Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň.

Prezentace na téma: "Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň."— Transkript prezentace:

1 Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

2 Anatomie . Tr. coeliacus (do D2) . AMS (do lienální flexury) . AMI (do rekta) . V. portae Spotřeba krve (% srdečního výdeje) . v klidu 20 % (z toho 2/3 sliznice) . po jídle až 35 % . v kritickém stavu jen 10 % Normálně jsou 3 stupně anastomotických arkád (primární až terciární), v lienální flexuře je jen jedna (terciární) Vasa recta v pravém colon jsou méně početné a náchalnější ke spasmům Anastomozy . D 2/3 - arkáda Rio Branco . lienální flexura - arkáda Riolani . mezosigmoideum - arkáda Drumondi . žilní anastomozy Lienální flexura - jen 1 stupeň arkád Ascendens řídké terminální větve náchylné ke spasmům

3 Etiologie ischemie . Arteriální okluze - trombóza . Venózní okluze
- embolie - disekce - vaskulitidy - stav po výkonech na aortě . Venózní okluze - trombóza - flebitida Klidový stav . Mechanické příčiny - strangulace - distenze lumen (ileus, náplň) . Redukce průtoku, vasospasmus - srdeční selhání - šok - drogy, léky . Zánět - pankreatitida, apendicitida, divertikulitida … Septický šok

4 Klasifikace Akutní Chronická Akutní - bolest
- arteriální (60-70 %) - embolizace - trombóza - venózní (5-10 %) - neokluzivní (20-30 %) Akutní - bolest - zpočátku chudý klinický nález - distenze - peritoneání dráždění - krvácení do GIT Chronická - okluzivní - neokluzivní Chronická - bolest (postprandiální) - hubnutí - malnutrice - nausea, zvracení - průjem, zácpa Klinika je obvykle nespecifická !

5 Patofyziologie Redukce perfúze Nekróza stěny Zánět Peritonitida Sepse
Šok … snížení přísunu kyslíku vyplavení mediátorů zánětu porušení slizniční bariéry reperfúze bakeriémie toxikémie perforace Stádia I. reverzibilní ischemická enteritida/kolitida (slizniční nekróza, ulcerace, hemorhagie) II. nekróza submukózy a svalové vrstvy (v případě parciální reparace striktury) III. kompletní nekróza stěny (vysoká mortalita)

6 Reperfúzní syndrom

7 Význam zobrazovacích metod
- vyloučení jiné příčiny obtíží - nespecifické známky, které mohou nasměrovat dif. dg. RTG - vyloučení jiné příčiny obtíží - postižení větších cév - změny ve střevní stěně USG CT - vhodná jako metoda první volby - komplexní posouzení cév i střevní stěny MRI - posouzení cév u chronických stavů - nejpřesnější posouzení cévních struktur - možnost navázání intervenčním výkonem DSA

8 Akutní ischemie incidence 100/1 mil. obyvatel/rok 1-2 % NPB
v 85 % případů postižení AMS

9 Střevo je schopné po dobu 12 hodin kompenzovat 75 % redukci průtoku
- po 12 hodině stoupá mortalita (12-24 hod %; >24 hod %)* - pokrok v medicíně zlepšil prognózu především u netransmurálních ischemií Predispozice - věk >60 let - atheroskleróza - onemocnění aorty a výkony na aortě - šokový stav, hypovolémie, sepse - drogy a léky (kokain, digitalis) - zvýšená koagulace - dehydratace * Boley et al. Surgery 1977

10 Prostý snímek Neg. nález nevyloučí ischemii Neodhalí časné změny
Nálezy jsou nespecifické Akutní ischemie ileózní stav pneumatóza stř. stěny plyn v portálním řečišti

11 Ultrasonografie Detekce stenózy/okluze větší tepny
Detekce portální trombózy Změny ve střevní stěně (zesílení, absence toku, ztráta vrstvení, plyn)

12 CT (MDCT) Akutní arteriální obstrukce
Dvoufázové MDCT umožňuje posoudit spolehlivě tepny i žíly (od 16 D) Akutní arteriální obstrukce Trombóza nebo embolie tepny Hypoperfúze postižené oblasti Zesílení stěny, hemorhagie Zeslabení stěny s obrazem ileu Střevní pneumatóza Plyn v portálním řečišti známky nekrózy Trombóza AMS - „vlhká“ ischemie

13 Nejč. lokalizace embolu: 3-10 cm za ústím, v ústí jen 15 %
Embolizace za úroveň 1. jejunální větve, „bledá“ ischemie

14 Neokluzivní ischemie - bez známek tepenné obstrukce Střevní pneumatóza a plyn v portálním řečišti jsou samy o sobě nespecifické příznaky nekorelují přesně s rozsahem ischemie (transmurální v 78 %, smrt v 56 % případů*) *Wiesner et al,, AJR 2001; 177:

15 Dif. dg.: ischemie infekce iatrogenní trauma kortikoterapie chemoterapie COLD … HO malignita a kortikoterapie, chemoterapie

16 Trombóza portálního řečiště
Trombofilní stav, tromboza žil střevních arkád - trombóza žil (hlavní kmeny, arkády) - zesílení střevní stěny - pneumatóza - zamlžení mezenteria

17 Sekundární ischemie při zaškrcení cév
stragulace volvulus inkarcerace invaginace

18 Chronická ischemie incidence 20-40/1 mil. obyvatel/rok
1 % případů algického břišního syndromu dlouhodobá částečná kompenzace kolaterálami

19 Chronický mezenteriální uzávěr (inkompletní)
Stenóza, uzávěr (2 tepny) ↑ potřeby O2 Intermitentní ischémie Úprava Trombóza Ak. ischémie bolesti po jídle intermitentní poruchy pasáže střídání zácpy a průjmů malabsorbce, malnutrice

20 DSA - možnost navázat terapeutickým zákrokem

21 Chronická ischemická kolitida
nejčastěji levá část tračníku otok sliznice fibrinové nálety striktury sekundární infekce progrese do transmurální nekrózy - stenózy (fibróza) - otisky palce

22 CT - změny na přívodných tepnách - zesílení střevní stěny
- stenóza lumen - cévní zkraty - angiodysplazie

23 Změny na přívodných tepnách nemusí být vždy patrné

24 Peforace GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

25 Patofyziologie, etiologie
Perforace Únik obsahu Chemická peritonitida . onemocnění stěny - vředová choroba - divertikulóza - zánět - ischemie - nádor - obstrukce . iatrogenní perforace - insuficience anastomozy - endoskopie…. . normální pooperační stav . trauma - cizí těleso - bodné i tupé trauma Infekční peritonitida Sepse, šok, MODS…

26 Význam zobrazovacích metod
- metoda první volby - až 30 % perforací nelze detekovat RTG CT - nejpřesnější metoda - odhalí drobné a kryté perforace - komplexní posouzení břicha a hrudníku - lze zachytit PNP a změny ve stěně - nejméně spolehlivá USG

27 Perforace jícnu iatrogenní (50 %) cizí těleso trauma žíravina
zvýšení tlaku v lumen (Boerhaaveův sy …) - zánět, nádor

28 zesílení stěny extramurální plyn (mediastinum, krk, pleur. dutiny) kolekce tekutiny v mediastinu fluidothorax (dolní jícen vlevo, střední jícen vpravo) extravazace KL

29 Perforace ostatních částí trávicí trubice
RTG pneumoperitoneum . pod bráničními oblouky . kolem lig teres . v Morissonově prostoru . kolem úponů bránice pneumoretroperitoneum . duodenum . ascendens . descendens . sigma . rektum (pneumomediastinum) emfyzém břišní stěny toto není PNP

30 USG - mezi játry a stěnou břišní při kompresi mizí
při přetočení se přesouvá patologie střevní stěny Bez komprese Lehká komprese Na zádech Na levém boku Silná komprese

31 CT pneumoperitoneum (za přední břišní stěnou) pneumoretroperitoneum
emfyzém břišní stěny plyn v mezenteriu defekt stěny GIT kumulace plynu v blízkosti místa perforace tekutinová kolekce

32 Perforace divertiklu sigmatu, pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, emfyzém stěny břišní

33 PNP bez perforace GIT průnik plynu z jiných oblastí . mediastinum
. pleurální dutina . vnitřní genitál u žen peritonitida průnik přes břišní stěnu . punkce . peritoneální dialýza . penetrující trauma … - pooperační PNP Dislokace žlučového stentu

34