Vitamin D a RS O RS (ne)jen pro rodinu Praha IKEM,

Prezentace na téma: "Vitamin D a RS O RS (ne)jen pro rodinu Praha IKEM,"— Transkript prezentace:

1 Vitamin D a RS O RS (ne)jen pro rodinu Praha IKEM, 3.11.2012
MS centrum Neurologické oddělení KZ a.s. - Nemocnice Teplice o.z. přednosta MUDr. Jaroslav Pejša Vitamin D a RS O RS (ne)jen pro rodinu Praha IKEM, MUDr. Marta Vachová

2 Zdroje vitaminu D 10% příjem v potravě
Vitamin D2 (ergokalciferol) – houby (žampiony) a rostliny (pomeranče) Vitamin D3 (cholekalciferol) – živočišné zdroje (tučné ryby – losos, vaječný žloutek, mléko) CAVE striktní vegetariánství deficit D 90% tvorba v kůži působením UVB (300nm) z provitaminu (2-dehydrocholesterol) previtamin D3 a D3 se pomalu uvolňuje do krve – vitamin D vázající protein (DBP)

3 Vitamin D v lidském těle
Játra – přeměna na neaktivní 25(OH) vitamin D (calcidiol) – jeho hladina reprezentuje vnitřní i vnější zdroje - stanovuje se z vyšetření krve Ledviny – další přeměna na aktivní 1, 25(OH) vitamin D (calcitriol) – krátký biologický poločas (4hod)

4 Funkce vitaminu D Kosti – nedostatek Ca, P – křivice, osteoporosa (osteoblast) Svaly a rovnováha – slabost, poruchy koordinace, pády (myocyty, kortikální neurony a glie) Prevence rakoviny – CA prsu, střev Kardiovaskulární – hypertenze, IM, CMP Imunitní systém – autoimunita (DMI, lupénka, RA, SLE, Crohn (zvyšuje přirozenou imunitu, adaptace a imunomodulace)

5 Vitamin D a RS - empirie Zevní rizikový faktor
Epidemiologie – nemoc mírného pásma Lidé s vyšším pobytem na slunci v dětství i pracující venku mají méně RS Nemocní s RS zvýšený výskyt narození na konci zimy – březen,duben Ataky mají sezonní distribuci max 34% v dubnu, postupně klesá, min v říjnu

6 Vitamin D a riziko RS NHS I a II ( sester 20 let data) Riziko RS klesá se zvyšujícím se příjmem vitaminu D (více než 400IU/d), riziko RS u dětí matek s vyšším příjmem mléka a vitaminu D je o ↓ 50% (Munger, 2004, Mirzaei, 2010) US military study (7 mil vojenských osob) zvyšující se hladina vitaminu D ↓ riziko RS o 41% se ↑ o každých 20ng/l (Munger, 2006) Děti po CIS (Hanwell, 2008) – nižší hladina vitaminu D = vyšší riziko rozvoje RS Datum narození je vyšší rizikový faktor než genetika (deAbreu, 2009)

7 Hlavní rizikový gen pro RS je spojen s vitaminem D

8 Vitamin D a průběh RS Progrese neurologických potíží u RS možno preventivně ovlivnit zvýšeným sluněním a příjmem vitaminu D, rychlá progrese koreluje s nízkými hladinami vitaminu D, na MRI větší atrofie Ataku předchází snížení vitaminu D v krvi v porovnání se stavem mimo ataku Deficit RRMS 49%, SPRS 81% a PPRS 69% nemocných vitamin D pod 28ng/ml x ↑hladina vitaminu D delší období bez relapsu (o ½ delší s každými 4ng/ml) (Smolders, 2008)

9 Pokusy s léčbou vitaminem D
Myší model EAE – vysoké dávky chránily proti rozvoji nemoci - myší samičky Malé studie - vitamin D3 7M k udržení hladiny 155ng/ml, 1. 5T v D IU/d – žádná toxicita, významné snížení Gd+ MRI, další studie IU/d 4M, pak 3M IU/d, pak 8000IU/d, celkem 52 T, proti placebu efekt na RR (Kimball, 2007;Myhr, 2009) Větší studie – 200 MS, dávky 800 IU/d nedostatečný efekt, u deficientních i IU/d, bez AE, pro RS nutné nad 40ng/ml

10 Studie SOLAR - dvojitě zaslepená, randomizovaná multicentrická studie, fáze II – RA RS nemocní na Tp interferonem beta 1a, přídatná léčba cholecalciferolem14000 IU/d (375mcg/d) 48 týdnů (titrace 14 dnů 7000IU/d= 14gtt), pak 96 týdnů, randomizace podle vstupní hladiny vitaminu D, pokud nad 60ng/ml +placebo, 4Q2010 – 2014, MR kontroly, RS max 5 let EVIDIMS - dvojitě zaslepená, randomizovaná multicentrická studie, fáze II – interferon beta + cholecalciferol nebo jen 200 IU, MRI, 18M

11 Vitamin D u nás Muž 1962, 50let, CD RS, RA forma, od r 1996,EDSS 1.5, ataky , odmítl DMD 2001 Vigantol 10gtt (5000IU/d) v létě, 15 gtt (7500IU/d) přes zimu vit D 350 nmol/l, normoCa UZ břicha – bpn Pravidelné kontroly 2x ročně u všech nemocných – letní hodnota 1.5. – , zimní hodnota – 30.4.

12 Kazuistika I HN 17.6.11 vit D24.8nmol/l (před atakou)
Žena 1972, 40let, CD RS, RA forma, od r 2007,EDSS 4.5, DMD, warfarinizována po tromboze, Leiden + DEXA 4/2009 osteopenie dop Caltrate plus 1xd (600mg Ca +200IU vit D3) vit D24.8nmol/l (před atakou) Vigantol 6gtt (3000IU/d) vit D70.7nmol/l Vigantol 30gtt/týden… vit D48.0 nmol/l (110kg)…Vigantol 56gtt/týden

13 Kazuistika II MR 16.11.11 vit D pod 20 nmol/l
Muž, 1975, 37let, CD RS, RA forma, CIS 2010, RS 10/ pulz SM, EDSS 4.0 DEXA 12/2011 těžká osteoporoza v riziku zlomenin, nejasné etiologie, bez známek hypogonadismu, dop.: Caltrate plus 2xd, Vigantol 2 gtt/d (600mg Ca +1400IU vit D3) vit D pod 20 nmol/l Vigantol 8gtt (4400IU/d) vit D 99.4 nmol/l

14 Terapeutické doporučení
Toxické hladiny nad 375nmol/l a denní příjem vyšší než IU/d – mnoho vápníku, a fosforu, křehké kosti, ledvinné kameny a poškození, žízeň, časté močení, nechuť k jídlu, zvracení, zácpa, vysoký tlak Bezpečné IU/d, do 250 nmol/l bezpečné - vit D3 lépe dlouhodobě než vit D2, udržovat hladiny nmol/l, if deficit pak IU/T vitamin D2 cps IU á 6-8T, pak udržovat hladinu vitD3 (4-6gtt Vigantolu) Gravidita 4gtt/d=2000IU, není teratogen, pouze vysoká hladina vápníku

15 Závěr Ve světle doložených studií jsou pro RS nemocné zvýšené dávky vitaminu D přínosem (v průměru 50% má deficit) Vhodné stanovení aktuální hladiny u každého nemocného a tomu přizpůsobit dávky Není rizikové podávání vitaminu D v graviditě, prevence rozvoje nemoci u dítěte, dostatek vitaminu D „přebije“ genetické riziko Normální je mít normální hladiny

16