Farmakologické prostředky krevní péče

Prezentace na téma: "Farmakologické prostředky krevní péče"— Transkript prezentace:

1 Farmakologické prostředky krevní péče
Mach J. Anesteziologicko-resuscitační odd. FN Brno - Bohunice Suverénné metoda – nejlehčí, nejlevnější, nejbezpečnější, nejkvalitnější krev „point of care“ současné krevní péče Zařadit i finanční důsledky (snížení spotřeby krve cca o 65% Popsat i provedení CA: ANH + CA – tendence k hypotenzi, proto zpočátku mělka anestézie Dia:vliv typu anestézie na možnosti užití ANH (SAxCA; CA se Sevoranem x bez Sevoranu) Cenu ANH sáčků, doporučit sáčky se závitem na konci a ne s jehlou Statistika o kolik jsme snížili spotřebu krve (auto i alogenní) na UROL sálech po zavedení ANH – vyjádřit v Kč tuto úsporu Výhody CA (dokonalá oxygenace, snížení metabolismu a tím nároků na O2 a tím zvýšení odolnosti vůči hypoxii) Cave:Náhlá ztráta např. několika set mililitrů krve může být pro pacienta s normální hodnotou krevního obrazu poměrně snadno řešitelnou situací a nepředstavuje pro něj žádné vážnější nebezpečí. Jiná situace však nastává tehdy, odebrali jsme-li pacientovi již předtím poměrně značné množství krve v rámci akutní isovolemické hemodiluce. Po náhlé větší krevní ztrátě se jeho aktuální hodnota hematokritu může snížit již na takové hodnoty, při kterých hrozí hypoxie životně důležitých orgánů. To je zvláště nebezpečné u pacientů s koexistujícím kardiovaskulárním či plicním onemocněním, přičemž o takové pacienty není ve vyšší věkové kategorii žádná nouze. S touto situací je tedy třeba již dopředu počítat a být na ni připraven. Vzniklé krevní ztráty je nutné potom hradit v poměru 1:1 nejen objemově, ale i časově, tzn. hradit je souběžně v adekvátním množství nejdříve krví odebranou při hemodiluci (má omezenou, jen několikahodinovou dobu „expirace“), poté krví autologní a není-li vyhnutí i krví alogenní. V případě inoperability: krev vrátit!! + furosemid

2 Komponenty hemostázy HEMOSTÁZA:
Vlastnost oběhového systému, kdy tekutina je udržována uvnitř krevních cév. The purpose of this slide is to show the three components that are involved in hemostasis: blood vessels, platelets and coagulation proteins. The proper interaction of the three components produces a dynamic equilibrium that maintains blood in a fluid state. For example, the first layer of lining of the vascular system, intima, has a monolayer of endothelial cells which are the most antithrombogenic tissue in existence. The nonthrombogenic property of the endothelial cells is due in part to the secretion of prostacyclin, a potent inhibitor of platelet aggregation, and acts as a powerful vasodilator; to heparin or heparinoids which stimulate ATIII to inhibit thrombin by 100- to 1000-fold; and to the release of Tissue Plasminogen Activator (TPA)in breaking down a clot if it should happen to be formed. The inactivated platelets have a disk-like shape and smooth surface. This platelet surface can also be referred to as a nonthrombogenic surface because it lacks the phospholipid surface platelet factor 3 (PF3), which is necessary for the enzymatic reaction of the coagulation cascade. Once the endothelial cells have been damaged, the platelets and coagulation proteins are activated by the subendothelial collagen surface and by tissue factor (TF) enzyme. Collagen has a negatively charged surface that activates platelets and initiates the intrinsic pathway (surface activation) by activating factor XII, while TF together with factor VII, initiates the extrinsic pathway. These will be shown in slides 4 and 5. Destičky Cévy Koagulační proteiny

3 Hemostáza Vaskulární reakce Koagulace primární hemostáza
sekundární hemostáze Antikoagulace Fibrinolýza a blokace fybrinolýzy

4 Vaskulární reakce Lokální kontrakce cévy stimulací sympatiku
tromboxan A2 z trombocytů

5 Koagulace - Primární hemostáza
Adheze trombocytů Aktivace trombocytů PF3, PF4, PAI von Willdebrand f., f.V, f XIII, Fibrinogen Serotonin, ADP, Ca, Tromboxan A2 Agregace trombocytů

