Pneumonie František Petřík.

Prezentace na téma: "Pneumonie František Petřík."— Transkript prezentace:

1 Pneumonie František Petřík

2 Definice: Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Klasifikace historická:  peripleumoniacon (Celsus) patologicko anatomická (Rokitansky pneumonia x bronchopneumonia) radiologická mikrobiologická klinická (Scadding typická x atypická pneumonie), závažnost epidemiologická (CAP x NP) Klasifikace současná:  vychází z epidemiologie s přihlédnutím k závažnosti onemocnění

3 Komunitní pneumonie (CAP = community-acquired pneumonia) - vznik příznaků mimo nemocnici nebo < 2dny po nástupu u pacientů nehospitalisovaných v předchozích 14 dnech nebo nebo nepobývajících v zařízení sociální péče Aspirační pneumonie  Nozokomiální pneumonie (HAP = hospital -acquired pneumonia) - vznik příznaků > 2dny po nástupu do nemocnice Ventilátorová pneumonie (VAP) Pneumonie u imunokompromitovaných

4 Epidemiologie Svět: 3. místo ze všech přičin úmrtí
1. místo z infekčních chorob ČR: ročně hlášeno až mortalita 29,6 na obyvatel incidence: 2-15/1000 největší < 5 let a >75 let přidružené choroby závažnost: ambulantní 75-80% hospitalisace 20% JIP 2%

5 epidemiologická situace
Etiologie Mikrobiologicky negativní % (studie, rutinní praxe) Vliv ATB před odběrem sputa (S. pneumoniae) Agens nezachytitelná rutinní kultivací epidemiologická situace etiologická diagnostika jednotlivých případů

6 Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-I.
alkoholismus - S. pneumonie, anaeroby, G- bacily CHOPN - S. pneumonie, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella domovy důch - S. pneumonie, G- bacily, H. influenzae, S. aureus, anaeroby, Chl. pneumonie špatná zubní hygiena – anaeroby epidemický výskyt – Legionella epidemie chřipky - virus influenzae, S. pneumonie, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae aspirace - anaeroby bronchiektasie - S. aureus, P. aeruginosa

7 Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-II.
CF - S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia i.v. drogová závislost S. aureus, anaeroby, tbc obstrukce dých cest - anaeroby chovatelé - Chl. psittaci, F. tularensis, C. burnetti endemická oblast - histoplasmosa, coccidiomykosa vlivy sezonní - S. pneumonie, chřipka na jaře L.pneumophila v pozdním létě M. pneumoniae 3-4 letý cyklus

8 Etiologie pneumonií léčených ambulantně (dle ERS)
Str. pneumonie 36% H. influenzae 10% M. pneumoniae 2-15% virus chřipky A 2-10% Chl. pneumoniae 2-10% Viry <5% Legionella species <5% Ostatní <5%

9 Etiologie pneumonií léčených na JIP (dle ERS)
Str. pneumonie 15-35% Legionella species H. influenzae 5-10% Kl. pneumoniae 5-10% Ps. aeruginosa 5-10% St. aureus 5-10% Virus chřipky A 5% Jiné viry <2% M. pneumoniae <2% Chl. pneumoniae <2% Ostatní <5%

10 Typická pneumonie Atypická pneumonie
Náhlý začátek: třesavka, vysoká teplota, pleurální bolest Produktivní kašel s rezavou nebo hnisavou expektorací Fyzikálně: trubicové dýchání a přízvučné chrůpky Rtg: lobární nebo segmentární konsolidace KO: leukocytosa, elevace CRP, prokalcitoninu Atypická pneumonie Pozvolný začátek: prodromy, chřipkové onemocnění s suchým kašlem, myalgiemi, malátností, rýmou a mírně zvýšenou teplotou Fyzikálně: většinou negativní Rtg: difusní infiltrativní a peribronchiální změny KO: normální nebo leukopenie Etiologie: M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, některé respirační viry, event.Chl. psitacci a C. burnetti

11 Aspirační pneumonie Muži 35-50 let, alkoholici nebo i.v. narkomani
Plíživý začátek, kašel s putridní expektorací váhový úbytek Rtg: infiltrace v dolních lalocích, u ležících v segmentech S2 a S6 KO: leukocytosa, anemie Sputum: pleiomorfní obraz Potenciální patogeny: oropharyngeální flora, anaeroby, H. influenzae, S. aureus, střevní G- flora Komplikace: tvorba abscesů, vznik empyemu.

