Nejnovější výsledky klinického výzkumu: Nová klinická studie srovnávající použití výbojů s nižšími fixními dávkami energie a bifázických výbojů se zvyšujícími.

Prezentace na téma: "Nejnovější výsledky klinického výzkumu: Nová klinická studie srovnávající použití výbojů s nižšími fixními dávkami energie a bifázických výbojů se zvyšujícími."— Transkript prezentace:

1 Nejnovější výsledky klinického výzkumu: Nová klinická studie srovnávající použití výbojů s nižšími fixními dávkami energie a bifázických výbojů se zvyšujícími se dávkami energie v léčbě mimonemocniční zástavy oběhu.

2 March 2007 © Physio Control, Inc. Chapman FW, Walker RG, Koster RW. Užití bifázických výbojů o energii 360J pro první a opakovanou fibrilaci srdečních komor při přednemocniční zástavě oběhu. Resuscitace 2006;69(1):49-50.

3 March 2007 © Physio Control, Inc. Návrh studie První studie zaměřená na vyhodnocení úspěšnosti defibrilace po dobu průběhu ALS (rozšířené neodkladné pomoci). Prospektivně sledovaná kohorta 467 pacientů s VF (nebyli před nástupem ALS léčeni pomocí AED). Bifázický LIFEPAK ® 12 Defibrilátor/Monitor s ADAPTIV ™ bifázickou technologií. Léčba záchranáři školenými v ALS v Nizozemí v souladu se Směrnicemi ERC 2000: 1. výboj: 200 J 2. výboj 200 J 3. výboj a následující 360 J

4 March 2007 © Physio Control, Inc. Dávka 200J pro první výboj má vysokou úspěšnost, stejná dávka pro druhý výboj vykazuje nižší účinnost Vysoká míra úspěšnosti u prvního výboje (92%). 1. výboj, 200J 2. výboj, 200J 3. výboj, 360J 0% 20% 40% 60% 80% 100% % Přerušení VF První epizoda VF N= 461 N= 36N= 12 Snížená míra úspěšnosti u opakované dávky se stejnou energií v případě selhání účinku prvního výboje (úspěšnost pouze 61%). Opakované použití stejné dávky energie se nejeví jako optimální strategie. p <0.001

5 March 2007 © Physio Control, Inc. Účinnost defibrilace se mění v průběhu resuscitace U175 pacientů, kteří prožili 5 a více epizod* VF: –Signifikantně poklesla míra úspěšnosti přerušení VF – z 90% u 1. výboje/1. epizody VF na 80% u. 1.výboje/5. epizody VF – defibrilace je obtížnější u pacientů, kteří mají opakované ataky VF. –Procento defibrilací, které vedou k trvalému pravidelnému rytmu, významně vzrostlo z 12% u 1. epizody na 52% u 5. epizody VF – postupy při ALS fungují dobře za předpokladu, že ataku VF lze ukončit. * Nová epizoda VF : opakovaná ataka VF po úspěšné defibrilaci

6 March 2007 © Physio Control, Inc. Je opakovaná fibrilace běžná ? Mnoho pacientů zažilo více než jednu ataku VF. Četné klinické studie využívající širokého výběru defibrilátorů a tvarů vln rovněž potvrzují, že většina pacientů prožila opakovaně VF 1-5. 1 Stothert JC, et al. Rectilinear biphasic waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. Prehospital Emergency Care (2004;8(4):388-92. 2 Gliner BE, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with a low-energy impedance-compensating biphasic waveform automatic external defibrillator. Biomedical Instrumentation and Technology 1998;32:631-44. 3 van Alem AP, Post J, Koster RW. VF recurrence: characteristics nad patient in out-of-hospital cardiac arrest. Resusctitaion 2003;59:181-8. 4 White RD, Russell JK. Refibrillation, resuscitaion and survival in out-of-hospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators. Resuscitaion 2002;55:17-23. 5 Weaver WD, et al. Ventricular defibrillation -- a comparative trial using 175-J and 320-J shocks. N Engl J Med 1982;307:1101-6.

7 March 2007 © Physio Control, Inc. Pacienti, které je obtížné defibrilovat nejsou bez naděje! U některých pacientů je nesmírně obtížné odstranit fibrilaci. – 75% výbojů, které selhaly bylo evidováno u pouze 15% všech pacientů; Tito pacienti nejsou bez naděje, ať již z hlediska přerušení VF či přežití: –u všech z nich byla nakonec provedena defibrilace s dávkou 360J; –14% pacientů přežilo více jak 30 dní.