6 Koagulace - Sekundární hemostáza
Protrombin è Trombin è Fibrinogen è Fibrin Vyvolání sekundární hemostázy intravaskulární systém (PF3) extravaskulární systém (tissue faktor)

7 Koagulační kaskáda Slides 4 and 5 will show the mechanism by which the hemostasis system activates the procoagulant cascade and the fibrinolytic systems simultaneously, as well as how to control the activation of these systems to create a delicate balance between the procoagulant system and the fibrinolytic system. Slide 4. The Cascade. This slide shows the intrinsic, extrinsic and common pathways that are involved in the clotting cascade. Blood coagulation is believed to be predominantly initiated by the extrinsic pathway through the presence of TF, which is a cell-surface glycoprotein responsible, together with factor VII, for initiating the extrinsic pathway of coagulation. The purpose of this slide is to show the interaction between the intrinsic and extrinsic pathways in the process involving hemostasis. Factor XII activated by subendothelium collagen, which initiates the intrinsic pathway also activates plasminogen into plasmin and thus initiates the intrinsic fibrinolytic pathway. The damaged endothelial cells release tissue plasminogen activator (TPA) which activates plasminogen into plasmin and thus initiates the extrinsic fibrinolytic pathway. Whether the hemostasis system is activated by the intrinsic or extrinsic pathway or a combination of both, both the procoagulant and fibrinolytic systems are activated simultaneously and the balance between the two systems will determine whether the patient will have normal hemostasis, bleed or develop thrombosis. Once the coagulation cascade is activated, whether through the intrinsic pathway, the extrinsic pathway, or a combination of both, thrombin is formed. The thrombin cleaves soluble fibrinogen into fibrin monomers, which spontaneously polymerize to form protofibril strands that undergo linear extension, branching, and lateral association leading to the formation of a three dimensional network of fibrin fibers. The three-dimensional network of fibrin fiber, together with platelet GPIIb/IIIa receptor bonding forms the final clot. A unique property of this network structure is that it behaves as a rigid elastic solid, capable of resisting the deforming shear stress of circulating blood.

8 Antikoagulace Blokáda primární hemostázy intaktními buňkami endotelu
AT III (blokáda volného trombinu) Protein C a S Léky (hepariny, kumariny,…)

9 Fibrinolýza 1 Zábrana nekontrolovatelného narůstání trombu jeho rozpouštěním Plasminogen + aktivátory plasminogenu =plasmin (hlavní enzym fibrinolýzy)

10 Fibrinolýza 2 Aktivátory plasminogenu
tkáňový plasminogenaktivátor t-PA urokináza, streptokináza,… Blokáda fibrinolýzy alfa2-antiplasmin alfa2-makroglobulin plasminogenaktivátor-inhibitor PAI-1 Aprotinin, acidum tranexamicum

11 Ferrosi sulfas hydricus (AKTIFERRIN)
Antianemikum Z p.o. podaného železa vstřebá asi 15-20% Fe2+ K syntéze 1 g hemoglobinu je třeba 3,34 mg Fe2+

12 Ferrosi sulfas hydricus Indikace
Sideropenie, sideropenické anémie Dárcovství krve Značné menstruační ztráty krve Krvácení ze zažívacího ústrojí Krvácení z močového ústrojí

13 Ferrosi sulfas hydricus Kontraindikace
Přecitlivělost na složky přípravku Hemochromatóza, hemosideróza Anémie, které nejsou způsobeny nedostatkem železa Talasemie Porfyria cutanea tarda Opakované transfúze krve

14 Ferrosi sulfas hydricus N.Ú.
Pocit plnosti a tlaku v nadbřišku Zácpa nebo průjem Tyto příznaky odezní obvykle po snížení dávky. Tmavé až černé zbarvení stolice podmíněné léčbou je neškodné, pokud neznamená pokračující krvácení ze zažívacího ústrojí

15 Ferrosi sulfas hydricus Dávkování
Při sideropenické anémii 2-3krát denně 1 tobolka (34,5 mg Fe2+ v 1 tobolce) Při prelatentní a latentní sideropenii 1krát denně 1 tobolka

16 Ferrosi sulfas hydricus CAVE!
Známky akutní intoxikace (asi za 1 hodinu po požití): průjem s příměsí krve teplota nauzea, zvratky s příměsí krve bolesti a křeče v žaludku

