S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Prezentace na téma: "S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy"— Transkript prezentace:

1 S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2 Chronická pankreatitida
TIGARO klasifikace toxicko-metabolická (alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie) idiopatická geneticky podmíněná autoimunitní rekurující těžká akutní pankreatitida obstruktivní

3 chronická pankreatitida
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma) není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření normální slinivka chronická pankreatitida nejednoznačný

4 Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika ultrazvuk břicha CT ERCP endosonografie magnetická rezonance

5 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky) radiální i lineární přístroj možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)

6 Bhutani. J Ultrasound Med 1999
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled Změny nálezu s ohledem na věk nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem Změny s ohledem na konzumaci alkoholu častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález  4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 % a bez bolesti v 58 % Bhutani. J Ultrasound Med 1999

7 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Normální EUS nález

8 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Normální EUS nález

9 Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy EUS kritérium Histologický korelát změny parenchymu 1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza 2. hyperechogenní proužky přemosťující fibróza 3. lobularita interlobulární fibróza 4. atrofie atrofie 5. echogenity, nehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky) změny vývodného systému 6. dilatace pankreatického vývodu >3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase 7. dilatace sekundárních větví dilatace sekundárních větví 8. nepravidelný průsvit vývodu fokální dilatace, zúžení 9. echogení okraje vývodu periduktální fibróza Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002

10 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

11 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Chronická pankreatitida

12 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

13 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

14 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Shoda nálezů různých vyšetřovatelů 45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy Wallace et al. GIE 2001

15 Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy 34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky) 68 % chronickou pankreatitidu dle histologie počet EUS kritérií senzitivita specificita  % %  % %  % %  % % Zimmerman, GIE 1997

16 u 37 nemocných ve 27 případech FNAB
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix u 37 nemocných ve 27 případech FNAB kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu na 100 % Hollerbach, Endoscopy 2001 aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)

17 Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy Abnormální Skóre Klasifikace Hlavní vývod sekundární vývody normální normální žádný nejednoznačný normální < 3 mírná chron. pankr. normální  3 středně těžká abnormální > 3 těžká abnormální > (pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni) Axon et al. Gut 1984 EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“

18 ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy

19 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 % EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování Wiersma, Endoscopy 1993 Catalano, GIE 1998

20 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000

21 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000

22 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru falešně negativní výsledek % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek riziko komplikací Potenciální výhody potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá onemocnění (autominunitní pankreatitida) potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)

23 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry
největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity) k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty  5 kritérií při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu pro starší jedince  5 kritérií a  4 kritéria pro mladší (40-60 let) staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení