Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi

Prezentace na téma: "Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi"— Transkript prezentace:

1 Prevence nozokomiálních nákaz – co lze uplatnit v praxi
Pavel Ševčík KARIM LF MU a FN Brno

2 Nebezpečné multirezistentní mikroorganismy
MRSA VRE Klebsiely produkující ESBL Enterobaktery produkující ESBL E. coli produkující ESBL Multirezistentní PSAE (MDRPA) Clostridium difficile

3 V čem spočívá jejich nebezpečí ?
Rychle se šíří Jsou virulentnější (kromě MRSA) Vyskytují se v prostředí vysokého selekčního tlaku ATB (typicky PIM !) Rezistence k mnoha dezinfekčním přípravkům (např. Cl. difficile) Eradikace je obtížná až nemožná

4 MRSA Rezistence k oxacilinu
Rezistence k ostatním beta-laktamům vč. kombinací s inhibitory BL a vč. karbapenemů Rychlé šíření zejm. v prostředí vysokého tlaku ATB Existují i komunitní kmeny

5 MRSA Prevence 1 případu stojí 5.000 USD
Léčba 1 případu stojí USD Kaogulázanegativní kmeny (Staph. epidermidis a další kmeny) – často rezistentní k oxa a dalším ATB, ale klinický a epidem. význam je podstatně menší – netřeba preventivních opatření Riziko vzniku kmenů VISA a VRSA – tam, kde je velká spotřeba glykopeptidů

6 MRSA – nemocniční výskyt
Japonsko > 70 % USA > 60 % Evropa od < 1 % (Skandinávie) po % (zejm. jižní Evropa) ČR – v r ,3 %, v r ,9 % ! ČR – výskyt invazivní infekce – v r v 11 nemocnicích, v r v 51 nem. !

7 MRSA – výskyt - EARSS 2005 (ČR 12,9 %)

8 MRSA - nosičství Zdrojem je infikovaný nemocný nebo nosič
Nosič – sliznice (nos), kůže (perineum, třísla, axily, hýždě), méně často farynx Současným vyšetřením nosu, krku a perinea lze prokázat > 98 % nosičů Nosičství u zdravých (např. personál) může být přechodné Zvýšené riziko přenosu – při akutním respir. infektu

9 MRSA – chronické nosičství
Pacient kolonizovaný nebo infikovaný v nemocnici Mimo výše uvedené lokality – ischemické defekty, dekubity, chronické kožní léze Nosičství trvá týdny-roky, může být i intermitentní

10 MRSA – rizikové faktory
Délka pobytu v nemocnici (PIM) Invazivní procedury Léčba ATB (cefalosporiny, FQ, makrolidy) Diabetes mellitus Chronické renální selhání (HD) Chronické kožní choroby (ekzémy, psoriáza, chronické defekty)

11 MRSA - přenos Ruce personálu Pomůcky – fonendoskopy, manžety tonometrů
Bronchoskopy Vzduchem v silně kontaminovaných prostředích – popáleniny, intubovaní, tracheostomovaní

12 MRSA - výskyt Sporadický – zavlečené případy zvenčí
Epidemický – outbreak – významně vyšší než obvyklý, už 3 případy mohou být outbreak Endemický – zpravidla při nezvládnutém outbreaku

13 MRSA – rizikové skupiny
1 – vysoké riziko – PIM, popáleniny, transplantační odd, kardiovask. chir., NCH, traumatologie, specializovaná centra s velkým spádem 2 – střední r. – chirurgie, neonatologie… 3 – nízké r. – interny, neurologie, pediat. 4 – specifické r. – psychiatrie, LDN, následná péče

14 MRSA – vyhledávání, monitorace
Aktivní surveillance – při příjmu výtěr z nosu, perinea Výtěr z potenciálně infekčních ložisek (TA, tracheostoma, dekubity, moč u cévkovaných, pupek novorozenců …) Toto mj. u pacientů přijímaných na PIM – monitorace 2-3x týdně

15 MRSA – izolace pozitivních
Izolace je nutná Zpravidla na vlastním oddělení Nejlépe v boxu Bariérový způsob ošetřování

16 Bariérový ošetřovací režim
Veškerý personál – dezinfekce rukou Alkoholové dezinfekční roztoky Dávkovač nejlépe přímo na lůžku Vyčleněný personál, minimalizace vstupů Ochranné pomůcky – plášť, ústenka, rukavice Podávání léků, vizity … až na konec Návštěvy – rovněž bariérový režim

17 Definice bariérové péče
Bariérovou ošetřovatelskou péčí rozumíme zavedení takových režimových opatření a používání takových postupů, kterými bráníme přenosu patogenních mikroorganismů, resp. polyrezistentních kmenů, mezi pacienty nebo na personál.