17 Cyanocobalaminum (B12) Vitamin
Nezbytný pro normální erytropoézu a činnost nervových buněk

18 Cyanocobalaminum Farmakokinetika
Vázán v plazmě na glykoprotein transkobalamin I-III Ukládá se především v játrech Přebytek je vylučován močí

19 Cyanocobalaminum Indikace + N.Ú.
Megaloblastové anémie Zřídka kožní projevy přecitlivělosti, angioedémy

20 Cyanocobalaminum Dávkování
U perniciózní anémie denně 300 mikrogramů i.m. 14 dní Udržovací dávka obvykle 300 mikrogramů/měsíc

21 ACIDUM FOLICUM Antianemikum Vitamin Patří mezi vitaminy komplexu B

22 ACIDUM FOLICUM Farmakokinetika
Vstřebává se v proximální části tenkého střeva Kumuluje a metabolizuje se v játrech Hlavní účinný metabolit je 5-metyltetrahydrofolát Foláty procházejí enterohepatálním oběhem

23 ACIDUM FOLICUM Indikace
Při nedostatečném přívodu ve stravě Při poruchách vstřebávání Při onemocněních střev Při hepatobiliárních poruchách s omezeným enterohepatálním oběhem Při cirhóze a chronickém alkoholismu Při dlouhotrvající dialyzační léčbě

24 ACIDUM FOLICUM Indikace
Při zvýšené potřebě v těhotenství U chronických hemolytických stavů Při podávání léků, jež zasahují do metabolismu folátů.

25 ACIDUM FOLICUM Kontraindikace
Přecitlivělost na složky přípravku Vzácně dochází k zažívacím obtížím k dráždění CNS

26 ACIDUM FOLICUM Dávkování
Dávkování je individuální, až 30 mg denně (10 mg v 1 dražé ) K intoxikaci při předávkování nedochází, mohou se objevit zažívací obtíže, dále příznaky podráždění CNS. Terapie není nutná

27 ETAMSYLATUM (DICYNONE)
Antihemoragikum Hemostatikum

28 ETAMSYLATUM Charakterisika
Nespecifické hemostyptikum s převažujícím účinkem na kapilární krvácení. Detailní mechanismus účinku není znám, předpokládá se ovlivnění adheze destiček na kapilární stěnu.

29 gynekologie – porodnictví urologie stomatologie
ETAMSYLATUM Indikace Profylaxe a léčba rozsáhlých kapilárních krvácení před a po operativním zákroku na silně prokrvených tkáních ORL gynekologie – porodnictví urologie stomatologie

30 K adjuvantní léčbě při trombocytopenii
ETAMSYLATUM Indikace všeobecná chirurgie oční chirurgie plastická chirurgie K adjuvantní léčbě při trombocytopenii

31 Přechodný pokles krevního tlaku po i.v. aplikaci Bolesti hlavy Vyrážka
ETAMSYLATUM N.Ú. Přechodný pokles krevního tlaku po i.v. aplikaci Bolesti hlavy Vyrážka Nauzea

32 ETAMSYLATUM Dávkování
Před operací 2 ampulky i.v. nebo i.m (250 mg v 1 ampuli ) Během operace 2 ampulky i.v. (podle potřeby opakovat) Po operaci 4 ampulky (rozděleně) během 24 hod., pokud hrozí nebezpečí dodatečného krvácení

33 ETAMSYLATUM Dávkování
Při akutní hemoragii podle závažnosti 2 ampulky i.v. okamžitě potom 1 ampulku každých 4-6 hod., pokud se projevuje tendence ke krvácení

34 ETAMSYLATUM Dávkování
Předoperačně 2-3 tablety 3 hod. před zákrokem (250 mg/tbl ) po operaci během 24 hod. 4-8 tablet v dílčích dávkách, pokud hrozí nebezpečí dodatečného krvácení

35 Epoetinum alfa (EPREX)
Antianemikum Rekombinantní lidský erytropoetin

36 Aprotininum (ANTILYSIN, GORDOX, TRASYLOL )
Antifibrinolytikum Inhibitor proteáz Bazický polypeptid, který působí jako inhibitor řady proteolytických enzymů včetně kalikreinu, trypsinu, plazminu a aktivátorů plazminogenu

