Onemocnění lymfatických uzlin

Prezentace na téma: "Onemocnění lymfatických uzlin"— Transkript prezentace:

1 Onemocnění lymfatických uzlin

2 Anatomie a fyziologie funkci filtrační, imunobiologickou, produkují lymfocyty a některé jsou schopny resorbovat tuky a převádět je do krve. přes lymfatické cévy a uzliny až do vyústění ductus thoracicus do žilního oběhu se skládá z kapilár, lymfatických cév a uzlin, které jsou rozděleny do povrchového a hlubokého řečiště a jsou vzájemně propojeny. přítomny v celém těle společně s buňkami hemopoetického systému jsou tvořeny v kostní dřeni, v thymu, lymfatických uzlinách, ve slezině a lymfoidní tkáni trávicího traktu a bronchů. Lymfoidní tkáň může být napojena přímo na lymfatické cévy nebo oddělena jako u sleziny. lymfocyty dělíme podle funkce, původu a zralosti na lymfocyty B a T. Dále je dělíme podle velikosti na malé a velké. lymfatické uzliny jsou opouzdřenými shluky lymfocytů, monocytů a deriváty makrofágů a jako jeden z lymfoidních orgánů odvádějí lymfocyty do lymfatické cirkulace. uspořádány v řetězcích, jsou oválného nebo ledvinovitého tvaru. Uzliny, do nichž se sbíhají lymfatické cévy určité krajiny, se označují jako regionální. Za fyziologickou se považuje velikost uzliny asi 0,5 – 1 cm.

3

4 Klasifikace lymfatických uzlin
Podle uložení lymfatických cév a uzlin rozlišujeme uzliny na přední straně krku a na stranách bočních. Lymfatické cévy ústí do lymfatických uzlin a dále pokračují do venozního systému v místě ductus thoracicus vlevo na krku, sbírající lymfu z levé poloviny hlavy a krku a do truncus lymphaticus dexter, který sbírá lymfu z pravé poloviny hlavy a krku. Lymfatické uzliny popisujeme podle topograficko anatomického umístění. Pro klinickou klasifikaci lymfatických uzlin byla zavedena klasifikace oblasti krku v souladu o rozhodnutím Akademického výboru otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku americké lékařské asociace. Základní klasifikace lymfatických uzlin provedl v roce 1932 Rouviere. Současná užívaná klasifikace krčního lymfatického systému rozděluje krk na 6 oblastí. Klasifikace přihlíží k metastatickému šíření nádorů v oblasti hlavy a krku vycházejícího ze sliznic dýchacích a polykacích cest. Klasifikace krčních disekcí (Subcommittee for Neck Dissection Terminology and Classification) amerického výboru pro otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku používa toto rozdělení.

5 Oblast I zahrnuje submentální a submandibulární trojúhelník.
Oblast II je ohraničena ventrálně zadním bříškem m. digastricus, kraniálně bazí lební, dorsálně zadní hranou m. sternocleidomastoideus a kaudálně jazylkou a bifurkací a. carotis communis. Oblast III je kraniálně ohraničena tedy opět jazylkou a bifurkací a. carotis communis, ventrálně skeletem hrtanu, dorsálně zadní hranou m. sternocleidomastoideus a kaudálně m. omohyoideus, který ji odděluje od oblasti IV. Oblast IV končí nad klíčkem, hraničí s m. omohyoideus a v. jugularis interna Oblast V tvoří laterální krční trojúhelník ohraničený zadním okrajem m. sternocleidomastoideus, hranou m. trapesius a klavikulou. Oblast VI, která zahrnuje nodi cervicales anteriores. Jsou uloženy před a po stranách trachey a štítné žlázy a obsahují také prelaryngické uzliny.

