MOZKOVÉ NÁDORY Zdeněk Linke.

Prezentace na téma: "MOZKOVÉ NÁDORY Zdeněk Linke."— Transkript prezentace:

1 MOZKOVÉ NÁDORY Zdeněk Linke

2 Zvláštní postavení mezi nádory:
variabilita primárních i sekundárních nádorů růst v uzavřeném prostoru → nitrolební hypertenze (ohrozí více rychle rostoucí benigní N než pomalu rostoucí maligní nádor) riziko postihu životně důležitých center hematoencefalická bariéra - ↓ léčebné možnosti

3 epidemiologie: 2 % nádorů, 2x vrchol = dětství (2.místo po ALL) a po 50. roku (max let) nádory intrakraniální (8x četnější), nádory intraspinální incidence i mortalita – 1,5 % ze všech onkologických nemocí sex ratio – muži: ženy = 57:43

4 → monosomie 22. chromozómu (meningeomy)
etiologie: endogenní = genetické → monosomie 22. chromozómu (meningeomy) → AD – m. Recklinghausen → tuberósní sklerosa mozku (astrocytomy) → m. Rendu-Osler (hemangiomy CNS) → Gardnerův syndrom

5 exogenní chemické (antracen, nitrosourea)
viry (v experimentu polyoma virus, EBV, virus Rousova sarkomu) imunosuprese (po transplantacích, HIV, imunitní dysfunkce) ?? vliv záření (opakované D záření X – zubní rtg)

6 DĚLENÍ: dle lokalizace - infratentoriální - intraspinální
intracerebrální - supratentoriální - infratentoriální - intraspinální

7 dle výchozí tkáně: - mozková gliální tkáň
- astroglie - astrocytom pleomorfní (gr. 1); astrocytom anaplastický (gr. 2); glioblastom až glioblastoma multiforme (gr. 3 – 4) - oligodendroglie - oligodendrogliom

8 - tkáň mening ( meningeom)
- krevní elementy ( primární lymfom mozku) - nádory dětského věku ( ependymom, meduloblastom, germinální nádory CNS) - endokrinní nádory CNS ( karcinom hypofýzy, pinealom) - vzácné tumory CNS (schwannom, neurosarkom, neurinom akustiku, kraniongeom, hemangioblastom) - sekundární nádory v CNS – meta různých tumorů (bronchogenní ca, Grawitzův nádor, maligní melanom, ca štít.žl. aj.)

9 ŠÍŘENÍ: lokální – infiltrativní či expanzivní
implantační – cestou MM moku = drop metastases – meduloblastom, ependymom, germinální N) hematogenní – vzácné (meduloblastom, ependymom, ??? glioblastoma multiforme ???) CNS nemá lymfogenní drenáž !!!!!!!!!!!

10 SYMPTOMY: lokální útlak a destrukce center (paresy; lokální výpady funkcí; afázie apod.) dislokace mozkových struktur (paresa okohybných nervů; bolesti šíje – herniace mozečku do for.occipitale) nitrolební tlak – cefalea, epilepsie, paresy, poruchy zraku, sluchu, dysfasie, ranní vomitus – často bez nauzey = centrál. zvracení)

11 - CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny)
VYŠETŘENÍ: - CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny) NMR CNS (odliší cévní, degenerativní a zánětlivé změny) Oční pozadí (nitrolební hypertenze) - d.p. EEG, arteriografie, ventrikulografie, nově PET - při šíření liquorovými cestami či vždy u lymfomů – cytologické vyšetření punktátu ( přístup – lumbální či subokcipitální) !! NE!! u nitrolební hypertenze – riziko herniace !!!

12 klasifikace: TX – nelze tumor prokázat N – neužívá se !! T0 – bez známek tumoru M0 – bez vzdálených či implantačních metastáz M1 – přítomny vzdálen či implantační metastázy Supratentoriální T1 – nádor omezený na 1 stranu a menší než 5 cm T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 5 cm T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či zasahuje do komor.systému T4 – nádor přechází i na 2.stranu či infratentoriálně

13 Infratentoriální T1 –nádor omezená na 1 stranu a menší než 3 cm T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 3 cm T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či zasahuje do komor.systému T4 – nádor přechází i na 2.stranu či supratentoriálně

14 Stadium T M G I.A I.B – II.A II.B – III.A III.B 2 – IV jakékoli T jakékoli M

15 PROGNÓZA: histologie a histopatologie – jednotlivé typy – grading
rozsah věk nemocného performance status

16 TERAPIE - CHIRURGIE: chirurgie – kompletní resekce ( limitace velikostí, lokalizací a invazí do okolí) malé a povrchově uložené N, nízký G stereotaktická operace – malé N a nízký G ( malé poškození okolní tkáně - lze operovat v jakékoli lokalizaci) neradikální – cytoredukční výkon