12 Diagnostické testy vyšetření sputa (nejlépe před ATB th, kvalitní vzorek) -barvení dle Grama -kultivace -detekce antigenů S. pneumonie, H. infuenzae, (jen některé serotypy), L. pneumophila -amplifikační metody - L. pneumophila hemokultura - 2x před začátkem ATB léčby (25% sensitivita u pneumokokové pneumonie)  vyšetření výpotku - biochemie, cytologie, barvení dle Grama, kultivace, BK, MTD, detekce antigenů S. pneumonie  vyšetření moči -detekce antigenů S. pneumonie, L. pneumophila  serologie - v akutní fázi pouze IgM, IgA protilátky -párová sera pro retrospektivní analysu -serologie na viry má malý praktický význam

13 Invazivní vyšetření transtracheální aspirace
bronchoskopie s odběrem krytý brush nebo BAL trasparietální biopsie Nutno před ATB léčbou Riziko komplikací

14 Základní rozvaha potvrzení pneumonie - fyzikální nález, rtg
etiologická orientace - typická x atypická pneumonie, věk, epidemiologická situace posouzení závažnosti – ambulantní léčba x hospitalizace

15 Riziko pacientů s komunitní pneumonií
(PORT Severity Index, analýza případů) FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):

16 Pacient s komunitní pneumonií Ne Ano Má pacient v anamnéze některá s přidružených onemocnění ? -nádory městnavá srd.slabost cévní mozk.příhody onemocnění ledvin onemocnění jater Věk >50 let Zařaďte pacienta do skupiny II.-V. dle skórovacího systému Ano Ne Ano Při fyzikálním vyšetření zjištěny některé z následujících nálezů? Mentální alterace TF >125 DF>30/min Syst TK <90 mmHg TT <35oC nebo >40oC Ne Zařaďte pacienta do rizik.skupiny I.

17 Skórovací systém Pacient body muži věk ženy věk – 10 z dom. důchodců
Komplikující onemocnění nádory +30 onemocnění jater +20 městnavá srdeční slabost +10 cévní mozkové příhody onemocnění ledvin

18 Laboratorní nálezy pH < 7,35 +30 urea > 10,7 +20 natrium > 130 glykemie > 13,9 +10 hematokrit < 30% pO2 < 8 kPa pleurální výpotek

19 Hodnocení Riziko Rizik.skupina Definice Mortalita Doporučené léčení I
dle algoritmu 0,1 % ambulantní Nízké II £ 70 b. 0,6 % III 71-90 b. 2,8 % krátkodobá hospitalizace Střední IV b. 8,2 % hospitalizace Vysoké V > 130 b. 29,2 % FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):

20 Index CURB-65 a CRB-65 Kriteria body Zmatenost 1 Urea > 7 mmol/l
Dech.frekvence > 30 d./min Systol. tlak < 90 nebo diastol. tlak < 60 mm Hg Věk > 65 let CURB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,6% ambulantně 1 2,7% ambulantně 2 6,8% krátkodobá hospitalizace 3 14,0% hospitalizace 4 nebo ,8% hospitalizace, event. na JIP CRB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,9% ambulantně 1 5,2% ambulantně, zvýšené riziko 2 12,0% zvážit hospitalizaci 3 nebo ,2% urgentní hospitalizace

21 Kriteria závažné komunitní pneumonie podle ATS
Malá kriteria Dechová frekvence > 30 dechů/min Oxygenační index < 250 Multilobární infiltráty Zmatenost/dezorientace Urea > 7 mmol/l Leukopenie (počet leukocytů < 4 x 109/l) Trombocytopenie (počet trombocytů < 100 x 109/l) Hypotermie (bazální teplota < 36 st. C.) Hypotenze vyžadující značnou náhradu tekutin Velká kriteria Umělá plicní ventilace Septický šok s potřebou vazopresorické podpory Hodnocení: Musí být splněno alespoň 1 velké kriterium nebo 3 malá kriteria

22 Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí)
Doporučení ERS pro empirickou léčbu CAP u hospitalizovaných pacientů Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí) Penicilin G ± makrolid Aminopenicilin ± makrolid Aminopenicilin/inhibitor b-laktamázy ± makrolid Cefalosporin II. nebo III. generace ± makrolid Alternativní léčba (v zemích s vysokým výskytem rezistentních kmenů S. pneumonie, mezi které ale ČR nepatří) Levofloxacin Moxifloxacin

23 Doporučení ERS pro empirickou léčbu těžké CAP
Bez rizikových faktorů pro P. aeruginosa Cefalosporin III. generace + makrolid nebo Cefalosporin III. generace + (moxifloxacin nebo levofloxacin) Rizikové faktory pro P. aeruginosa (Protipseudomonádový cefalosporin nebo protipseudomonádový penicilin/ inhibitor b-laktamázy nebo karbapenem) + ciprofloxacin

24 Délka léčby 3 dny od ústupu febrilií M. pneumonie, C. pneumonie - 21 dní Časné převedení na p.o. th - obvykle po 3 dnech Odpověď na léčbu subj. pocity - obvykle zlepšení za 3-5 dní kašel, dyspnoe labor. známky zánětu teplota - pneumokoková. pneumonie prům 2,5 dne - s bakteriemií 6-7 dní - Mycoplasma 1-2 dny - Legionella 5 dní