18 CÍL prevence rozšíření infekce mezi pacienty
prevence přenosu patogenních mikroorganismů resp. polyrezistentních kmenů mezi pacienty nebo na personál ochrana vnímavých pacientů

19 Obecné zásady Izolace pacienta Označení pokoje na vstupních dveřích
Přednostní používání jednorázových pomůcek Individualizace pomůcek Používání speciálních filtrů na ventilační okruh a uzavřeného odsávacího systému Používání OOPP

20 Obecné zásady Vyčlenění ošetřujícího personálu
Minimalizace počtu zdravotnického personálu, který zajišťuje léčebnou péči na boxu Používání běžných dezinfekčních prostředků Upozornit již při ústním domlouvání překladu pacienta Informovat pracovnice úklidu

21 Vstup na box Stolek PŘED boxem je vybaven:
dezinfekce na ruce - opatřena dávkovací pumpou rukavice pláště ústenky čepice Oblékáme se v tomto pořadí: plášť ústenka

22 Hygienická dezinfekce rukou (HDR)
Vždy po kontaktu s pacientem, biologickým materiálem, pomůckami, prádlem… Alkoholový přípravek se vtírá sec do suchých rukou, pak se neomývá ani neutírá Správná HDR: Dlaň proti dlani Hřbet proti dlani Dlaně s propletenými prsty Uzamčené prsty v dlani Sevření palce v opačné dlani Konečky prstů krouží v opačné dlani

23 Eradikace nosičství Je nepravděpodobná
Krátkodobá eliminace (dekolonizace) – pouze před rizikovými výkony Nazální mupirocin Antiseptické prostředky s účinkem proti MRSA (např. Braunol) Zásadně nevhodné je preventivní použití systémové ATB léčby (VAN apod – nevede k eliminaci, je drahé a zvyšuje riziko vzniku VISA, VRSA…)

24 MRSA – překlady a propuštění
Omezit překlady na co nejmenší míru Informovat protistranu Uvést výskyt MRSA ve zdravotnické dokumentaci Po propuštění – sanitární úklid boxu 24 hodiny nechat místnost uzavřenou, nepřijímat

25 Personál - nosič Nosit ústenku Nedotýkat se nosu, ani ústenky
Nesnímat masku na krk a nenasazovat zpět Často dezinfikovat ruce Přeřazení na jinou práci – zřídka Represe - výjimečně

26 Antibiotika versus MRSA
Prevence Omezení antibiotik na nejmenší možnou míru Cefalosporiny všech generací, chinolony a makrolidy jsou nejvýznamnější selektory MRSA Léčba invazivních MRSA infekcí Glykopeptidy (vankomycin, teicoplanin) Linezolid (Zyvoxid) Quinupristin/dalfopristin (Synercid)

27 Enterococcus faecium – EARSS 2005 - rezistence ke glykopeptidům – VRE (ČR 13,7%)

28 Enterokoky – rezistence v ČR v roce 2005
Enterococcus fecalis Aminoglykosidy 45,2 % Glykopeptidy % Enterococcus faecium Aminoglykosidy 69,4 % Glykopeptidy 13,7 %

29 E. coli – rezistence k FQ - EARSS 2005 (ČR 20,2 %)

30 Rezistence E. coli a Klebsiella pneumoniae – ČR 2005
Fluorochinolony 20,2 % Cefalosporiny 3. gen. 2,2 % Kl. pneumoniae Fluorochinolony 38,1 % Cefalosporiny 3. gen. 32,4 %

31 Rezistence Kl. pneumoniae k cefalospor. 3. gen
Rezistence Kl. pneumoniae k cefalospor. 3. gen. – EARSS 2005 (ČR 32,4 %)

32 Rezistence Pseudomonas aeruginosa – ČR 2005
Aminoglykosidy 27,8 % FQ ,3 % Karbapenemy 31,1 % Ceftazidim 39,7 % Piperacilin 20,6 %

33 Rezistence PSAE k FQ – EARSS 2005 (ČR 45,3 %)

34 Rezistence PSAE ke karbapen. – EARSS 2005 (ČR 31,1 %)

35 Rezistence PSAE k ceftazidimu – EARSS 2005 (ČR 39,7 %)

36 Clostridium difficile associated disease - CDAD
Hlavní rizikový faktor – předchozí ATB léčba Rezervoár – zvířata, zdraví jedinci Přenos – spóry rukama, prostředím Průjem → pseudomembranózní kolitida Outbreak toxigenního kmene – 2003 Kanada a USA  Evropa (UK, Francie, Benelux)

37 Clostridium difficile associated disease – CDAD - prevence
Co nejmenší expozice ATB – FQ, cefalosporiny, linkosamidy Důsledná izolace pacientů Důsledná hygiena rukou (alkoholová dezinfekce je však neúčinná !) Dezinfekce prostředí sporicidními přípravky Surveillance lokální (nemocnice) – národní - celoevropská

38 Závěry Antibiotická rezistence invazivních nozokomiálních patogenů v ČR je jedna z nejvyšších v Evropě ! Používáme ATB optimálně na PIM  v nemocnicích  v České republice ? Hygienické návyky Izolace, bariérový přístup Denně zvažovat potřebu invazivních vstupů Aktivní mikrobiologická surveillance

39 Informační zdroje Jindrák V. Taktika a komplikace ATB léčby u kriticky nemocných. Kurs IM, IPVZ Praha, XII. 2006 Urbášková P. Národní referenční laboratoř pro antibiotika, SZÚ Praha 2006 Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů MRSA ve ZZ – IV. 2006 , (EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance Syst.) Foto – dr. Straževská, dr. Seidlová, dr. Agalarev, p. Adamíček, s.s. Hasalová –