37 Aprotininum Charakterisika
obrázek

38 Antidotum při trombolytické terapii
Aprotininum Indikace Antidotum při trombolytické terapii inhibuje v závislosti na dávce účinek trombolytik: streptokinázy, urokinázy a alteplázy

39 Prevence krvácení při srdečních operacích v mimotělním oběhu
Aprotininum Indikace Prevence krvácení při srdečních operacích v mimotělním oběhu (v této indikaci pouze u dospělých)

40 plazmatický i tkáňový kallikrein
Aprotininum Indikace Onemocnění, u nichž je indikováno snížení aktivity proteolytických enzymů plazmin trypsin plazmatický i tkáňový kallikrein tj. u hemoragických stavů vyvolaných poruchami koagulace (hyperfibrinolytické poruchy)

41 po chirurgických výkonech po traumatu
Aprotininum Indikace po chirurgických výkonech po traumatu během použití extrakorporálního oběhu před porodem, během porodu i po něm

42 Aprotininum Kontraindikace
Přecitlivělost na účinnou látku Disseminovaná intravaskulární koagulopatie Tromboflebitidy Akutní infarkt myokardu

43 Nauzea, zvracení, průjem Svalová slabost Změny krevního tlaku
Aprotininum N.Ú. Nauzea, zvracení, průjem Svalová slabost Změny krevního tlaku Příležitostně reakce z přecitlivělosti: erytém, urtika, bronchospazmus Anafylaktická reakce

44 Aprotininum Dávkování
Antilysin se podává v intravenózní infúzi v 5% glukóze V chirurgii: počátečních 500 tis. IU (odp. 70 mg aprotininu) jako pomalou infúzi (maximálně 5 ml/min.) potom 200 tis. IU (odp. 28 mg) vždy 4 hodiny

45 Aprotininum Dávkování
V gynekologii, porodnictví a urologii: na počátku 1 mil. IU (140 mg aprotininu) potom po hodinách 200 tis. IU (28 mg) až do zastavení krvácení

46 Acidum tranexamicum (CYKLOKAPRON, EXACYL)
Antifibrinolytikum Hemostatikum Antihemoragická účinnost kyseliny tranexamové spočívá v inhibici fibrinolytické aktivity plazminu

47 Acidum tranexamicum Charakteristika
Vazba na plazminogen vede ke kompetitivní inhibici plazminogenových aktivátorů a v jejím důsledku i vytvořený plazmin má nižší enzymatickou aktivitu Eliminační poločas je kolem 1 hod, 90% podané dávky se během 12 hodin vyloučí močí

48

49

50 Acidum tranexamicum Charakteristika
Z mechanismu účinku vyplývá, že farmakodynamické účinky nastávají s určitou latencí a není ovlivněn plazmin, vzniklý před začátkem léčby

51 Acidum tranexamicum Indikace
Krvácení z fibrinolýzy nebo fibrinogenolýzy po prostatektomii a operacích močového měchýře při ulcerozní kolitidě

52 Acidum tranexamicum Indikace
Generalizovaná fibrinolýza bývá při karcinomu prostaty karcinomu pankreatu po chirurgických zákrocích na hrudníku

53 Acidum tranexamicum Indikace
Při porodnických komplikacích ablatio placentae krvácení post partum U promyelocytární leukemie Při chorobách jater Při trombolytické terapii

54 Acidum tranexamicum Kontraindikace
Trombóza Embolie Syndrom diseminované intravaskulární koagulace U pacientů s renální insuficiencí je nutná opatrnost pro nebezpečí kumulace

55 Acidum tranexamicum Interakce
Účinnost Acidum tranexamicum snižuje etamsylát zvyšuje vitamin K1

56 Acidum tranexamicum Interakce
V injekci a infúzi nepodávat společně s katecholaminy penicilinovými deriváty tetracyklinovými deriváty dipyridamolem diazepamem

57 Acidum tranexamicum Interakce
Cyklokapron inj. se nesmí míchat s krví a jejími deriváty!!! Exacyl není určen pro intramuskulární použití !!!

58 Acidum tranexamicum Dávkování
mg 2-3krát denně obvykle i.m. nebo u akutních stavů v dlouhodobé i.v. infúzi fyziologického roztoku nebo 5% glukózy. Výjimečně je možno podat pomalou i.v. injekci trvající nejméně 5 minut!

