Onemocnění ledvin a gravidita

Prezentace na téma: "Onemocnění ledvin a gravidita"— Transkript prezentace:

1 Onemocnění ledvin a gravidita
MUDr. Jaroslav Točík Interní oddělení Nemocnice Jihlava 7.jihlavská konference fetomaternální a perinatální medicíny: Nemoci v těhotenství Jihlava

2 Osnova Fyziologické změny v těhotenství Vyšetření ledvinových funkcí
Infekce močových cest Hypertenze Selhání funkce ledvin

3 Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 1
Anatomické změny (od I. trimestru do 4.měsíce po porodu) Zvětšení ledviny o 1-1,5 cm „Fyziologická“ hydronefróza (zvýšení kapacity kalichopánvičkového systému o ml)

4 Fyziologické změny močových cest a ledvin v těhotenství 2
Zvýšení srdečního výdeje a objemu krevní plazmy - zvýšení GFR o 50% (max.v 36.týdnu), pokles kreatininémie, retence soli, „anémie“ Pokles osmolality séra o 10 mOsm/kg, natrémie o 5 mmol/l Glykosurie Zvýšená exkrece proteinu – do 300 mg/24 h.

5 Vztah ledvin a gravidity
Vliv gravidity na onemocnění ledvin Zhoršení proteinurie Pokles renálních funkcí Hypertenze a preeklampsie Vliv onemocnění ledvin na graviditu Infertilita Předčasné porody Nižší prežití plodu IUGR Preeklampsie

6 What we do and do not know about women and kidney diseases; questions unanswered and answers unquestioned: Reflection on World Kidney Day and International Woman's Day Nefrologia (Madr.) 2018;38: | doi: /j.nefro

7 https://doi. org/10. 1161/01. HYP. 0000102971. 85504. 7c Hypertension
Originally published November 6, 2003

8

9 Chronické onemocnění ledvin (CKD) u žen
CKD u 195 milionů žen na světě 600 tisíc úmrtí ročně (8.nejvýznamnější příčina smrti) 24,9% onemocnění je spojena s nadváhou a obezitou (u mužů pouze 13,8%) Rizikový faktor pro KV onemocnění (a naopak) 76 tisíc úmrtí/rok na preklampsii/eklampsii Ženy s preeklampsií/eklampsií mají 4-5x vyšší riziko rozvoje CKD Ženy s CKD mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a preeklampsie Ženy patří častěji než muži mezi živé dárce ledviny

10 Doporučení v prevenci Ženy s rizikem preeklampsie/eklampsie (antifosfolipidové ab, onemocnění ledvin, PE v předchozí graviditě, SLE, RA, DM, obezita, vícečetné těhotenství, hypertenze…) Screening hypertenze a proteinurie (predikční hodnota 20%) Biomarkery PE (sFLT-1/PLGF)

11 Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (CKD) 2014
Definice CKD: funkční a strukturální abnormalita ledvin trvající déle než 3 měsíce a která má dopad na zdraví nositele. Poškození morfologie ledvin Pokles funkce ledvin (<1 ml/s)

12 Klasifikace CKD Příčina (např.diabetické CKD…)
Kategorie GF (G1,G2,G3a,G3b,G4,G5) Albuminurie (A1, A2, A3)

13 Glomerulární filtrace

14 Proteinurie ACR mg/mmol PCR mg/mmol Albumin mg/d A2 >3 >15
>30 A3 >50 >300 >70 >100 >1000 >250 > (nefrotická proteinurie)

15

16 Infekce močových cest (IMC)
Zánětlivá odpověď urotelu na bakteriální invazi, obvykle s bakteriurií a pyurií Signifikantní bakteriurie ≥ 10 na 5/ml – symptomatická, asymptomatická (prevalence v graviditě 2-5%) IMC v graviditě – komplikovaná: riziko předčasného porodu a nižší porodní hmotnosti

17 Asymptomatická bakteriurie
Prevalence v graviditě 2-5% Maximum v týdnu Screening v 1.trimestru – stejný uropatogenní kmen ve 2 vzorcích odebraných více než 24 hodin od sebe U gravidních s recidivujícími IMC nebo anomáliemi MC kontroly bakteriurie po 1-2 měsících Léčba 3-7 dní – sníží riziko pyelonefritidy o 80%, bez léčby v 30-40% rozvoj pyelonefritidy Kontrolní kultivace 1-4 týdny po léčbě

18 Akutní urocystitida Léčba 3-7 dní Cefalosporiny
Ampicilin – vysoký výskyt rezistence E.coli Ampicilin + inhibitor beta-laktamázy Nitrofurantoin vyjma 3.trimestru (hemolytická anémie plodu)

19 Akutní pyelonefritida
Léčba 7-14 dnů Cefalosporiny generace Aminopenicilin + inhibitor beta-laktamázy Aminoglykosidy v 1 denní dávce max.5 dní Ureterální stent + antimikrobiální profylaxe do porodu Infekce Streptococcus agalactiae – riziko infekce plodu – ATB profylaxe během porodu

20 ATB v těhotenství Cefuroxim 2x125-250 mg Amoxicilin 4x250-500 mg
Amoxicilin/klavulanát x mg 2x1 g Ampicilin/sulbactam x mg Nitrofurantoin x100 mg