25 Průběh léčby bakteriologie sputa po zahájení ATB léčby má malý význam rtg - často progrese při dobrém klinickém efektu léčby - má význam k vyloučení komplikací (výpotek, kavitace, PNO) - úplná resorbce u bakteriemické pneumokokové pneumonie 4 týdny - u legionelové pneumonie 12 týdnů

26 Nozokomiální pneumonie
13-18 % všech nozokomiálních infekcí JIP - 35 episod na 1000 dnů ventilace (VAP) pac s alterací vědomí, ve špatném nutričním stavu, po hrudních a břišních operacích incidence stoupá s věkem

27 Zdroj infekce u nozokomiálních pneumonií
endogenní flóra nemocniční personál, ostatní pacienti zdravotnický materiál a přístroje (endotracheální rourky, cévky, bronchoskopy) okolní vzduch event. voda

28 Etiologie nozokomiálních pneumonií
časné – do 4 dnů od přijetí H. influenzae S. pneumonie M. catarrhalis pozdní P. aeruginosa Acinetobacter Proteus Serratia Klebsiella E. colli S. aureus plísně, viry, paraziti

29 Diagnostika nozokomiální pneumonie
na rtg nová nebo progredující infiltrace teplota leukocytosa purulentní expektorace ve sputu > 25 leu na pole

30 Léčba nozokomiální pneumonie
Zvážit epidemiologickou situaci na oddělení délku hospitalizace ÚPV předchozí ATB th. Empirická léčba protipseudomonádové peniciliny nebo cefalosporiny + aminoglykosid karbapenemy Cílená léčba monoterapie k omezení selekce rezist. kmenů

31 Komplikace pneumonií Pleurální výpotek Empyém Plicní absces
drenáž, lok. léčba, dekortikace, pleurektomie Plicní absces ATB th, vyjímečně drenáž, resekce

32 Pneumonie u imunokompromitovaných
Bakteriální –převažují G+ koky nad G-bakt. Virové- CMV (po transplantacích), HSV, RS virus, adenoviry, influenza, parainfluenza Mykotické Aspergilóza Kandidóza Pneumocystová pneumonie

33

34

35 Aspergilová onemocnění
aspergilom invazivní plicní aspergilóza alergická onemocnění bronchiální astma exogenní alergická alveolitis ABPA

36 Akutní invazivní aspergilóza
Nekrotizující pneumonie s těžkým horečnatým průběhem granulocytopenie (akutní hemoblastózy, lymfomy) Radiologie periferně lokalizované infiltráty s rozpady Diferenciální dg: pneumocystová, cytomegalovirová pneumonie rozpadlé plicní infarkty Chronické formy semiinvazivní aspergilóza rozpadové dutiny v horních lalocích ulcerativní tracheobronchitis infekce pahýlu transplantované plíce.

37 Kandidóza nejčastější oportunní mykotická infekce
komensál kolonizují zažívací trakt a další tělní dutiny u zdravých izolovány Orofarynx 25-50% Stolice 30-50% Vagina 20-50% dolní dých.cesty u asymptom. pacientů kůže, ranné plochy, JIP pacienti Kolonizující kmeny totožné s patogenními (genotypizace)

38 Druhy kandid Candida albicans Candida tropicalis Candida krusei
Candida parapsilosis Candida glabrata

39 Kandidóza endogenní infekce u imunokompromitovaných
hematologická a onkologická onemocnění granulocytopenie po cytostatické léčbě rozsáhlé popáleniny stavy po transplantacích dlouhodobá kortikoidní a antibiotická léčba centrální žilní katetry intravenózní drogová závislost

40 Kandidová pneumonie Primární (aspirační) – infekce omezená na plíce
Candida albicans 40-70%, Candida tropicalis, Candida parapsilosis Sekundární - hematogenní rozsev C. albicans méně než 50% u dospělých C. tropicalis, C. glabrata, u novorozenců C. parapsilosis po TX kostní dřeně C. krusei

41 Kandidová pneumonie Klinický obraz
kašel, dušnost, pleurální bolest, sepse Rtg obraz skvrnité nebo nodulární infiltráty Diagnóza jistá průkaz kandidy v biopt. materiálu Podezření masivní nález kandidy ve sputu Serologie (Ag, Ab) má malý praktický význam

42 Kryptokokóza (torulóza, evropská blastomykóza)
etiologické agens: Cryptococcus neoformans kosmopolitní výskyt, zdroj holubí trus oportunní infekce u AIDS pacientů a dalších imunosuprimovaných nejčastější orgánová lokalizace - meningitis plicní onemocnění: subakutní průběh necharakteristický rtg obraz Diagnóza izolace kryptokoka z bioptického materiálu průkazem antigenu v seru

43 Mucormykóza (zygomykóza)
etiologické agens: plísně řádu Mucorales výskyt: komplikace akutních hemoblastóz nejčastější klinická forma: rinocerebrální forma plicní- rozsáhlé infiltráty se sklonem k rozpadu průběh onemocnění: akutní s vysokými teplotami diagnóza: většinou sekčně izolací vyvolávajícího agens