Postupy při vyšetřování pánve

Prezentace na téma: "Postupy při vyšetřování pánve"— Transkript prezentace:

1 Postupy při vyšetřování pánve
Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice + IKEM, Praha Principy a vyšetřovací techniky MR zobrazování

2 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

3 Anatomie pánve m. obturatorius internus fossa ischiadica
vasa pudenda int. r fossa ischiadica m.tensor fascie latae m.sartorius m.rectus femoris m.iliopsoas m.pectineus m.adductor longus et brevis m.obturatorius ext. m.quadratus femoris n. ischiadicus m.gluteus m. puborectalis

4 Struktury pánevního dna m. obturatorius internus v m. levator ani
vasa obturatoria m. obturatorius internus Struktury pánevního dna mm v m. levator ani m. puborectalis m. pubovaginalis m. iliococcygeus sv p fossa ischiadica crus penis diaphragma urogenitale ischioanální prostor diaphragma pelvis corpus spongiosum penis

5 Vyšetřování u perianálních píštělí
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí

6 Technické vybavení MR skener 1,5T / 3T
u MR pánve je nutná povrchová cívka (body, torso, pelvic array) v některých indikacích endokavitální cívka (nejčastěji endorektální u vyšetření prostaty – v kombinaci s povrchovou cívkou)

7 Technika vyšetření Co potřebujeme? Co je lepší a kdy?
rychlé spinové echo (TSE) gradientní echo (GRE) echoplanární sekvence (EPI) T1 a T2 vážené obrazy Co je lepší a kdy? T2 - nejlepší tkáňový kontrast, zonální anatomie T2 FS / STIR – edém, infiltrace T1 – uzliny, tuk, krev (methemoglobin), bílkovina (ovariální cysty)

8 Technika vyšetření Co nepotřebujeme?
není nutné vyšetření se zadržením dechu (ne BH, ne TRIGGER)

9 Artefakty v oblasti pánve
Střevní peristaltika …Buscopan i.v. Pulzační artefakty - prostorová presaturace vně zobrazovaného objemu Respirační artefakty (v oblasti pánve minimální) - presaturace tuku přední stěny - změna směru fázového kódování v transversální rovině saturační pás A/P R/L

10 Technika vyšetření - příprava
močový měchýř naplněn prostata povrchová cívka – před MRS glycerinový čípek endorektální cívka – Yal gel večer a ráno před MR rektum není nutná, vhodné vyprázdněné (čípek) cervix bez přípravy, případně tampon do pochvy

11 Technika vyšetření 1. přehledně v transversální rovině
2. dle vyšetřovaného orgánu cíleně FOV – pokrytí celé pánve cca 300 mm T2 tse tra (sl mm) T1 gre 2D/ T1 tse tra symfýza-promontorium lig. teres uteri ovarium tuba uterina vasa iliaca externa vasa iliaca interna T2 TSE T1 TSE

12 T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet)
PŘEHLED T2 TSE (základní anatomie) T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) T2 TSE FS (edém, infiltrace) T2 TSE + FS sakroileitis T2 TSE T1 TSE T1 TSE + FS endometrióza pravého ovaria

13 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

14 Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri
Vyšetření pánve u ženy Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri

15 Anatomie dělohy myometrium junkční zona endometrium perimetrium
plicae palmatum corpus myometrium junkční zona endometrium perimetrium fundus canalis isthmi canalis cervicis čípek cervix uteri portio supravaginalis portio vaginalis septum rectovaginale perineální klín septum urethrovaginale excavatio vesicouterina excavatio rectouterina

16 Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně
T2 TSE TRA Děloha: cervix uteri Indikace: ca cervicis uteri Pánev přehledně T1 TSE, T2 TSE (sl 5 mm) Cílené zobrazení cervixu T2 TSE sag (sl 3 mm) šikmá T2 cor a tra ( sl 3 mm) menší FOV T2 TSE COR

17 intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor
Karcinom cervixu T2a (IIA – FIGO) tumor je omezen na dělohu, nepřesahuje 4 cm MR : intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor T2 TSE TRA T2 TSE COR

18 Karcinom cervixu T2b (II B – FIGO) šíření mimo dělohu, infiltrace stěny vaginy, infiltrace parametria vlevo MR: kompletní porušení nízkého signálu cervikálního stromatu, nepravidelnost kontury, stranding (tu/zánětlivá infiltrace)

19 infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa
Recidiva tumoru na vrcholu poševního pahýlu infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa T2 TSE LU T2 TSE 3D trig