8 March 2007 © Physio Control, Inc. Je-li první výboj neúspěšný, nejeví se jako optimální strategie použít stejnou dávku i pro druhý výboj. Pacienti s první epizodou VF nejsou reprezentativním případem VF, protože defibrilace je hůře proveditelná u pacientů, kteří mají opakovanou ataku VF během resuscitace. U některých pacientů je mnohem obtížnější přerušit fibrilaci než u jiných. Avšak tito pacienti, kteří byli již jednou úspěšně defibrilováni, mají poměrně dobrou šanci na přežití. Závěry studie

9 Stiell IG, a kolektiv. The BIPHASIC Trial (Test účinnosti bifázických výbojů): Randomizované srovnání použití výbojů s fixními nižšími dávkami energie a výbojů se zvyšujícími se dávkami energie pro defibrilaci při mimonemocniční zástavě oběhu. Ciruclation 2007:115 (12):1511-1517.

10 March 2007 © Physio Control, Inc. Návrh studie Randomizované srovnání použití režimů fixních nižších dávek energie a režimů zvyšujících se dávek energie pro výboj u pacientů se zástavou oběhu mimo nemocnici. Všechny defibrilační výboje jsou aplikovány bifázickými LIFEPAK ® 500 AED. Počet výbojů “Fixní dávka” “Vzrůstající dávka” 1.150J200J 2.150J300J 3. a následující150J360J Studie je navržená tak, aby mohla zhodnotit relativní účinnost těchto dvou režimů: –Přerušení VF na ≥5 vteřin; –Návrat k pravidelnému srdečnímu rytmu do 60 vteřin.

11 March 2007 © Physio Control, Inc. Návrh studie Polytématická studie prováděná jednotkami zdravotní záchranné služby (EMS) ve třech kanadských velkoměstech Do studie byli zaregistrováni pacienti se zástavou oběhu, k níž došlo mimo nemocnici, jestliže u nich byl k přerušení VF aplikován minimálně jeden výboj pomocí AED. Výboj byl proveden první reagující osobou dle pravidel BLS (základní neodkladné pomoci) Ve všech zkoumaných případech zahrnutých do studie byla poskytnuta víceúrovňová pomoc ze strany EMS. Do studie byly však zapojeny pouze první reagující osoby (uživatelé AED) pracující dle pravidel BLS. Pro defibrilaci dle pravidel ALS byl použit režim s monofázickým i bifázickým tvarem vlny. Defibrilace byla provedena v souladu s místními energetickými protokoly – NENÍ ZAHRNUTO DO STUDIE

12 March 2007 © Physio Control, Inc. Výsledky Studie zahrnuje 221 pacientů: u 114 byl použit režim fixních dávek a u 107 režim zvyšujících se dávek Průměrná doba do použití AED byla 4 minuty Průměrný interval od zahájení BLS do příjezdu pacienta do nemocnice byl 32 minut

13 March 2007 © Physio Control, Inc. Všichni pacienti s VF, n=221 Výsledky: První výboj u jednotlivých pacientů Mezi prvními výboji o energii 150J versus 200J není procentuální rozdíl v účinnosti, ať už se jedná o konverzi na pravidelný rytmus či ukončení VF. 150J200J150J 200J Přeměna na pravidelný rytmus Ukončení VF 86.8% 38.4% 36.7% 88.8%

14 March 2007 © Physio Control, Inc. All patients with VF Pacienti s více výboji Pacienti s jedním výbojem Hlavní výsledky s ohledem na cíl studie: Konverze na pravidelný rytmus u pacientů, u kterých je nutné opakovaně aplikovat výboj. Mnoho pacientů vyžadovalo opakovanou aplikaci výboje kvůli opětné fibrilaci U pacientů, kteří vyžadují aplikaci více než jednoho výboje, poskytl režim se vzrůstajícími dávkami energie signifikantně vyšší účinnost v konverzi na pravidelný rytmus. 24.7% 36.6% n=292 výbojů n=206 výbojů P=0.035

15 March 2007 © Physio Control, Inc. All patients with VF Další výsledky: Ukončení VF Pacienti s více výboji Pacienti s jedním výbojem 71.2% 82.5% n=292 výbojů n=206 výbojů P=0.027 Po ukončení VF u pacientů, kteří vyžadují aplikaci více než jednoho výboje, má signifikantně lepší výsledky použití režimu se vzrůstající dávkou energie.

