ) používají traumatologové, protože potřebuje již nemocniční diagnostiku. ISS nad 19 znamená již těžké poranění. ( hodnoty jsou v rozmezí 1-75 )

16 Polytrauma Zajištění základních vitálních funkcí a rychlý transport k místu definitivního ošetření stojí v terénu při prvním kontaktu na prvním místě v pořadí priorit. Diagnostický a léčebný postup je v souběhu podle stupně nedostatečnosti jednotlivých životních funkcí. „stay-and-play“ „load-and-go“ Pro přežití pacienta je nejdůležitější časový faktor od vzniku události a definitivního ošetření. Transport do nejbližšího zdravotnického zařízení je indikován pouze v nejvyšší nouzi.

17 Transport do traumacentra
GSC < 13, syst.TK < 90, DF < 10 nebo > 29 Penetrující poranění Zlomeniny dvou a více kostí Popálení 15 % tělesného povrchu Vlající hrudník Průkaz vysokoenergetického úrazového mechanismu Pád z výše 7,5m a více Rychlost nárazu nad 33 km/h Výrazná deformace celého nebo 2/3 čela vozidla Vymrštění pacienta z vozu Smrt spolujezdce Chodec sražený os.vozem v rychlosti nad 25 km/h, nebo nákladním vozem v rychlosti více jak 10 km/h Věk nad 55 let nebo pod 5 let Komorbidita

18 Transportní trauma Vliv fyzikálních sil, které vlivem transportního prostředku na pacienta působí různě dlouhou dobu a různou intenzitou. Nejvíce riziková jsou pacienti s poraněním kraniocerebrálním, pacienti po KPR s nestabilním oběhem, v kritickém podchlazení, při krvácení z parenchymatózních orgánů. Nejčastěji jde o nežádoucí vliv vibrací,decelarací, dysbarismu, střídání tepla a chladu, hluk, ostré světlo. Mezinemocniční transport je pro pacienta v časné fázi zatěžující a je ho možno chápat jako „secondary hit“. Při rychlosti jízdy nad 30 km/h nelze provádět žádná léčebná opatření náročná na manuální přesnost.

19 Úrazové mechanismy Jsou určující pro diagnosticko-léčebnou strategii.
Mechanismus úrazu musí být zapsán v dokumentaci, předávané do nemocničního zařízení. Zpočátku je medicína reaktivní, teprve později může být proaktivní v prevenci MODS, SIRS, ARDS atd.

20 Pády Rizikové pády z výšky 3-4 metrů
Pády z výšky 10 metrů a výše jsou s vysokým rizikem smrtelného traumatu. Pád na vodní hladinu z výšky 10 metrů je stejný jako pád na pevnou podložku. Při pádech v zaklínění vidíme nejčastěji zlomeniny dolních končetin,hlavic a jamek kyčelních kloubů. Páteř je postižena v oblasti Th6-7 ( kyfosa ), C1 ( nese těžkou hlavu ), C5-7 ( končí relativně flexibilní C páteř a navazují další obratlová těla již fixovaná žebry ) Hlava a mozek utrpí i při pádech z výše 3-4 metrů zlomeninu spodiny lebeční s kontuzí vícečetnou.

21 Pády V hrudních a břišních orgánech se odtrhávají cévní stopky a odstupy. Při pohybu orgánů může dojít k jejich kontuzi. Hlavně v oblastech dolních plicních laloků a kontuze myokardu o bránici.

22

23 Dopravní nehody Osobní vozy
K polytraumatu vedou vysoké rychlosti a decelerační mechanizmy Méně často potom převrácení vozidla či jeho opakované rotace ( vede k odtržení velkých tepen odstupujících od srdce a odtržení cév v plicních hilech )

24 Dopravní nehody Air-bag:
vzdálenost mezi sternem a nerozvinutým air-bagem musí být cm, air-bag se rozvine rychlostí km/h, náraz na sternum způsobí komoci srdce, u starších řidičů disekci aorty rozvinutí více jak 4 air-bagů může způsobit dysbarismus s možností prolapsu rohovky až s obrazem blast syndromu.

