REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA

Prezentace na téma: "REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA"— Transkript prezentace:

1 REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA
Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

2 INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC
Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

3 KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC
Obtížná intubace Těžké astma Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

4 KONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE U SC
ABSOLUTNÍ: Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách Alergie na lokální anestetikum Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie Zvýšený ICP Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ: Neodkladný SC (x možnost SAB!) Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.

5 VOLBA TYPU ANESTEZIE Regionální anestézie: Velká Británie 1992 69,4%
,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována

6 VOLBA TYPU ANESTEZIE “Apolinář“ 2006/2007: Porody 4134 4300
Císařské řezy (27%) (30%) Celková anestezie (42%) 398 (31%) EPID + CA (4%) Regionální anestezie 659 (58%) (65%) EPID (75%) 642 (77%) SAB (25%) 192 (23%) CSE 1

7 VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace) Menší krevní ztráty Nižší riziko TEN Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr) Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky Časný kontakt matky a dítěte Přítomnost otce u porodu

8 PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Informovaný souhlas Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (h2-blokátory, prokinetika) Prevence TEN (časování LMWH!) Lačnění (perorální příjem tekutin) Prevence syndromu aortokavální komprese Bandáže DK (prevence venostázy) Posouzení rizika obtížné intubace Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. Vstup (Pre)oxygenace Vasopresory

9 TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE

10 VOLBA TYPU RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Potřebná oblast znecitlivění: k Th5-6

11 EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou Nejčastěji v oblasti Th12-L5 Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5 ml/míšní segment = zpravidla ml), pro SC nutno k Th5-6 (x čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací) Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie) Technika: jednorázová vs. konti-nuální s katetrem Aplikace LA jehlou x katetrem

12 VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE
Přechod z porodní analgezie v anestezii Oběhová stabilita Kontinuální pooperační analgezie Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách …

13 NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE
Latence nástupu účinku Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny) Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok) Možné selhání techniky (2-6%) Nechtěná perforace tvrdé pleny Oblast znecitlivění (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)

14 LOKÁLNÍ ANESTETIKA U EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE
anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain 0.5 2 - 3 Naropin 0.75 3 - 5 Chirocain Lidocain 2 10 1 - 2

15 SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L (vyloučení traumatizace míchy) Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)

16 VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE
Relativně snadná technika Rychlý nástup účinku minut Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod Kvalitní svalová relaxace Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem

17 NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE
Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce) Systémová hypotenze (u těhotné def. jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty) Absence rutinního využití katetrové techniky

18 LOKÁLNÍ ANESTETIKA U SAB
anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain Spinal izobarický 0.5 2-3 3-5 1.5-4 Marcain Spinal Heavy hyperbarický 1.5-3 Chirocain isobarický

19 KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID sekvenční = reduk. dávka SAB ð část. fixace ð redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru punkce dury a aplikace aneste- tika do SAB 3. zavedení katetru

20 VÝHODY CSE ANESTEZIE Rychlý nástup účinku Spolehlivost
Kvalitní pooperační analgezie

21 NEVÝHODY CSE ANESTEZIE
Rychlý rozvoj systémové hypotenze Totální spinální anestezie Technická a ekonomická náročnost

22 REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH
Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH RA za 10 hodin po aplikaci LMWH Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH

23 EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE
SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) hod EPID SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) hod

24 EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

25 KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrin bolus 5-10 mg Phenylephrin bolus μg Noradrenalin bolus mg / kont.

26 VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE
Nepřímý = mateřská hypotenze Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky: morfin (SAB) mg sufentanil 25 μg

27 ZÁVĚR Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem. Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích: emergentní císařský řez kontraindikace svodné anestezie neúspěšná blokáda nesouhlas či nespolupráce rodičky

28 DĚKUJI ZA POZORNOST :-)