Patologie jater Normální struktura a funkce jater

Prezentace na téma: "Patologie jater Normální struktura a funkce jater"— Transkript prezentace:

1 Patologie jater Normální struktura a funkce jater
Odběr tkáně pro histologické vyšetření Nekrózy jater, poškození hepatocytů Cirhóza jater Záněty jater - hepatidity Toxická postižení jater Metabolická postižení jater Cirkulační postižení jater Patologie intrahepatálních žlučových cest Patologie jater v těhotenství Transplantace Nádory jater

2 Biliární systém Cholelitiáza Cholecystitis (akutní, chronická)
Karcinom žlučníku Ostatní onemocnění

3 Exokrinní pankreas Pankreatitis akutní Pankreatitis chronická
Nádory pankreatu

4 Normální struktura jater

5 Normální funkce jater Metabolická (glukózová homeostáza)
Syntetická (albumin, koagulační faktory) Střádací (glykogen, triglyceridy, Fe, Cu, vitamíny rozpustné v tucích) Katabolická (endogenní látky – hormony…, exogenní látky – léky, alkohol…) Exkretorická (žluč)

6 Odběr tkáně pro histologické vyšetření
Nekropsie Excize při laparotomii Tenkojehlová punkční biopsie Perkutánní punkční biopsie naslepo laparoskopická pod kontrolou (Sono, CT) transjugulární

7 Jaterní biopsie Reprezentativnost Kvalita Reprodukovatelnost
Klinické údaje Diagnóza

8 Reprezentativnost Biopsie reprezentuje cca 1/500 000 orgánu
Ideální (Scheuer, MacSween) nejméně 2 cm délka více jak 4 portální pole Hraničně reprezentativní nutnost konzultace s KLINIKEM Nereprezentativní

9 Kvalita Klinické údaje
Dostatečné trvání etiologie biochemie a ostatní markery (onkomarkery, autoimunita, atd.) léčba předchozí histologie pracovní diagnóza? Nejasné nutnost konzultace s KLINIKEM Nedostatečné a zavádějící

10 Kvalita Diagnóza Vlastní diagnóza
aktuální stav diagnostiky resp. současná diagnostická praxe (např. grading a staging chronické hepatitis, atd.) používaná odborná literatura - nutnost konzultace s KLINIKEM Metodika odběr - nutnost konzultace s KLINIKEM imunohistochemie, ELMI - nutnost konzultace s KLINIKEM experiment

11 Současná používaná odborná literatura

12 Odběr tkáně pro histologické vyšetření: histochemická barvení a speciální metody
Hematoxylin/eosin Fouchet – žlučová barviva, vazivo Fe, Cu – Fe pigment, Cu pigment Gömori – retikulinová kostra Orcein – HBsAg PAS, Müller – mukopolysacharidy Imunohistochemie (HBsAg, HBcAg, a1 fetoprotein, CEA, hepatocyty – OCH1E5) ELMI (metabolické vady) PCR (HBV DNA, HCV RNA,…)

13 Poškození hepatocytů Typ (ischemická-koagulační nekróza, piecemal nekróza, apoptóza) Rozsah (monocelulární, fokální, submasivní, masivní, bridging: C-C; C-P) Lokalizace (centrolobulární, periportální, midzonální) Průběh regenerace, vyhojení ad integrum regenerace + fibróza: cirhóza akutní jaterní selhání: smrt

14 Jaterní selhání Žloutenka Hypoalbuminemie Koagulopatie Hyperamonemie
Vzestup hladiny cytosolových enzymů Endokrinní komplikace Hepatální encefalopatie Hepatorenální syndrom Jaterní kóma

15 Nekrózy jater: poškození hepatocytů

16 Cirhóza jater Definice – uzlovitá přestavba Morfologie mikronodulární
makronodulární

17 Cirhóza jater: etiologie
Alkohol (60-70%) Chronická hepatitis (10%) Kryptogenní (10-15%) Biliární (primární, sekundární) Hemochromatóza (primární, sekundární) Metabolické vady (tyrosinemie, galaktosemie) -velmi vzácně

18 Cirhóza jater: komplikace
Portální hypertenze Jaterní selhání Hepatocelulární karcinom

19 Portální hypertenze Prehepatická (nádor, infekce, pankreatitis, gravidita, perorální antikoncepce) Intrahepatická – nejčastěji (cirhóza, fibróza) Posthepatická (kongestivní srdeční selhání, Budd-Chiari syndrom, venookluzivní choroba) Průvodní znaky: portosystémové spojky splenomegalie ascites

20 Cirhóza jater

21 Cirhóza jater

22 Cirhóza jater

23 Cirhóza jater + hepatocelulární ca.

24 Cirhóza jater: Masson

25 Cirhóza jater: Fouchet

26 Cirhóza jater

27 Cirhóza jater: aktivní

28 Cirhóza jater: biliární

29 Dysplasie

30 Dysplasie

31 Záněty jater – hepatitidy: etiologie
Infekční (akutní, chronické) viry (nejčastěji) bakterie (TBC, malárie, salmonelóza, leptospiróza,…) paraziti (ecchinokokus) protozoa (amebiasis) Neinfekční (akutní, chronické) autoimunní metabolické polékové kryptogenní

32 Virové hepatitidy HAV RNA Pikornavirus HBV DNA Hepadnavirus HDV
Defektní virus Non A Non B HCV Flavivirus HEV Kalicivirus HFV Togavirus HGV

33 Virové hepatitidy: HBV+HDV

34 Virové hepatitidy: HBsAg, ground glass

35 Virové hepatitidy: HBsAg, Orcein

36 Virové hepatitidy: HBcAg, imunohistochemie

37 Virové hepatitidy: HBcAg, ELMI

38 Virové hepatitidy: průběh
Akutní (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Chronická (HBV, HBV + HDV, HCV) riziko cirhózy riziko hepatocelulárního karcinomu Fulminantní (HBV, HCV)

39 Akutní hepatitis Makroskopicky – zduřelá, červená játra Mikroskopicky
AH s fokální nekrózou AH s bridging nekrózou AH s panacinární/multiacinární nekrózou AH s periportální nekrózou Hepatocyty polymorfie rozvolnění z trámců balónovitá degenerace cytoplasmy

40 Akutní hepatitis Zánětlivá reakce
polynukleáry/mononukleáry (lobulárně) aktivace (zduření) Kupferových buněk Ostatní změny cholestáza poškození žlučovodů Regenerace

41 Fulminantní hepatitis
Makroskopicky - měkká konsistence, svraštění kapsuly Mikroskopicky – téměř kompletní nekróza parenchymu Průběh selhání jater – smrt regenerace – postnekrotická cirhóza

42 Akutní hepatitis: HBV

43 Akutní hepatitis

44 Akutní hepatitis

45 Akutní hepatitis

46 Akutní hepatitis: regenerace

47 Fulminantní hepatitis: HBV

48 Fulminantní hepatitis: HBsAg, Orcein

49 Chronická hepatitis: etiologie
HBV, HBV+HDV, HCV Autoimunní Poléková Wilsonova choroba Deficience a1 anti-trypsinu Kryptogenní

50 Chronická hepatitis: klinická definice
Klinické projevy hepatitis trvající déle než: 6 měsíců 12 měsíců u HCV

51 Chronická hepatitis: morfologie
Zánět portální periportální lobulární Nekrózy/Apoptóza piecemal bridging fokální Fibróza Depozice (Cu, PAS globule,…)

52 Chronická hepatitis: klasifikace
As for the hepatitic lesions, we all know that not all chronic hepatitis C is created equally, and we can see more or less severe disease, from cases with only mild portal inflammation to cases with fully developed cirrhosis. 52

53 Chronická hepatitis - portální + steatóza, HCV

54 Chronická hepatitis: portální

55 Chronická hepatitis: periportální

56 Chronická hepatitis: periportální

57 Chronická hepatitis: HCV, přechod do cirhózy

58 Autoimunní chronická hepatitis
Převážně ženy mladšího středního věku Autoprotilátky – ANA, AMA Autoimunní „overlap“ syndromy lupus erythematodes arthritis

59 Autoimunní chronická hepatitis - ANA

60 Autoimunní chronická hepatitis - AMA

61 NASH: non-alcoholic steatohepatitis
Hepatomegalie Zvýšení aminotransferáz Histologický obraz - podobný alkoholické hepatitis bez prokázaného abúzu alkoholu makrovesikulární steatoza lobulární hepatitis a nekrózy balonová degenerace hepatocytů fibróza

62 NASH: non-alcoholic steatohepatitis
Epidemiologické znaky NASH Ženy Obesita DM II typu, hyperglykemie, glukózová intolerance

63 NASH: non-alcoholic steatohepatitis
Onemocnění související s NASH Získaná metabolická onemocnění (obesita, DM, hyperlipidemie, parenterální výživa) Vrozená metabolická onemocnění (Wilsonova choroba, abetalipoproteinemie, tyrosinemie) Chirurgické výkony (jejunoileální bypass, rozsáhlé resekce tenkého střeva, atd.) Léky, toxiny (amiodaron, glukokortikoidy, tamoxifen, syntetické estrogeny, atd.)

64 Toxické a lékové postižení jater
Anorganické látky Organické látky Průmyslové, rostlinné látky Živočišné jedy Léčiva Alkohol

65 Toxické a lékové postižení jater: účinek
Předvídatelný Nepředvídatelný (idiosynkrazie)

66 Toxické a lékové postižení jater: formy
Nekróza Steatóza makrovesikulární (alkohol, kortikoidy) mikrovesikulární (tetracyklin, aspirin) Cholestáza (steroidy-anabolika, kontraceptiva) Hepatitis lehká (aspirin, syntetické peniciliny) Hepatitis těžká (halotan) Chronická periportální hepatitis (sulfonamidy)

67 Toxické a lékové postižení jater: formy
Granulomatózní hepatitis (fenylbutazon) Vaskulární léze (kontraceptiva, cytostatika) Hyperplasie, neoplasie (kontraceptiva)

68 Alkoholové postižení jater Alcoholic Liver Disease (ALD)
Steatóza (90%) Fibróza (perivenulární, pericelulární) Steatofibróza Alkoholická hepatitis Alkoholická cirhóza Malloryho hyalin Cholestáza Sideróza Hepatocelulární karcinom Dif.dg: NASH

69 Alkoholové postižení jater: steatosa

70 Alkoholové postižení jater: steatosa

71 Alkoholové postižení jater: steatofibróza

72 Alkoholové postižení jater: cholestáza

73 Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

74 Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

75 Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

76 Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

77 Alkoholové postižení jater: steatohepatitis, cholestáza, Malloryho hyalin

78 Metabolická postižení jater
Hemochromatóza Wilsonova choroba Deficit a1 anti-trypsinu Glykogenózy

79 Metabolická postižení jater: hemochromatóza
Excesívní akumulace železa v parenchymových orgánech Primární (idiopatická, sekundární) Cirhóza, diabetes mellitus, pigmentace kůže Dif.dg. hnědého pigmentu v játrech Fe (hemochromatóza) Cu (Wilsonova choroba) lipopigment (hnědá atrofie jater, lipopigmentové dystrofie)

80 Hemochromatóza

81 Hemochromatóza

82 Hemochromatóza

83 Hnědá atrofie jater: dif.dg.

84 Metabolická postižení jater: Wilsonova choroba
Hepatolentikulární degenerace Snížení hladiny ceruloplasminu Zvýšení Cu v játrech a moči Morfologie steatóza akutní hepatitis chronická hepatitis glykogenová jádra (typická také u diabetu) zmnožení Cu pigmentu

85 Wilsonova choroba: Cu pigment

86 Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

87 Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

88 Metabolická postižení jater: deficit a1 anti-trypsinu
Nízké hladiny a1AT (inhibitor proteáz) Změny v plicích (emfyzém) Změny v játrech (cholestáza, cirhóza) acidofilní globulární inkluze v cytoplasmě PAS pozitivní ELMI – komplement diagnostiky

89 Cirkulační postižení jater
Poruchy arteriálního řečiště Poruchy portálního řečiště Poruchy venózního řečiště Poruchy lobulárního řečiště