6 Definice krční lymfadenopatie
Lymfatické uzliny fyziologických rozměrů zpravidla nejsou hmatné. Proto z hlediska palpačního vyšetření je za lymfadenopatii považován nález hmatných uzlin. V závislosti na lokalizaci a habitu krku může být hmatná uzlina normálních rozměrů a nehmatná větší než 1 cm. Z hlediska zobrazovacích vyšetření jsou považovány lymfatické uzliny krční za zvětšené, pokud přesahují 1 cm. Je však třeba upozornit, že i uzliny do velikosti 1 cm mohou být postiženy vážným onemocněním. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit, že pod „zduřením“ v krční oblasti se místo původně označeného zvětšení lymfatické uzliny mohou skrývat i jiná onemocnění ( mediální a laterální cysty krční, laryngokéla, onemocnění štítné žlázy, glomus nádory, neurofibromy, ateromy, lipomy, adenomy a cystadenomy slinných žláz a maligní nádory měkkých tkání, v dětském věku: se mohou vyskytovat teratomy, hygromy (cystické), kavernozní lymfangiomy, hemangiolymfangiomy a hemangiomy).

7 Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu s projevy v ORL oblasti a vyšetření potřebná ke stanovení diagnozy Klinický a morfologický výskyt zvětšených uzlin je závislý na příčinném činiteli, věku pacienta a na stavu hostitelské odolnosti, imunitě. Projevy bujení lymfatické tkáně v ORL oblasti jsou hlavně v lymfatických uzlinách, nosohltanu a tonsilách vyšetřujeme uzliny preaurikulární, retroaurikulární, submentální, submandibulární, za úhlem dolní čelisti, před i za musculus sternocleidomastoideus, okcipitální, supraklavikulární a infraklavikulární. jednotlivá zduřelá lymfatická uzlina nebo o generalizace včetně zvětšení sleziny- nejčastěji se vyskytuje ve formě lymfadenopatie regionální, lokalizované pouze na oblast krku, ale může být i součástí generalizované lymfadenopatie S krční lymfadenopatií může být zaměněna celá řada patologických útvarů na krku, proto při nálezu krční rezistence přichází v úvahu celá řada onemocnění. Většina patologických krčních rezistencí mívá poměrně typickou lokalizaci a vyskytuje se u určité věkové skupiny. To umožnuje vytvoření určitého systému, provedení diferenciálně diagnostické rozvahy, stanovení diagnostického a léčebného postupu.

8 Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu s projevy v ORL oblasti a vyšetření potřebná ke stanovení diagnozy - anamnezu, somatické vyšetření, základní ORL vyšetření, celkové fyzikální vyšetření se zaměřením na vyšetření jiných orgánů podle lokalizace zvětšené lymfatické uzliny, pomocná laboratorní a zobrazovací vyšetření. Závěrečnou diagnozu lze potvrdit klasickou biopsií nebo biopsií tenkou jehlou - FNAB Podstatou zvětšení lymfatických uzlin krku, probíhajících akutně subakutně i chronicky je: zvětšení uzliny hyperemií, histiocytární katar splavů a reaktivní zánětlivé změny sekundární pozánětlivé změny, vznik abscesu, kolikvace uzliny postižení uzliny původcem onemocnění – viry, bakterie, mykozy infiltrace uzliny nádorem, nekroza uzliny Považujeme-li uzliny za patologicky zvětšené, hledáme známky virové nebo jiné infekce, maligní hematologické onemocnění nebo druhotné postižení metastazami.

9 Anamnéza má být nejdříve zaměřená na postižení ORL orgánů a dále má obsahovat - věk pacienta - prodělaná horečnatá a infekční onemocnění u pacienta i v jeho životním okolí - rizikové faktory v osobních návycích nebo v životním i pracovním prostředí - teploty, únavu, pocení, úbytek hmotnosti, bolest v místě nebo hlavy a kloubů - lokální nebo celkové infekce, trauma, svědění kůže - rizikové chování – narkomanie, sexuální orientace /AIDS/ - užívání a alergie na léky - kontakt se zvířaty, tuberkulozou, klíštětem - pobyt v rizikových oblastech, cestování nádorové onemocnění v anamneze

