Karotická perkutánní angioplastika a stent

Prezentace na téma: "Karotická perkutánní angioplastika a stent"— Transkript prezentace:

1 Karotická perkutánní angioplastika a stent
René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice

2

3 Historie PTA Dublin, 1980 - fibromuskulární dysplazie
Tievsky, Wiggli, Gratzl, restenózy po EA Theron, ateromatózní i neateromatózní léze Brown, symptomatických karotických stenóz Munari, Kachel, karotických PTA

4 Historie PTAS Bergeron, 1993 - poprvé karotická angioplastika + stent
Yadav, Mathias, soubor > 600 pacientů

5 Výhody PTAS oproti konvenční EA
menší invazivita menší dyskomfort pro pacienta lokální anestézie/kontinuální monitoring menší riziko kardiálních komplikací absence rány na krku

6 Výhody PTAS není iatrogenní postižení kraniálních nervů (EA 7,6%)
není lokální hematom na krku (EA 5,5%) není infekce v ráně (EA 3,4%) kratší indukovaná okluze karotidy dostupnost proximálních a distálních lézí

7 Výhody PTAS krátkodobá hospitalizace, ekonomický efekt
benefit pro „vysocerizikové“ pacienty s konkomitujícími chorobami (kardiomyopatie IV, IM, kontralaterální stenóza)

8 Nevýhody PTAS riziko distální embolizace a iktu
endovaskulární nedostupnost léze - tortuosita, těsná stenóza, nemožný transfemorální přístup iatrogenní disekce, vasospasmus restenózy způsobené intimální hyperplazií, tvorbou trombu nebo cévním traumatem

9 Nevýhody PTAS absence výsledků randomizovaných, dobře kontrolovaných, multicentrických studií - zhodnocení dlouhodobého efektu - efekt u nekomplikovaných karotických lézí, u pacientů s nízkým operačním rizikem ve srovnání s EA ?

10 Výhody EA možnost cerebrální protekce ( shunt ) vyzkoušené
prokázaná dlouhodobá efektivita

11 Studie PTAS Výsledky PTAS z 36 hlavních center ( Evropa, Asie, Severní a Jižní Amerika ) v období : výkonů u 4757 pacientů - technická úspěšnost: 98,4% - TIA: 2,82% ( 134 pac.) ; interval 0-10% - MS: 2,72% ( 129 pac.) ; interval 0-4,8%

12 Studie PTAS - CS: 1,49 % ( 71 pac.) ; interval (0-7,7%)
- časná mortalita: 0,86% ( 41 pac.) (0-7,7%) - kombinace MS+CS+úmrtí: 5,07% - časné restenózy: 3,46% ( do 1 roku ) Výkony prováděl kardiolog ( 57% ), radiolog ( 30% ), vaskulární chirurg nebo neurochirurg ( 13% ).

13 CAVATAS www.ion.ucl.ac.uk/cavatas-icss
Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study: multicentrická randomizovaná prospektivní studie ve 24 centrech ( Evropa, Austrálie, Kanada, USA ) 504 pac. , 253 EA a 251 PTAS (použití stentů v 25% ). technická úspěšnost: 89%.

14 CAVATAS - výskyt komplikací
PTA ( % ) EA těžký iktus + úmrtí , ,9 všechny ikty + úmrtí ,9 léze kran. nervů ,7 lokální hematom , ,7 kardiální komplikace ,8

15 CAVATAS - výsledky Nesignifikantní rozdíl PTAS vs. EA:
v riziku těžkého invalidizujícího iktu a úmrtí do 1 měsíce po výkonu v dlouhodobém efektu Restenózy > 70% do 1 roku: % po EA vs. 8,4% po PTAS (zřídka symptomatické)

16 CAVATAS - závěry Nutnost dalších randomizovaných studií
Protekce může zvýšit bezpečnost výkonu Kredibilní tým PTA - zatím jen jako součást klinických studií a u vysocerizikových pacientů nevhodných k EA

17 Probíhající studie PTAS
CAVATAS II ( ICSS - International Carotid Stenting Study ) CREST ( Carotid Revascularization: Endarterectomy versus Stent Treatment ) SPACE SAPHIRRE

18 Komplexní opatření při PTAS
neurologické vyš. ( před a po výkonu ) duplexní sonografie ( po 3 měs. ) MRI mozku ( ev. CT ) AG vč. Ao oblouku a intrakran. angiogramu použití cerebrální protekce schopnost řešit hemodynamické a intrakraniální komplikace ( lok. rtPA)

19 Vybavení katetrizačního sálu
monitor - kontinuálně ekg a TK TCD , EEG ( fakultativně ) nezbytné léky ( Atropin, Dopamin, NTG, Nimotop ) defibrilátor dočasný kardiostimulátor přítomnost neurologa - monitorace klinického stavu