25 Dopravní nehody Bezpečnostní pásy:
Nejsou-li upevněny nebo jsou volné, je intenzita decelerace krát větší než při správném připoutání Vůle pásů má být 6 cm Příliš těsné vedou k pohybu vnitřních orgánu a tahem za jejich cévní stopky s rizikem přetržení Příliš volné vedou k posunu těla pod pásem a možnosti zlomenin dolních končetin

26

27 Dopravní nehody Opěrky hlavy:
Rigidní operky sice brání poranení krční páteře, ale nevyloučí poškození mozkového kmene a nebrání vzniku bičového traumatu.

28 Dopravní nehody V akutní traumatologii se příznaky poranění orgánových systémů mohou projevit až v prvních 4 – hodinách

29 Přidružené netraumatické momenty
Alkohol a drogy Podchlazení Dlouhý časový interval do kvalifikovaného ošetření Přidružené chronické choroby Syndrom z předchozího vyčerpání Pokročilý věk Dětský věk do 3 let Pokročilé těhotenství Absence pozitivně stimulujícího zázemí Přídatný nepříznivý vliv speciálních traumat: tonutí, popálení, otravy, radiační postižení atd.

30 Timing ošetření polytraumatizovaného
1. fáze: urgentní operační výkony zachraňující život do minut výkony v dutinách při stavění krvácení z velkých cév, parenchymatózních orgánů, poranění srdce

31 Timing ošetření polytraumatizovaného
2. fáze:první diagnostická fáze do 1 hodiny od zahájení vyšetření zahrnuje diagnostická vyšetření ( CT, rtg, NMR) dohodne se plán a timing operačních stabilizačních výkonů

32 Timing ošetření polytraumatizovaného
3. fáze:stabilizační operační výkony hemodynamická stabilizace do 2-3 hodin stabilizované oběhové parametry musí vydržet alespoň 30 minut, aby byly považované za validní a mohlo se přikročit k operačním výkonům tyto výkony se neodkládají do pozdější fáze, protože je vysoké riziko SIRS, které by mohlo v kombinaci s pozdější operací pacienta výrazně ohrozit na životě do této fáze patří stabilizační výkony na páteři, pánvi, končetinách, revize dutin, odsátí hematomů při nitrolebečním krvácení Uzavření operativy do 24 hodin od úrazu je optimální

33 Timing ošetření polytraumatizovaného
4. fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostická fáze operativou nezatěžujeme pacienta do 7-10 dne po úrazu vzhledem ke komplikacím SIRS, MODS

34 Timing ošetření polytraumatizovaného
5. fáze: rekonvalescence, rekonstrukční výkony a rehabilitace v horizontu 3-4 týdnů

35 Principy ošetření v první linii
zhodnocení stavu vědomí zhodnocení dýchacích funkcí zhodnocení funkce srdce a oběhu stanovení nejzávažnějších zranění: lbi a mozku míchy hrudníku břicha otevřené rány fraktury

36 STAV VĚDOMÍ SOMNOLENCE: probudný,spavý,odpovídá přiléhavě
SOPOR: reaguje na bolestivé podněty,reflexy zachovalé,neodpovídá na otázky,neprobudný KOMA: lehké-reflexy jsou nekoordinované těžké-nereaguje na bolestivé podněty,není korneální reflex

37 Glasgow Coma Scale Otevření očí 4 spontánní 3 na oslovení 2 na bolest
1 žádné

38 Glasgow Coma Scale Motorická odpověď 6 vyhoví výzvě
5 lokalizuje bolest 4 necílený pohyb 3 abnormální flexe 2 abnormální extenze 1 žádná

39 Glasgow Coma Scale Slovní odpověď 5 orientovaná 4 zmatená
3 pouze slova 2 pouze zvuky 1 žádná

40 Glasgow Coma Scale Porucha vědomí: lehká 13-15 středně těžká 9-12
při hodnotách GCS pod 8 je nutná intubace

41 Zajištění pacienta s poruchou vědomí
ABCD při úrazech imobilizace páteře medikace podle předpokládané příčiny

42 DECHOVÉ FUNKCE dýchá nebo nedýchá dechová frekvence změny rytmu dechu
průchodnost DC hmatná poloha trachey symetrické pohyby hrudníku centrální nebo periferní cyanosa známky zevního poranění hrudníku h