17 (?? Hyperfrakcionace, vyšší D)
Radioterapie primárně inoperabilní N – thalamus, mozkový kmen pooperační – po radikální či cytoredukční operaci Normofrakcionace – gamma záření – X, po 1,8 –2 Gy / 1 fr. do celk. dávky Gy (?? Hyperfrakcionace, vyšší D) ( ? radiosenzibilizátory (IUdR, BUdR), nově ? Taxol, cisplatina)

18 (malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy,
intersticiální brachyterapie – stereotakt. metodou implantace 125 I radiochirurgie – gamma knife (98 Co zdrojů) – nádor či meta do 3 cm do počtu 3 (malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy, solitární metastázy, cévní malformace, epileptogenní ložiska, glaukom, neuralgie trigeminu) stereotaktická radioterapie na lineárním urychlovači (lze i větší)

19 vize – epitermální neutrony – Braggův pík
10B α + Li (likvidace N bb a šetření EN okolí)

20 NÚ: akutní – edém časné – přechodná demyelinizace
pozdní – vaskulární nekróza, fibróza, pokles intelektu (již po 24 Gy u dětí – max. do 3 let) poškození hormonálních funkcí (hypothalamo-hypofyzární osa) !! děti do 3 let - riziko = nedokončená myelinizace dospělí – bez problémů 60 Gy

21 velikost pole malé (benig.N – adenom hypofýzy) střední (malig.N – lem do 2-3 cm) velké (glioblastomy), kraniospinální osa (lymfomy, meduloblastom, germin. N)

22 Limitace chemoterapie
HE bariera – jen lipofilní látky a látky do relat. hmotnosti 200 často tlak. gradient (u nitrolební hypertenze) senzitivita (N s růstovou frakcí) podání – adjuvantní (po operaci s či bez aktinoterapie) paliativně (progrese po předchozí léčbě)

23 deriváty nitrosourey – BCNU, CCNU, fotemustin
temozolamid (Temodal) ???? prokarbazin, dibromdulcitol, tegafur, teniposid, cDDP, HD chemoterapie i.t. aplikace – lymfomy, leukemické infiltrace – MTX, cytosinarabinosid

24 Antiedematozní terapie
kortikoidy - nitrolební hypertenze, symptom. efekt - kolaterální edém (8 – 16 mg dexametason, 60 mg prednison) manitol - nitrolební hypertenze a kolaterální edém

25 astrocytomy a glioblastomy – G1 –2 - operace, recidiva do 40 % a s vyšším gradingem G3 –4 - operace a RT, recedivau G4 nad 90 %, PG špatná RT – G3 – lem 3 cm; G4 – polovina CNS a boost na tu s lemem 60 Gy Gliomy optiku – často u m. Recklinghausen, nejčastěji v chiasmatu, rok života, riziko amaurosy RT – Gy Oligodendrogliom – rok, často kalcifikace a hemorrhagie, různý grading

26 Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální
Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální !, expanzivní, kostní reakce (vznik z plen, odděluje je od mozku arachnoidea, často u m. Recklinghausen) CNS - 3x častější u žen!, často progesteronové i estrogenové receptory – hormonál. terapie však bez efektu, recidiva do 10 %, pooper. RT jen u sarkomatosní varianty, často porucha 22. chr. (Mícha – 9x častější u žen!) RT – Gy Neurinom akustiku – benigní N ze Schwannových bb., poruchy sluchu a vestibulárních funkcí Operace či stereotraktická aktinoterapie

27 Hemangioblastom mozečku – často u m
Hemangioblastom mozečku – často u m.Hippel Lindau (angiomy mozečku, retiny, pankreartu a ledvin), často obstrukční hydrocefalus kompresí IV. komory, často porucha 3. chr. Primární mozkové lymfomy – hl. imunoblastický typ, nutná biopsie, RT CNS do c.d Gy CR a vyléčení nad 95 % (často po imunosupresivech a HIV) Sekundární nádory CNS – operace solit. metastáz - ledvina (Paliat. RT 10 x 3 Gy do c.d. 30 Gy) Stereotaxe – solit. meta či do počtu 3 a do velikosti do 3 cm

28 Pojem – infratentoriální (mozeček, kmen, mostomozečkový úhel) a supratentoriální