16 March 2007 © Physio Control, Inc. Klinické výsledky V klinických výsledcích nebyly nalezeny žádné rozdíly (ROSC, přežití) ani nežádoucí účinky (změny na EKG, srdeční enzymy, ejekční frakce). Žádné rozdíly nebyly ani očekávány, protože: –Studie nebyla navržena tak, aby zkoumala rozdíly v klinických výsledcích – tvar vlny a energie nebyly kontrolovány ani randomizovány. –Studie by vyžadovala mnohem rozsáhlejší vzorek pacientů, aby bylo možno adekvátně vyhodnotit výsledky přežití.

17 March 2007 © Physio Control, Inc. Shrnutí U pacientů s trvalou nebo opakovanou VF, která vyžaduje aplikaci více výbojů, měl režim zvyšujících se dávek energie větší úspěšnost než režim s fixními nižšími dávkami energie, ať už se jednalo o přerušení VF nebo konverzi na pravidelný rytmus Tento výsledek se týká dobře známého dilematu – jaký je vztah mezi velikosti dávky energie a úspěšnosti defibrilace.

18 March 2007 © Physio Control, Inc. Důsledky Nové resuscitační protokoly poskytují méně možností pro provádění defibrilace, to zvyšuje význam každého provedeného výboje. - Každý nezdařený výboj znamená, že pacient je ponechán s VF po několik dalších minut, zatímco je poskytována KPR. Větší úspěšnost přerušení VF znamená méně nezdařených výbojů, a tím i menší počet přerušení KPR, které je nezbytné pro další pokus o defibrilaci. Tyto výsledky podporují používání maximální možné energie jakéhokoliv zařízení (když ne pro 1. výboj, tak pro několik dalších výbojů).

19 March 2007 © Physio Control, Inc. Klinická perspektiva Předložená studie jasně dokazuje výhody užití režimu se zvyšujícími se dávkami energií s bifázickým tvarem, vlny, a to až do 360J. To má několik důsledků s ohledem na nové směrnice American Heart Association (2005), které doporučují obnovit kardiopulmonární resuscitaci okamžitě po aplikaci výboje. Za prvé: Významně vyšší procento pacientů bude ponecháno s fibrilací komor po každém dalším aplikovaném výboji a po celou dobu poskytování kardiopulmonální resuscitace v případě, že je zvolen režim fixních nižších dávek energie. Za druhé: Za každým neúspěšným výbojem musí následovat aplikace alespoň jednoho dalšího výboje vedoucí ke zrušení fibrilace. A proto použití fixních nižších dávek energie, které má nižší účinnost, bude vyžadovat častější přerušení kardiopulmonární resuscitace za účelem aplikace dalších defibrilačních výbojů.”

20 March 2007 © Physio Control, Inc. Diskuse Množství klinických a experimentálních důkazů naznačuje, že různé bifázické defibrilátory pracují stejně dobře, pokud jsou nastaveny na stejnou hodnotu energie. Nové klinické důkazy odhalují, že když první výboj nepřeruší VF nebo když jsou pacienti znovu postiženi fibrilací, může být defibrilace dosaženo účinněji, pokud zvyšujeme dávku energie pro další výboj. “…záchranář může použít zvolenou [bifázickou] dávku 200J pro první výboj a stejnou nebo vyšší dávku pro druhý a následující výboj.” Směrnice AHA 2005: IV-40; zvýšený důraz přidán na. “…jestliže je první výboj neúspěšný a defibrilátor je schopen podávat výboje o vyšší energii, je rozumné zvýšit hodnotu energie pro následující výboj.” Směrnice ERC 2005: S32 Široký rozsah energetických dávek je důležitým faktorem v péči o pacienta – tento faktor je nutno zahrnout do výběru defibrilátoru/monitoru. Směrnice 2005 pro kardiopulmonární resuscitaci a a neodkladnou kardiovaskulární péči. Circulation 2005; 112(24): IV-3 Evropské směrnice pro resuscitaci 2005. Resuscitation 2005; 67S1, S32.

21 March 2007 © Physio Control, Inc. Rozdíly v rozsahu terapeutických dávek ze strany výrobce (bifázické dávky) “Zasahující odborník by měl nastavit dávky – nikoliv výrobce.” PHYSIO-CONTROL a LIFEPAK jsou registrovanými obchodními značkami společnosti Medtronic, Inc. ADAPTIV je obchodní značka společnosti Medtronic, Inc. MIN 3207566-000 / CAT 26500-002639 Ověřte si, jakou škálu energií Vám nabízejí Vámi používané přístroje, nebo přístroje, o jejichž koupi uvažujete. Physio-Control, divize spol. Medtronic Medtronic Czechia s.r.o. Sokolovská 79/192 186 00 Praha 8 Tel.: +420 296 579 580 Fax: +420 296 579 589