20 Děloha: corpus uteri Indikace: myomy, endometriální karcinom
Přehledné zobrazení pánve T1 TSE tra, T2 TSE tra sl 5 – 6 mm Cílené zobrazení dělohy T2 TSE sag (3 mm), T2 TSE cor (3 mm), T2 TSE tra T1 TSE + FS / T1 GRE + FS T1 TSE + FS + K.L./ T1 GRE + FS + K.L. ( 2 roviny) Hloubka invaze endometriálního ca do myometria dynamické kontrastní zobrazení (sag 1,3,5 min, ax 4 min) (1 min – zobrazení junkční zony, 2-3 min – hloubka invaze do myometria, min – hloubka invaze do cervikálního stromatu)

21 Endometriální karcinom
prorůstá přes junkční zónu - IB šíře invaze do myometria méně než 50% T1 GRE + k.l. dynamicky T2 TSE SAG

22 Endometriální karcinom vyplňuje děložní dutinu,
neprorůstá do myometria T2 TSE sag T1 TSE FS tra + k.l. T2 TSE FS

23 Leiomyom T2 TSE TRA 3T T2 TSE SAG T1 TSE FS KL

24 2. Zobrazení ovarií T2 TSE tra T1 TSE tra
T2 hi-res TSE ve dvou rovinách – cíleně - anatomie T1 TSE + FS PD nebo T1 (paraaortální oblast k posouzení LU) T1 TSE tra + FS + k.l. DWI (b s/mm2) detekce LU a lézí na peritoneu přehledné zobrazení s větším FOV KL zásadní pro rozlišení maligní a benigní povahy ovariálního tumoru

25 Hydrosalpings T2 TSE cor - upřesnění patologie bez nutnosti aplikace kontrastní látky T2 TSE tra T2 TSE cor

26 Zralý cystický teratom
T2 TSE T1 TSE T1 TSE FS

27 Sérózní cystadenokarcinom T2 TSE T1 TSE + FS T1 TSE FS + KL

28 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Skrótum Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

29 Vyšetření pánve u muže Zobrazení prostaty 1. MRI 2. DCE 3. DWI
4. MR spektroskopie ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

30 Anatomie prostaty fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ
NV fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ periuretrální tkáň - 1% PUT centrální zóna - 25% CZ periferní zóna - 70% PZ

31 1. MRI povrchová cívka Přehledné zobrazení (pelvic coil)
T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení prostaty T2 TSE sag T2 TSE tra T2 TSE cor T2 TSE tra FS T2 TSE cor pixel 0,6 – 0,8 mm, sl 3 mm, FOV 200 T1 TSE hemoragie T2 TSE tra T2 TSE sag

32 endorektální cívka detekce extrakapsulárního šíření
T2 TSE SAG T2 TSE TRA T2 TSE COR pixel 0,4 x 0,6 mm, sl 3 mm, FOV 170 Význam: staging tumoru detekce extrakapsulárního šíření detekce infiltrace semenných váčků

33 2. Difúzně vážené zobrazení (DWI)
T2 TSE DWI ADC EC tu v levém laloku, T3a restrikce difúze v tumoru se projeví snížením signálu v ADC Výhody: - vysoký kontrast mezi normální tkání a tumorem krátká akvizice zvýšení specificity MR rozsah: prostata + SV b 0, 100, 1000

34 3. DCE (dynamické kontrastní vyšetření)
T1 GRE 3D (vibe / lava) TR 7,64 ms, TE 2,77 ms délka jednoho měření 13 s, délka měření cca 4 min voxel 1 x 1 x 3 mm

35 26 s 52 s 77 s ADC T2 TSE

36 4. MR spektroskopie CSI 3D FOV 80 x 80 x 80, voxel 7.5 x 7.5 x 7.5 mm
TR 690 ms, TE 120 ms, averages 10 delta frequence -1,8 ppm water + lipis suppression lipid supr. delta pos. –3,4 ppm scan time 16:17 min. prostorová suprese signálu okolního tuku

37 Metabolismus v prostatě
Citrát – produkován epiteliálními buňkami a secernován do intralumilálního prostoru Kreatin – Cr + PCr – vypovídá o energetickém stavu buňky Cholin – součástí buněčných membrán, při jejich rozpadu lze sloučeniny cholinu a fosfocholinu detekovat na MRS citrát kreatin cholin potlačení tuků 0,7 ppm – 1,5 ppm potlačení vody 4,7 ppm

38 Spektrální mapa Cho Ci citrát cholin citrát cholin v tumoru normální

39 tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b
Karcinom prostaty tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b T2 TSE MRS v tumoru MRS v jiné části tumoru

40 Zobrazení skróta Přehledné zobrazení pánve
T1 TSE tra (sl 5 – 6 mm) - LU Cílené zobrazení skróta T2 TSE ve třech základních rovinách (sl 3-4 mm) T2 TSE FS tra T1 TSE + FS (krev, bílkovina) T1 TSE + FS + K.L.