90 Cirkulační postižení jater: poruchy arteriálního řečiště
Infarkt jater Vzácný Trombóza, komprese, obliterace větve a. hepatis (nádor, polyarteritis nodosa,…) Bledý Dif.dg.: Zahnův infarkt (okluze periferní, intrahepatické větve v. portae): ne nekróza, lokální překrvení sinusoid a sekundární atrofie

91 Infarkt jater

92 Cirkulační postižení jater: poruchy portálního řečiště
Trombóza a okluze v.portae Extrahepatání (zevní, phlebitis, pankreatitis, chirurgické výkony, trauma) Intrahepatální (invaze nádoru)

93 Trombóza v.portae

94 Cirkulační postižení jater: poruchy venózního řečiště
Trombóza jaterních vén (Budd-Chiari syndrom) příčiny: polycytemia vera, těhotenství, kontraceptiva, intraabdominální maligní nádory, hepatocelulární karcinom centrilobulární nekrózy a kongesce, event. fibróza Venookluzivní choroba komplikace transplantace kostní dřeně (5-25%) – chemoterapie, radioterapie Bush-tea (obsahuje pyrrolizidinové alkaloidy) obliterace jaterních ven – subendoteliální zmnožení kolagenu a retikulinu, perivenulární fibróza, perivenulární hemosiderin

95 Budd-Chiari

96 Cirkulační postižení jater: poruchy lobulárního řečiště
Okluze sinusů eklampsie srpkovitá anemie Systémová cirkulace pasivní kongesce centrilobulární nekrózy muškátová játra (venostáza/steatóza)

97 Dráhy městnání

98 Patologie intrahepatálních žlučových cest
Sekundární biliární cirhóza (SBC) Primární biliární cirhóza (PBC) Primární sklerózující cholangitis (PSC)

99 Patologie intrahepatálních žlučových cest: SBC
Obstrukce extrahepatálních žlučových cest: atrezie, litiáza, nádor, iatrogenní Výrazná cholestáza

100 Patologie intrahepatálních žlučových cest: PBC
Autoimunní původ (AMA), Převaha žen Koincidence: Sjögren sy., arthritis, thyreoiditis, vaskulitis,.. Hepatomegalie, 4 stadia I - granulomatosní destrukce duktů II - duktulární proliferace a periportální hepatitis III - jizvení, přemosťující nekrózy, fibróza sept IV - cirhóza

101 Patologie intrahepatálních žlučových cest: PSC
Autoimunní (ANA) Zánět a obliterativní fibróza žlučovodů Koincidence: IBD (Inflammatory Bowel Disease – ulcerativní kolitis, m.Crohn)

102 PBC: I.stadium

103 PBC: I.stadium

104 PBC: II.stadium

105 PBC: III.stadium

106 Patologie jater v těhotenství
Preeklampsie/eklampsie m.j. HELLP syndrom: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets depozita fibrinu v sinusoidech hematomy (fatální ruptura jater) Akutní těhotenská mikrovesikulární steatóza (třetí trimestr) Těhotenská cholestáza (třetí trimestr)

107 Transplantace Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně
Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater

108 Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně
Čas Příčina Před transplantací Virová hepatitis Nádorová infiltrace Den 0-25 Lékové postižení Venookluzivní nemoc Den Akutní GVHD (destrukce žlučovodů, zánět endotelu, nekróza hepatocytů) Oportunní infekce Den 100- Chronická GVHD (postižení portálních polí, destrukce žlučovodů, zánět endotelu ) Fulminantní hepatitis („rebound“ fenomén)

109 Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater
Čas Příčina 1. týden Akutní rejekce (nekróza, zánět) Technické komplikace (cévní anastomózy) Primární nefunkčnost 1. týden-2. měsíc Oportunní infekce Akutní rejekce Lékové postižení 2. měsíc - Chronická vaskulární rejekce (vaskulitis) Syndrom mizejících žlučovodů Virová hepatitis