10 Somatickým vyšetřením uzlin zjišťujeme
lokalizaci uzlin velikost uzlin konzistenci: a) fluktuaci, kolikvaci, absces b) tuhost – častěji u metastatického postižení c) pružnost – častěji lymfomy pohyblivost proti kůži, podkožnímu vazivu a dalším uzlinám změny kůže nad uzlinou - zánět nebo ulcerace bolestivost na pohmat a distribuce uzlin Základní ORL vyšetření musí být provedeno s cílem vysvětlení původu krční lymfadenopatie. Celkové fyzikální vyšetření je souvislosti s uzlinami zaměřeno na tyto orgány: slezinu a játra, jejich velikost a konzistenci infekce nebo nádorové postižení v místech , která uzlina drénuje zduření kloubů a jiné známky systémové choroby vyšetření nosu, nosohltanu, vedlejších dutin nosních, hltanu, tonsil, hrtanu a ušní vyšetření kožní změny, exantém

11 Laboratorní a pomocná vyšetření
Pokud základní klinické a ORL vyšetření nevede k odhalení příčiny lymfadenopatie,je doporučeno pokračovat laboratorním vyšetřením. krevní obraz kompletní, FW /sedimentace ery/, C-reaktivní protein, ELFO bílkovin, při podezření na lymfom trepanobiopsii kostní dřeně serologická vyšetření imunoglobulinů na infekční mononukleozu, cytomegalovirozu, toxoplazmozu, boreliozu, tularemii, syfilis, nemoc z kočičího škrábnutí aj. mikrobiologické vyšetření: výtěry z nosu a krku, hemokulturu, kultivace na mykozy, při podezření na tuberkulozu tuberkulinový test – Mantoux nebo odběr na PCR rtg vyšetření plic, mediastina (nádory, tuberkuloza, lymfom, sarkoidoza), sonografické vyšetření postižené oblasti a vyšetření CT-počítačovou tomografií (od dříve prováděné lymfografie se upouští), MR, PET-pozitronová emisní tomografie exstirpaci lymfatické uzliny, dříve častěji prováděná punkční biopsie se opouští pro malou přínosnost k diagnostice, přednost se dává uzlinám krčním před tříselnými speciální zpracování patologem: uzlina v nativním stavu bez fixace, cytologické vyšetření, kultivační a mikrobiologické vyšetření z uzliny včetně vyšetření mykobakterií, histologické a imunohistochemické vyšetření Eventuelně dále: revmatoidní faktor, anti – HIV (při podezření na AIDS), LE buňky, antinukleární faktor (ANF) při podezření na SLE (systémový lupus erytematodes), vyšetření BWR na syfilis a nádorové markery.

12 Zobrazovací vyšetřovací metody
Sonografické vyšetření RTG srdce a plic je potřebné k vyloučení nádorů plic a postižení mediastina. CT a MR / nukleární magnetická rezonance/ vyšetření se indikuje při trvání diagnostických rozpaků. Odliší cystické a solidní útvary, uložení rezistence včetně vztahu k cévám a vlastní cévní zásobení. Je přínosem v rozhodnutí, zda je rezistence uzlinového původu a na základě posouzení takzvaných kritérií malignity lze stanovit pravděpodobnou etiologii lymfadenopatie. PET - pozitronová emisní tomografie Histologické a imunohistochemické vyšetření: Při podezření na hematologické onemocnění je vhodná exstirpace lymfatické uzliny či je možné provést punkční biopsii jehlou – FNAB.

13 I. Nenádorové lymfadenopatie jsou akutní subakutní a chronické
Jedná se o zánětlivé procesy lymfatických cév spojené se zánětem regionálních uzlin. Dělíme je na nespecifické a specifické. a) Nespecifické záněty lymfatických cév a uzlin jsou velmi častá onemocnění vznikající z infekčních procesů. Zvětšují se regionální lymfatické uzliny, jsou bolestivé a obvykle bývá i celková reakce organismu se zvýšenou teplotou. Zánětlivé zvětšení lymfatických uzlin se vyskytuje: u angín, infekční mononukleozy, cytomegalovirové mononukleozy, boreliozy, lymfadenopatií při AIDS, herpes simplex, u infekcí rubeola viry, adenoviry, revmatoidní artritidy, juvenilní artritidy, systémové histiocytozy – histiocytozy X (eosinofilní granulom, nemoc Hand – Schüller – Christian, nemoc Letterer – Siwe), dermatopatické lymfadenopatie, lymfadenopatie při hypersenzitivitě na léky, u benigního angiofolikulárního lymfomu (Castleman), mukokutánního uzlinového syndromu (Kawasaki), u kolagenoz (syndrom Feltyho, Still-Chauffard syndrom, endokarditis typu Liebman – Sacks), u Sjögrenova syndromu, u nemaligní idiopatické histiocytozy – retikulohistiocytozy, lymfohistiocytozy, při onemocnění lipidového metabolismu (onemocnění Niemann – Pick), u syndromu chronické mononukleozy (Yuppie – flu) neboli chronického únavového syndromu, při akné a u zubních nebo jiných zánětů v ORL oblasti. b) Mezi specifické záněty postihující lymfatické cévy a uzliny řadíme: tuberkulózu, antrax, lupus erytematodes, sarkoidozu (morbus Boeck), AIDS, syfilis, lymfogranuloma venereum, aktinomykozu, z antropozoonoz hlavně toxoplazmozu, tularemii, brucelozu, listeriozu, leishmaniozu, nemoc z kočičího škrábnutí a lymfadenitis Piringer – Kuchynkové.