43 KARDIO-VASKULÁRNÍ SYSTÉM
hmatný tep x zástava oběhu špatně hmatný tep klesá nebo se ztrácí tep na a. femoralis nápadně silný tep krevní tlak tepová frekvence barva kůže , nehtových lůžek, rtů a sliznic

44 PORANĚNÍ 1.lebka a mozek 2.mícha 3.hrudník 4.břicho 5.otevřené rány
6.fraktury

45 Lebka a mozek Lebka uzavřené ( tupé ) otevřené -pronikající
-nepronikající Mozek přímé poškození mozku ( trauma ) nepřímé - otok, hematomy, při zástavě… otřes mozku ( commotio cerebri ) zhmoždění mozku ( contusio cerebri )

46 Lebka a mozek kontrola zornic - reakce na osvit a izokorie
zevní poranění krvácení z nosu, výtok mozkomíšního moku z uší a nosu při poranění lební base zvracení amnesie - retrográdní, antegrádní nepravidelnosti dýchání- Biotovo, gasping porucha hybnosti končetin

47 Lebka a mozek Terapie: poloha těla pro transport se zvýšenou horní polovinou u pacienta v bezvědomí je poloha na zádech se zvednutou horní polovinou na st. zajištění žilní linky,dýchacích cest,kyslík, ošetření ostatních poranění-krvácení…..

48 Úrazy obličeje, oční a ORL problematika
Pavel Urbánek IPVZ Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof pracoviště ÚSZS v Brně

49 Úrazy obličeje zlomeniny skeletu obličeje poranění očí
poranění úst a nosu krvácení ohrožující ventilaci úraz krku (průdušnice, karotid, páteře) popálení a poleptání často v kombinaci – polytrauma, sdružená poranění, kraniocerebrální poranění

50

51 Hlavní rizika dušení krvácení z nedostupných lokalizací
aspirace krve (napřed polyká a dost) otok v oblasti vstupu dislokace zborcení a obturace anatomického tvaru kašel krvácení z nedostupných lokalizací rozvoj hemoragického šoku

52 Postup v PNP AB (intubace , ventilace) A (intubace)
u pacientů s poruchou vědomí přednostně zajistíme dýchací cesty při podezření na aspiraci odsáváme A (intubace) u pacientů při vědomí s narůstajícím otokem u pacientů při vědomí s deformitou trachey u pacientů při vědomí se zborceným skeletem

53 Postup v PNP C (běhová stabilita – zástava krvácení)
při vědomí (vsedě) tamponádou, kompresivním obvazem, svorkou či rukou v ráně (mírný tlak n a. carotis – mírnější krvácení) nepřístupné oblasti – předozadní tamponádou, longetu možno napustit adrenalinem, teaumacelem tamponáda sondou s balonkem tamponáda nefunguje při devastaci skeletu – bez opory toto a nepřístupný vydatný zdroj jsou indikací k rychlému transportu na ORL – avízo

54 Poranění očí poleptání a popálení je třeba řešit na místě urgentně
ostatní poranění očí - kryjeme obě oči (souhyb) a vsedě, šetrně transportujeme k odbornému ošetření pronikající poranění tupé poranění poranění rohovky poranění povrchu bulbu

55 Popálení, poleptání popálení poleptání
chladíme odraženou vodou cca 5 minut kryjeme vlhkým čtvercem (Ringer) poleptání vyplachujeme cca 20 minut asi 2 litry, nerozstřikovat, zbytek obličeje kryjeme při blefarospasmu násilím otevřít topicky možno podat 2% Mesocain do spojivkového vaku analgetika - Tramadol

56 Úrazy dutiny ústní a krku
zlomeniny čelistí, krvácení a nestabilita jsou indikací k intubaci (neschopnost udržet průchodnost a polykat, vyplivnout) vyražené a zlomené zuby je třeba dohledat, ověřit pevnost zbylých (aspirace!) otevřené rány krku krýt, tepenné krvácení stavět svorkou, rukou, tlakovým obvazem (ne cirkulárním) deformity průdušnice srovnat a intubací pojistit deformity krční páteře srovnat a fixovat

57 Neprůchodnost HCD neúrazová
Heimlichův manévr – cizí těleso instrumentačně zasahovat jen za přímé kontroly zrakem topická anestazie titrovaná trankvilizace odsávačka s posilovačem sání, Magilovy kleště otoky, záněty, nádory – medikace, intubace transport na ORL