110 Nádory jater Tumoriformní léze Benigní nádory Maligní nádory

111 Nádory jater: tumoriformní léze
Fokální nodulární hyperplasie Nodulární regeneratorní hyperplasie (chybí fibróza) Cysty Hamartom (von Meyenburgův komplex) Zánětlivý pseudotumor

112 Nodulární regeneratorní hyperplasie

113 Nádory jater: benigní nádory
Adenom hepatocelulární (chybí portální trakty!) cholangiogenní (chybí tvorba žluči, méně než 1cm, subkapsulárně) Hemangion subkapsulárně kavernosní riziko krvácení při punkci

114 Kavernozní hemagniom

115 Nádory jater: maligní nádory
Hepatocelulární karcinom (HCC) subvarianta – fibrolamelární karcinom Cholangiogenní karcinom (chybí tvorba žluči) periferní extrahepatální -Klatskinův tumor Hepatoblastom (embryonální, teratoidní,…) Angiosarkom, maligní hemangioendoteliom Metastázy (nejčastěji) GIT, plíce, ledviny

116 HCC

117 HCC

118 HCC

119 HCC

120 Cholangiogenní karcinom

121 Biliární systém: cholelitiáza
10-20% populace Cholesterolové konkrementy (ženské pohlaví, obezita, steroidy, hyperlipidémie) Pigmentové/bilirubinové konkrementy (biliární infekce, hemolýza) Blokáda žlučových cest (akutní cholangoitis, sepse, biliární cirhóza, pankreatitis) Iritace stěny žlučníku (cholecystitis, karcinom) Ventilová blokáda žlučníku (hydrops) Perforace, fistula

122 Cholecystolitiáza

123 Cholecystolitiáza

124 Biliární systém: cholecystitis
Akutní empyem žlučníku gangrenozní cholecystitis akalkulosní cholecystitis (pooperační, trauma, popáleniny, sepse,…) Chronická fibroprodukce (ztluštění stěny, adheze) chronický zánět dystrofická kalcifikace (porcelánový žlučník – riziko vzniku karcinomu) hydrops

125 Chronická cholecystitis

126 Biliární systém: karcinom žlučníku
Adenokarcinom Infiltrující Exofytický Časná invaze do jater!

127 Karcinom žlučníku

128 Biliární systém: ostatní onemocnění
Atrezie žlučových cest (rapidní progrese, etiopatogeneza nejasná, neléčený průběh končí cirhózou) Cholesterolóza (jahodový žlučník) Choledocholitiáza (riziko ascendentní cholangoitis, intrahepatálního abscesu a sepse, riziko biliární cirhózy) Tumory Vaterské papily (ampulom, periampulární karcinom – obtížná diagnostika)

129 Exokrinní pankreas: pankreatitis akutní
Příčiny cholelitiáza, alkohol, operace, trauma, idiopatická Nejtěžší forma akutní hemoragická nekrotizující pankreatitis Morfologie nekrózy pankreatu nekrózy tukové tkáně (steatocytonekróza, Balzerova nekróza) hemoragie Komplikace, hojení abscesy pseudocysty duodenální obstrukce multiorgánové selhání

130 Pankreatonekróza

131 Pankreatonekróza

132 Steatocytonekróza: omentum

133 Steatocytonekróza: omentum

134 Exokrinní pankreas: pankreatitis chronická
Příčiny alkohol, hyperlipidemie, hyperkalcemie, hereditární Morfologie fibróza redukce acinů obstrukce duktů chron. zánětlivá infiltrace (lymfocyty, plasmocyty) Komplikace kalcifikace, pseudocysty, trombóza v . lienalis diabetes steatorrhea ikterus

135 Chronická pankreatitis

136 Exokrinní pankreas: nádory
Cystické tumory (5%) mucinosní cystadenom mucinosní cystadenokarcinom Karcinom pankreatu adenokarcinom různého stupně diferenciace hlava (dobrá diagnostikovatelnost - ikteurs), tělo, ocas (špatná diagnostikovatelnost, pozdní záchyt) často fibroprodukce (dif.dg. chron.pankreatitis) Trosseau syndrom – migratorní tromboflebitis v 10%

137 Karcinom pankreatu

138 Karcinom pankreatu

139