14 II. Nádorové zvětšení lymfatických uzlin rozdělujeme
Postižení uzlin při onemocnění hemopoetického systému a uzliny postižené Metastazami. Lymfatické uzliny postižené metastazami mohou být z maligních tumorů v oblasti hlavy a krku, z jiných i vzdálených oblastí lidského těla a také z dosud neznámého solidního primárního nádoru. a) Maligní lymfomy jsou skupinou nádorových procesů, které vznikají neoplastickou transformací lymfocytových populací. Jde o nádory imunitního systému. Patří sem Hodgkinova choroba, lymfomy non-hodgkinské, leukemie, maligní histiocytoza a retikulosarkom. Metastaticky postižené uzliny v ORL oblasti mohou být při nádorových procesech v ORL oblasti, ale též mnoha vzdálených částí lidského těla. Jedná se o druhotné (dceřinné) postižení uzlin nádorem. Postižení se děje hlavně cestou lymfogenní. Nádorové buňky se šíří lymfatickými cévami, které jsou vesvém průběhu přerušovány lymfatickými uzlinami. Tam se nádorové buňky rozrůstají, zničí původní stavbu uzliny a tím naruší primární filtr, kterým uzliny jsou. Do uzlin metastázují hlavně karcinomy. Závěrem musíme zdůraznit, že zvětšení lymfatických uzlin je třeba věnovat pozornost a objasnit původ.

15 Klasifikace lymfomů Maligní lymfomy jsou neoplazie vycházející z buněk lymfatického systému. Dle histologických kritérií se dělí na dvě skupiny: 1. Hodgkinův lymfom (HL) 2. non – hodgkinské lymfomy (NHL). Skupina NHL se dělí na dvě základní skupiny - NHL s nízkým a vysokým stupněm malignity. V první řadě jsou postiženy lymfatické orgány (lymfatické uzliny, slezina). Extralymfatické orgány mohou být zasaženy bezprostřední infiltrací tumoru do sousední tkáně z postižené uzliny (tzv. E - extranodální postižení) nebo v pokročilých stadiích může jít o hematogenní šíření lymfomu. Primárně generalizované onemocnění s infiltrací kostní dřeně a leukemizací se nachází často u nízce maligních lymfomů, ke kterým patří také chronická lymfatická leukemie (CLL). Léčebná strategie ( radioterapie, chemoterapie, kombinovaná radio – chemoterapie ) je určena podle histologické klasifikace, rozsahu postižení (stadia) a specifických rizikových faktorů.