20 Příprava na PTAS dostatečná hydratace
antiagregační medikace - ASA + Ticlid či Plavix ( minim. 3 dny před a 6 týdnů po výkonu ) antikoagulační léčba j. Heparinu i.v. před výkonem (+ každou další hod. výkonu 1000 j.) + 1 den po výkonu s.c. lokálně proplach katetrů 2000 j. Heparinu v 500 ml FR ( přetlaková i.a. infúze)

21 Technika PTAS zajištění přístupu - femorální, brachiální angiografie sheat proniknutí přes stenózu - vodič predilatace (nekonst., zejm. u stenóz >80%) cerebrální protekce ( balón, filtr ) stenting ( primární a sekundární ) kontrolní angiografie ( pozice stentu, vyloučení trombembolismu intrakraniálně)

22 Důvody použití stentů vyhlazení cévního povrchu
remodeling karotické bifurkace narovnání kinkingu ulcerované léze menší riziko restenóz terapie aneurysmatu v krční oblasti

23 Požadované vlastnosti stentů
samoexpandibilní flexibilní nekolabující nepřerušující tok krve při umístění nízká trombogenicita sonografická transparentnost

24 Typy stentů Wallstent ( samoexpanzivní ) - preferovaný
Palmaz stent ( balón expanzivní ), tendence ke kolabování Smart stent Výběr stentu záleží na zvyklostech lékaře, umístění stenózy, komerčních faktorech.

25

26

27 Cerebrální protekce 1. Balón + aspirační systém výhoda: žádné emboly distálně nevýhoda: zastavení průtoku v ACI -intolerance u 15% 2. Filtr výhoda: není přerušen tok v ACI nevýhoda: projdou emboly < 100 um přes póry v polyuretanové membráně.

28

29 Typy filtrů Epi filtr ( „váček na motýly“, atraumatický, kompletně vyplní lumen cévy, lépe projde přes těsnou stenózu, neztrácí debris při uzavírání ). Angioguard ( „deštník“ ) Neuroshield Theron E-Trap

30

31

32

33 Cerebrální protekce 3. PAES ( Parodi Anti Embolic Systém )
uzávěr ACC + ACE, zpětný tok debrisu z ACI, aspirační katetr, filtr, femorální arteriovenózní shunt výhoda: neproniká se přes stenózu, žádný debris do ACI, ACE nevýhoda: zastavení toku v ACC/ACI

34

35 Komplikace PTAS technické ( nelze zavést či ex katetr ) embolické CMP
hemodynamické ( hyperperfúzní syndrom, akutní trombóza v místě stentu či filtru ) lokální poškození cévy - ruptura či disekce vazospazmy sepse restenózy

36 Šetrná manipulace při endovaskulárním výkonu
senzitivita ACI k vazospazmům, disekci a ruptuře kritické fáze: zavádění instrumentária přes stenózu dilatace a vypouštění balónku

37 Zvýšené riziko, prediktory neurologických komplikací
klinické: věk > 75 let, polymorbidita anatomické : tortuozita cév, výrazná kalcifikace lézí, oboustranné stenózy ACI, filiformní stenóza, dlouhá stenotická léze > 1 cm , nestabilní hypoechogenní pláty

38 Závažné extracerebrální komplikace PTAS
retroperitoneální krvácení hematom lokálně v třísle infarkt myokardu hemodynamická instabilita

39 Monitorování po PTAS JIP : monitorace TK, P, ekg, neurologický status
včasná identifikace komplikací vysoce rizikoví jsou pacienti s periprocedurální hemodynamickou instabilitou

40 Preference PTAS bilaterální stenóza ACC, ACI
kontralaterální okluze ACI nedostatečný kolaterální oběh vícečetné onemocnění tepen ( okluze AV ) tandemová stenóza (ACC,ACI, prox./dist.ACI) izolovaná těsná stenóza vysoko na ACI nepřístupná pro chirurga

41 Preference PTAS restenóza po CEA
neaterogenní stenózy ( fibromuskulární dysplázie, poradiační ) polymorbidita, vysoké operační riziko ( ICHS - stenózy koronárních tepen ) PTAS není limitována věkem

42

43 PTAS - předběžné závěry
Časné výsledky PTAS jsou slibné, ale metoda není bezpečnější než CEA PTAS zřejmě bude alternativní léčbou pro selektivní vysoce rizikovou skupinu pacientů Nutné dlouhodobé sledování

44 Předpoklady efektivity PTAS do budoucna
erudovaní lékaři dobře ovládající endovaskulární techniku multidisciplinární přístup zlepšování technologií ( stenty, protekce ) klinické prospektivní randomizované studie