58 Mícha Komoce - krátkodobé nebo přechodné výpadky fcí
Kontuse – edém - neurologický deficit - spontánní úprava někdy i neúplná krvácení do míchy ( hematomegalie ) - nejčastěji v centrální zoně v oblasti C-páteře neúplná léze míšní ( Brown-Sequardův sy. ) -homolaterální spastická paresa se ztrátou polohocitu, kontraleterálně porucha termického a algického čití

59 Mícha transversální léze míšní =míšní šok= plegie + porucha všech kvalit čití a ztráta reflexních odpovědí, pod horizont.léze při intaktní lumbosakrální oblasti se v čase vyvíjejí svalové kontraktury extenční i flexční a postupně se obnovuje vegetativní a hluboké reflexy pří poranění nad C5 obrna dýchacích svalů a smrt výšku postižení možno odhadnout podle dermatomů: C 5-6 ramena, L 2-5 kyčle, S 2 penis, S 4-5 varlata

60 Mícha Symptomy: bolesti v krajině zad, známky obrny, inkontinence, pokles krevního tlaku Terapie: zajistit vitální funkce žilní linka a další ošetření pří poranění krční límec poloha pro transport: ve vakuové matraci, přemísťovat s co největším množstvím pomocníků

61 Hrudník vysoká letalita, četné komplikace, poranění orgánů
symptomy: dušnost, bledost, cyanosa, bolesti závislé na dýchání, typ dýchání, kašel, hemaptoe, podkožní emfyzém, tachykardie, pokles TK Pneumothorax nahromadění vzduchu v pleurální dutině dělení podle etiologie -spontánní -traumatický -iatrogenní

62 Hrudník podle patologické anatomie: -otevřený
-zavřený -plášťový(15-25% objemu hrudníku) -perciální (do 60%) -kompletní (nad 60%) -tenzní (ventilový)-vzestup inflačního tlaku při umělém dýchání………

63 Hrudník Terapie: otevřený převedeme na částečně komunikující pomocí vrstvy gázy zavřený - objem vzduchu je relativně stálý, buď dojde ke spontánní úpravě ( plášťový ) nebo provedeme punkci hrudníku tenzní - nutná punkce v 2 MŽ prostoru nejlépe šedou nebo hnědou kanylou poloha pro transport na zraněné straně, horní část těla vysoko

64 Hrudník otevřený pneumotorax neuzavírat neprodyšně, protože hrozí vytvoření tenzního pneumotoraxu punkce v 2 MŽ je nejvyšší možný bod pro punkci, ale pozor - jehla může sklouznou po 1 žebru a poranit cévní struktury

65 Břicho tupé poranění: játra a slezina - až 2 litry krevní ztráta
otevřené -pronikající -nepronikající Symptomy: bolesti zad, zn.šoku, prknovité břicho, mělké dýchání, zvětšení objemu břicha, cizí těleso v břišní dutině, výhřez kliček, krvácení Terapie k transportu na zádech s podložením hlavy a pod koleny nebo ve stabilizované poloze se zvednutím horní poloviny kličky krýt sterilní rouškou namočenou v fyziolog.roztoku

66 Zlomeniny zavřené otevřené I. propíchnutí kůže kostí
II. větší I., ale nic nechybí III. a/rozsáhlá lacerace b/odtržení periostu c/poranění tepny Symptomy bolest, otok, hematom, dislokace, deformace, porucha hybnosti, krepitace

67 Zlomeniny ztráty krve: paže 800 ml, předloktí 400 ml, pánev ml, stehno ml, bérec ml. Terapie: zástava krvácení: tlakový obvaz, opich, podvaz, „zaklampování peanem“, tlakové body, škrtidlo ( pouze v nejnutnějších případech, jinak se ho snažíme vyvarovat - velké riziko amputace končetiny ) imobilizace neprovádíme repozice

68 Zlomeniny Repozici provádíme pouze v případě, kdy je úplně chybné postavení končetiny a není možná její imobilizace, při hrozícím probodnutí kůže úlomkem kosti nebo při ztrátě tepu na periferii.

69 Komplikace polytraumatu
Poúrazový šok SIRS, MODS, MOF ARDS Tuková embolie