16 Hodgkinova choroba (maligní lymfogranulom)
Definice: Hodgkinův lymfom je zhoubné onemocnění, které vzniká v lymfatickém systému. Poprvé bylo popsáno v roce 1832 Thomasem Hodgkinem. Onemocnění je definováno histologickým průkazem mononukleárních Hodgkinových a polynukleárních Reed Sternbergových buněk (dále H – RS buňky). Tyto buňky se vyskytují v postižené uzlině jen v malém množství ( 0,01 – 1 %) a jsou obklopeny velkým množstvím normálních buněk, obvyklých u zánětlivých procesů, včetně malých lymfocytů, eozinofilů, neutrofilů, histiocytů a plazmatických buněk. Toto pozadí se mění dle jednotlivých čtyř histologických subtypů HL. Onemocnění začíná obvykle unifokálně a šíří se nejprve lymfogenně. K hematogennímu postižení extralymfatických orgánů dochází teprve v pozdních stadiích. Diagnostika: Cílem diagnostiky je: 1. Potvrzení diagnózy a histologická subklasifikace 2. Zjištění rozsahu onemocnění (stadia) 3. Orientační vyšetření funkce orgánů nutné k odhadu rizika terapie Histologie: Diagnóza je stanovena histologickým průkazem typických H - RS buněk. Aspirační cytologie a punkce mízních uzlin neposkytují žádný reprezentativní materiál. Proto je požadována vždy exstirpace celé uzliny. Zároveň je stanoven histologický typ HL ( dle množství tumorózních buněk, lymfocytů a rozsahu vazivové tkáně). Stadia HL: Velký význam pro stanovení léčby a prognózu onemocnění má stanovení stadií - rozsahu onemocnění

17 Non – hodgkinské lymfomy (NHL)
Definice: Maligní lymfomy, které lze odlišit od Hodgkinovy choroby se označují jako non - hodgkinské lymfomy. Jedná se o heterogenní skupinu lymfatických neoplazií, která se dělí dle histologických kritérií do různých rizikových skupin. Klinický průběh lymfomů s nízkou malignitou je obvykle protrahovaný, pravidlem je generalizované onemocnění, častá je leukemizace. Oproti tomu mají NHL s vysokým stupněm malignity agresivní průběh a při event. leukemizaci je obraz onemocnění shodný s akutní lymfoblastickou leukemií. Diagnostika: Histologická klasifikace NHL má mnohem větší prognostický význam než u HL. Je však nejednotná. Zahrnuje stále se vyvíjející nové poznatky imunologické a histochemické včetně poznatků cytogenetiky a molekulární biologie. Původní Kielská klasifikace vychází především z morfologických charakteristik jednotlivých lymfomů a jejich odpovídajících normálních protějšků. Rozeznává lymfomy z B a T lymfocytů a dělí je podle způsobu růstu na folikulární a difuzní a navíc na lymfomy s nízkou a vysokou malignitou: lymfomy nízké malignity mají hlavně - cyty (t.j. buňky s vyšším stupněm vyzrávání), ale mohou obsahovat i jistý počet -blastů, zatímco vysoce maligní mají většinou -blasty (t.j. vysoce nezralé buňky). Velkou předností této klasifikace je její klinická upotřebitelnost a užitečnost, je racionální a klinicky přínosná.

18 Graf postupu patologického vyšetření

19 Metastaticky postižené lymfatické uzliny
Jedná se o sekundární nádory buď z oblasti hlavy a krku nebo z jiných vzdálených orgánů a nebo z neznámého primárního tumoru. Přítomnost metastaz v lymfatických uzlinách a stupeň jejich postižení je velmi důležitý prognostický faktor. Na nádorové bujení reagují spádové uzliny lymfocytární infiltrací. Dochází k aktivní buněčné a humurální imunitní obranné reakci. Probíhá fagocytoza a lýza nádorových buněk, ale zásoba imunokompetentních buněk je omezena, a proto je likvidováno jen malé procento nádorových buněk. Dále nádorové buňky infiltrují uzlinu přes vasa afferentia, prorůstají pouzdrem a fixují uzlinu. Dostávají se nejčastěji lymfogenně do dalšího okruhu mízních uzlin a do vzdálených orgánů. Přítomnost metastaz je varovným signálem agresivity nádoru, a proto je důležité znát jejich klasifikaci i léčebné postupy. Klasifikace: N1: uzliny na straně nádoru do 3cm N2: uzlina stejnostranná do 3 do 6 cm, více stejnostranných menších než 6 cm N3: oboustranné druhostranné větší než 6 cm