59 Acidum aminomethylbenzoicum (PAMBA, GUMBIX)
Hemostyptikum Antifibrinolytikum Syntetický fibrinolytický inhibitor, působí kompetitivní inhibici plazminogenových aktivátorů, v menší míře i inhibici účinků plazminu

60 Ac. aminomethylbenzoicum Indikace
Krvácení z urychlené fibrinolýzy nebo fibrinogenolýzy po prostatektomii po dentální chirurgii

61 Ac. Aminomethylbenzoicum Indikace
Generalizovaná fibrinolýza u karcinomu prostaty u karcinomu pankreatu po větších operačních výkonech při porodnických komplikacích (abortus, embolie plodové vody, předčasné odloučení placenty)

62 Ac. aminomethylbenzoicum Kontraindikace
Trombóza Hyperkoagulační fáze při DIC

63 Ac. aminomethylbenzoicum Dávkování
Při akutních generalizovaných fibrinolytických krváceních mg i.v. nebo 100 mg i.m.

64 Antifibrinolytické aminokyseliny
Krvácení z GIT: Koncentrace fybrinolytických enzymů v GIT je vysoká - terapie ac. tranexamicum krvácení z erozí sníženo o 20 – 30% nutnost operace snížena o 30 – 40% mortalita o 40%

65 Antifibrinolytické aminokyseliny 2
Mukóza močového traktu je velmi bohatá na aktivátory plasminogenu, které urychlují rozpouštění koagula. Aminokapronová nebo tranexamová kys. sníží krevní ztrátu při prostatectomii až o 50%.

66 Antifibrinolytické aminokyseliny 3
Ac. tranexamicum 10 – 15 mg/kg t.hm. á 8 hod. i.v. ihned po operaci následuje 20 mg/kg t.hm. á 8 h p.o. do zástavy makroskopické hematurie Přípravek, obsahující ac. aminocaproicum není t.č. v ČR registrován

67 Antifibrinolytické aminokyseliny 4
Při náhradě kolenního kloubu podání ac. tranexamicum 10 mg/kg t.hm. před povolením turniketu významně sníží krevní ztrátu. Přes tyto výsledky nelze doporučit podání antifibrinolytik nebo hemostatik jako standardní profylaxi.

68 Terlipressinum (REMESTYP)
Vazopresorikum Terlipresin je syntetický analog vazopresinu, má především výrazný vazokonstrikční a protikrvácivý účinek Nejvýraznější změnou je pokles průtoku krve ve splanchnické oblasti

69 Terlipressinum Indikace
Krvácení z trávicího a urogenitálního ústrojí z jícnových varixů z gastrických a duodenálních vředů při metroragiích při porodu a potratu Krvácení spojená s operacemi, zvláště v oblasti břicha a malé pánve

70 Terlipressinum Kontraindikace
První trimestr těhotenství, pokud nejde o vitální indikaci Těhotenské toxikózy, epilepsie

71 Zvýšená opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou srdeční
Terlipressinum CAVE! Zvýšená opatrnost u pacientů s ischemickou chorobou srdeční hypertenzí vyššího stupně srdeční arytmií astma bronchiale

72 Vážné nežádoucí účinky se vyskytují ojediněle:
Terlipressinum N.Ú. Vážné nežádoucí účinky se vyskytují ojediněle: infarkt myokardu srdeční selhání dušnost lokální nekróza v místě vpichu

73 Terlipressinum Dávkování
Krvácení z jícnových varixů a gastrointestinálního traktu : 1 mg každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů Dávka se aplikuje intravenózně jako bolus v krátkodobé infúzi

74 Terlipressinum Dávkování
Krvácení z urogenitálního ústrojí: dávkovací rozmezí je poměrně široké vzhledem k různé aktivitě plazmatických a tkáňových endopeptidáz Dávky se proto pohybují v rozmezí 0,2-1 mg v intervalech 4-6 hod

75 Koagulační faktory FAKTOR IX FAKTOR VII FAKTOR VIIA REKOMBINANTNÍ
FAKTOR STABILIZUJÍCÍ FIBRIN FAKTOR STUART-PROWEROVÉ AT III FAKTOR VII FAKTOR VIII FAKTOR X FAKTOR XIII FAKTOR I FAKTOR II FAKTOR II A

76 A co dál? Znát pacienta operační výkon anesteziologický postup
účinek anestetik operační tým