41 Absces pravého varlete
normální varle absces T2 TSE T2 TSE + FS ADC T2 TSE T1 TSE + FS + K.L.

42 Vyšetření penisu na MR T2 TSE sekvence ve třech základních rovinách, sl 3 mm T1 TSE T1 TSE FS T1 TSE FS + k.l. fixace penisu náplastí přes buničinu k břichu T2 TSE T2 TSE

43 Hematom penisu bez ruptury kavernozního tělesa
T2 TSE T2 TSE FS T1 TSE

44 Hematom kavernózního tělesa
T1 TSE T2 TSE sag T2 TSE

45 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

46 Vyšetření rekta Přehledné zobrazení pánve
T1 TSE TRA Přehledné zobrazení pánve (od perinea k bifurkaci aorty) T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení (oblast tumoru) T2 TSE sag T2 TSE cor T2 TSE tra, sl 3 – 3,5 mm T1 TSE s vysokým rozlišením !, pixel 0,7-0,8 mm tukové pojivo je přirozenou kontrastní látkou T2 TSE tra FS DWI (posouzení reakce tumoru na CHT) šíření tumoru Buscopan i.v.

47 začít se sag zobrazením
transversální rovina je kolmá, koronární rovina rovnoběžná se střevním lumen začít se sag zobrazením KL není u Ca rekta nutná TU TU T2 TSE TRA

48 Mesorektální fascie - vztah tumoru k MRF
T2 TSE TRA T2 TSE – kolmo k lumen

49 Tumor rekta tumor neprorůstá přes stěnu rekta stadium T2 stadium T3
T2 TSE SAG transversální rovina kolmo na lumen u distálních tumorů je cor rovina rovnoběžná s análním kanálem (posouzení vztahu ke svěračům a k diaphragma pelvis)

50 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

51 Vyšetřování u perianálních píštělí
Přehledné zobrazení pánve T1 TSE , T2 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm Cílené zobrazení T2 TSE tra, FOV 200 mm, 3 mm T2 TSE cor T2 TSE sag T2 TSE tra, cor FS Není nutná aplikace kontrastní látky T2 TSE TRA

52 Perianální píštěl s abscesem
T2 TSE sag Perianální píštěl s abscesem T2 TSE FS tra

53 Perirektální absces T2 TSE FS T2 TSE

54 Rekto-vesiko-vaginální píštěl Perianální absces na perineu
komunikují se stěnou anu Sigmoideo-vesikální píštěl T2 TSE TRA T2 TSE

55 Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře
Anatomie Technika vyšetření Vyšetření pánve u ženy Cervix uteri Corpus uteri Ovaria Vyšetření pánve u muže Prostata Testes Penis Vyšetření rekta Vyšetřování u perianálních píštělí Vyšetřování močového měchýře

56 Vyšetřování močového měchýře
T2 TSE sag T2 TSE tra, cor T1 TSE tra (od symfýzy k bifurkaci) LU Příp. T2 HASTE/ T2 SSFSE cor (ledviny) T1 TSE / GRE FS + k.l. (u tumorů) dostatečná náplň, u přeplněného měchýře možné přehlednutí drobných tumorů

57 M. Crohn - do zánětlivého pseudotumoru je zavzatý pravý ureter
T2 TSE Recidiva karcinoidu močového měchýře T2 TSE

58 Závěr vyšetření pánve většinou bez přípravy
vyšetření je cílené zaměřené na orgán zásadní T2 vážené sekvence pro vysoký tkáňový kontrast aplikace kontrastní látky není vždy nutná

59 Použitá obrazová dokumentace
Děkuji za pozornost ! Siemens 1,5 T Avanto Siemens 3 T Trio GE Signa 1,5 T HDxt Použitá obrazová dokumentace

60 Doporučený MR protokol pro detekci TU
MR zobrazení – T2 vážené obrazy : axiální a sagitální, 1,5 T – sl 4 mm, 3 T – sl 3 mm, rozlišení 0,5 x 0,5 mm – 0,7 x 0,7 mm pro 3 T a 1.5 T DWI axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE-MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie: voxel 8 x 8 x 8 mm (max 5 ml) volitelná - prodloužení vyšetření o 15 min délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

61 Doporučený MR protokol pro lokální staging
MR zobrazení - T2 vážené obrazy: sagitální + koronální + transversální rovina, sl 3 mm, rozlišení od 0,3 x 0,3 mm do 0,7 x 0,7 mm DWI – axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 DCE – MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s MR spektroskopie – volitelná délka vyšetření 45 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

62 Doporučený protokol pro detekci lymfatických uzlin a kostních metastáz
T1W zobrazení v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve (sl 3 mm) T2 TSE 3D v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve DWI v koronální v rozsahu dolní bederní páteře (b-value 0 a nad 600), sl 3 – 4 mm STIR nebo DWI v sagitální rovině v rozsahu krční a hrudní páteře délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)