21

22 Klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmHg)
STK < 120 ≥ 180 ≥ 140 DTK < 80 80-84 85-89 90-99 ≥ 110 < 90 Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze (ISH) ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK, Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

23 Hypertenze v těhotenství
Incidence eklampsie v 0,05% TK ≥ 140/90 ve 2 měřeních, ≥ dTK 110, ev.MAP ≥ 105

24 Klasifikace hypertenze v těhotenství
Preexistující (chronická) hypertenze (před těhotenstvím ev. před 20.týdnem těhotenství n. perzistujicí déle než 6-8 týdnů po porodu) Preklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi Gestační hypertenze (po 20. týdnu těhotenství) Preeklampsie (po 20. týdnu + proteinurie) Eklampsie (tonicko-klonické křeče navazující na těžkou n. superponovanou preeklampsii)

25 Zásady měření TK v ordinaci
3-5 minut v klidu 2 měření vsedě, paže v úrovni srdce, opakovat při velkém rozdílu měření nebo při arytmii Širší manžeta při obvodu paže nad 32 cm Při první návštěvě TK na obou pažích a v 1. a 3.minutě vertikalizace

26 Ambulantní monitorování TK
Podezření na hypertenzi z bílého pláště Podezření na maskovanou hypertenzi Hypertenze v graviditě Skutečná a domnělá rezistentní hypertenze Neodpovídající korelace mezi TK a orgánovým poškozením Kolísání TK - hypotenze postprandiální, polékové…

27 Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 861–862 Nephrology Dialysis Transplantation Preliminary Report White coat hypertension in haemodialysis: the role of nurses’ dresses Andre Stragier University of Louvain Medical School, Department of Nephrology, Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles, Belgium

28 Preeklampsie Mírná – TK 140-159/90-109
Těžká - TK ≥ 160/110, oligurie, HELLP sy, plicní edém, progredující renální selhání, cefalea a poruchy vizu Časná < 34.týden, Pozdní ≥ 34.týden

29

30 Léčba hypertenze v graviditě
TK ≥ 150/100 (nad 140/90 při klinických příznacích, preeklampsii a před 28.týdnem) Methyldopa 2-4x mg Betablokátory : metoprolol 2x50-100mg acebutol x400 mg Labetalol: 2x100-3x400mg , i.v mg/hod. Blokátory Ca kanálu: amlodipin 1-2x5 mg Urapidil i.v. – bolus mg/1 minutu, dále 2 mg/min. Izosorbit-dinitrát 1-2( až 7) mg /hod. Vyšetření internistou po šestinedělí a za 6 měsíců

31 CKD – náhrada funkce ledvin -
Popsáno více než 1000 gravidit u pacientek s RRT Gravidita po 1 roce od Tx V 30-75% hypertenze Preeklampsie % S-krea pod 130 – úspěšný porod > 90% S-krea úspěšný porod v 85%, v 60% nezralé (preeklampsie) S-krea nad 220 – vysoké riziko potratu

32 Akutní renální selhání
Incidence AKI 1:20000 porodů Časná gravidita: hyperemesis, septický abortus Pozdní gravidita: graviditou indukovaná hypertenze, TTP (obvykle do 24.týdne), HUS (období porodu a po něm), HELLP sy, poporodní krvácení, sepse

33 Příčiny akutního renálního selhání v graviditě
Prerenální - zvracení Pro graviditu specifické stavy – preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater Porodnické komplikace – sepse, abrupce placenty – akutní tubulární nekróza Obstrukční uropatie

34 Akutní selhání ledvin spojené
s graviditou

35

36 Trombotické mikroangiopatie (TMA)
Charakteristika: poškození endotelu s adhezí a agregací destiček, tvorbou fibrinu a potlačením fibrinolýzy, podobný průběh – rozdílná etiologie Mikroangiopatická hemolytická anémie Trombocytopenie Orgánové postižení (destičkové tromby v mikrocirkulaci)

37 Akutní závažná mikroangiopatická hemolytická anémie a trombocytopenie
Preeklampsie /HELLP syndrom – reakce na léčbu do 72 hodin, poté riziko rozvoje MOF Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Komplementem zprostředkovaná trombotická mikroangiopatie (C-TMA; aHUS)

38 Hemolyticko-uremický syndrom (HUS)
Typický - STEC-HUS (90%) - infekce s produkcí Shiga-toxinu (E.coli, Shigella disenteriae typ 1) Atypický – aHUS (10 %) – zvýšená aktivace komplementu

39 Klinický obraz aHUS Hemolytická anémie ( hyperbilirubinémie, RTC, LD,
nízký haptoglobin, negativní Coombsův test, nález schistocytů ) Trombocytopenie Pokles C3 Snížená aktivita proteázy ADAMTS13 Renální poškození Průjmy ( typické u STEC-HUS, ale až v 30% u aHUS ) Neurologické projevy Kardiovaskulární projevy

40 Překrývání příznaků onemocnění
MAHA trombocyty koagulace TK břicho ledviny CNS TTP ++ +++ - +/- + HUS HELLP AFLP ++++ SLE AFS MAHA: mikroangiopatická hemolytická anémie AFLP: akutní ztukovění jater v gravitidě AFS: antifosfolipidový syndrom

41 Multidisciplinární tým
Pacient Rodina pacienta Porodník Dietolog Nefrolog Neonatolog