20 Metastaticky postižené lymfatické uzliny
Metastazy do uzlin z oblasti hlavy a krku Nejčastější zhoubný nádor je spinocelulární karcinom. Postihuje sliznice dýchacích a polykacích cest. I další zhoubné nádory různé diferenciace v ORL oblasti postihují tyto lokalizace: dutina ústní, epipharynx, mesopharynx, hypopharynx, larynx, slinné žlázy, kůže / i melanom/, nos, paranasální dutiny a štítná žláza. Metastaticky může být postižena jednotlivá uzlina nebo až celé skupiny. Uzliny mají různý obraz od drobných až po objemné, většinou tuhé, fixované a bývají uložené podle topografie v místech svádějících lymfu z určitých lokalizací. V oblasti hlavy a krku může nález metastazy předcházet zjištění primárního nádoru. Proto je nezbytné ověřit, zda se jedná o nádorově postiženou uzlinu a pátrat po primárním nádoru. Biopsie z metastaticky postižené uzliny se provádí punkční biopsií, klasickou biopsií celé uzliny nebo peroperačním histologickým vyšetřením ze zmrazeného řezu, kdy v případě prokázaného karcinomu je možné pokračovat blokovou disekcí. Pokud je prokázáno metastatické postižení uzliny, provádíme řadu zobrazovacích vyšetření k nalezení primárního ložiska a panendoskopické vyšetření v celkové anestezii k odběru probatorních excizí na histologické vyšetření. Podle výsledků definitivního histologického vyšetření se dále řídí léčba. Jedná se o léčbu chirurgickou jak primárního nádoru tak blokové disekce uzlin konzervativní nebo radikální a následně radioterapii či chemoterapii.

21 Metastaticky postižené lymfatické uzliny
Metastazy do uzlin ze vzdálených orgánů Do krčních uzlin metastazují nádory z orgánů hrudníku, mammy, ze zažívacího traktu, urologických orgánů, gynaekologických orgánů a také melanom z kůže i jiných částí těla. Po histologickém průkazu metastazy se dá usuzovat na postižený orgán, a proto dále ve spolupráci s onkology a dalšími specialisty se provádí řada vyšetření ke stanovení kompletní diagnozy. Podle výsledků je stanoven léčebný postup jak chirurgický tak onkologický. Metastazy do uzlin bez známého primárního ložiska nádoru Po histologickém průkazu sekundárního nádorového postižení uzlin je zahájeno kompletní vyšetřování pacienta vedoucí k nalezení primárního ložiska. Pokud nebylo po vyčerpání všech vyšetřovacích diagnostických postupů prokázáno primární ložisko, je indikována bloková disekce krčních lymfatických uzlin. Podle histologického typu eventuelně radioterapie a chemoterapie.

22 Léčení onemocnění lymfatických uzlin
Pokud byla zjištěna základním vyšetřením příčina krční lymfadenopatie, je indikována léčba podle zásad platných pro příslušné onemocnění. Zánětlivá onemocnění se léčí podle etiologie. Při průkazu virové etiologie se používají antiflogistika, antipyretika a při nálezu bakteriálního původce onemocnění antibiotika. U složitějších případů / zoonózy, AIDS, tbc a jiné/ se indikuje léčba ve spolupráci s infekcionisty a ftizeology nebo dalšími specialisty. Pokud po dvou týdnech onemocnění neustupuje je indikováno další vyšetření včetně biopsie uzliny. Nádorové postižení uzlin hematologickým onemocněním je léčeno na specializovaných pracovištích klinické hematologie ve spolupráci s onkology. Metastaticky postižené uzliny jsou terapeuticky řešeny chirurgicky a dále ve spolupráci s onkology radioterapeuticky a chemoterapeuticky podle typu a rozsahu onemocnění. V případě nálezu operabilního nádoru je indikováno chirurgické řešení primárního ložiska a chirurgické řešení postižení uzlin blokovými disekcemi lymfatických uzlin , částečnými, úplnými nebo rozšířenými. Jednotlivé operace jsou stanoveny podle typu a rozsahu nádorového postižení. Pokud nebyl prokázán primární nádor je indikována bloková disekce a další léčba ve spolupráci s onkology – radioterapie a chemoterapie. Pacienti s onkologickým postižením uzlin jsou následně dispenzarizováni ve spolupráci s dalšími specialisty. Diagnostika a léčba těchto onemocnění v posledních letech se značně zdokonalila. Byly vypracovány postupy jak vyšetření tak léčby podle jednotlivých diagnoz.