Je něco nového v RT nádorů rekta ?

Prezentace na téma: "Je něco nového v RT nádorů rekta ?"— Transkript prezentace:

1 Je něco nového v RT nádorů rekta ?
Svoboda T.

2 Dostupnost RT v ČR vs. v USA
CHTRT je standardem pro ca rekta st. II.-III. Práce na pac , 70% léčeno RT do 180 dnů od dg. nebo 90 dnů od operace Dostupnost klesá se vzdáleností o 25%, resp. 50% Méně u žen, nebílé rasy a ve věku >50 let

3 Prodloužení intervalu RTCHT do operace
Studie Lyon R90-01 (n=210, , 17 let F/U Odstup krátký (<2 tý) vs. dlouhý (6-8 tý) 39 Gy/13 fr./17 dní, technika 3 polí ve 2D ypT0N0 10,3% vs. 26% Ale přežití stejné v 5, 10, 15 i 17 letech

4 Význam MR volumetrie Pouze celková volumetrie umožní hodnocení odpovědi po RTCHT, nikoliv měření 3 rozměrů TU Stanovení ypT0 s přesností až 80%

5 Nové režimy CHT ? RT 45-50,4 Gy/25-28 fr. + konkomit.CHT FULV (400+20mg/m2 D1-3 á 4 týdny vs. Iri 40mg/m2 D1,8,15,22 a 29+ S-1 35mg/m2 2x denně při RT s chir. za 4-8 tý pCR 16,7% vs. 25,8% Toxicita G3-4 1,4% vs. 7,0% Stejný 3letý DFS a OS _____________________________________ 4 studie F.III. s oxali s 5-FU či cape Vyšší toxicita bez zlepšení pCR Výjimkou něm. AIO-04 Byla by nutná konfirmace

6 Kombinace RT s cílenou léčbou
Studie ECOG E3204 (N=57 s cT3 v 92% a N+ v 64%): předoper. RT 50,4 Gy + CHT: cape + oxali 50mg/m2 týdně + beva 5mg/kg D , za 8 tý operace, za 8-12 tý adjuv. CHT 12x FOLFOX + beva s redukcí oxali pCR 17% (nezlepšen) mF/U 42 měs s 2 relapsy (1 dist. + 1 lok.) Ale v 5 letech CSS 100%, RFS 81% Nepoužitelné pro indikační a úhradová omezení !

7 Předoper. CHTRT sekvenční vs. konkomit.
Studie (N=80, cT3-4N0-2) RT 5x5 Gy + 4x FOLFOX vs. konkomit. RTCHT před TME, pak 6-8x adjuv. FOLFOX Soubory vyvážené věkem i lokalizací TU mF/U cca 4-5 let pCR podobné (28% vs. 20%), ale T downstaging 75% vs. 45%, p<0,001 3letá LC 93% vs. 93% a OS 96% vs. 89%) Ale 3leté DMFS 87% vs. 69% a DFS 83% vs. 66% (p<0,02)

8 Režimy standardní konkomitance
5-FU kont. infuze 225mg/m2 i.v./24 hod 5 či 7 dní/týden Capecitabin 825mg/m2 2x denně 5 dní + 5 tý FULV (5-FU 400mg/m2 i.v. bolus + leucovorin 20mg/m2 i.v. bolus 4 dny 1. a 5. týden RT

9 Genetická typizace v RT ?
518 pac. s CRC podstoupilo sekvenování 1321 nádorových genů Vypočítán index radiosenzitivity (RSI) Diverzita již u MSI: vyšší spojena s radiosenzitivitou Mutace v desítkách genů Nejvýznamnější mutace v 5 genech – POLM, MYBL1 a ZMYM2 (oprava DNA), ITGA10 (bb.adheze) a PTEN (regulace bb. cyklu) spojeny s rezistencí Senzitivita při mutacích ACVR2 a BRD3 (proliferace), TGFB2 (poškození DNA + radiační poškození plic) a UVRAG (poškození DNA + autofagie)

10 Definice TV neměnná, rozšíření podpůrných postupů
TU či lůžko s lemem 2-5cm, uzliny presakrální a vnitřní ilické, zevní jen při T4 a postižení struktur přední pánve Po APR i oblast jizvy na hrázi Ženy – dilatace pochvy, oběma pohlavím nabídnout kryoprezervaci spermatu, oocytů, ovariální tkáně

11 Techniky a pravidla Dle NCCN 3-4 pole vs. IMRT/VMAT (to by mělo být ve studiích a v ojed. případech reozáření) Dávky 45 – 50,4 – 54 Gy (více jen výj.) Režim 5x5 Gy s operací za 1-2 týdny u MR potvrzeného st. T3 Limit TK 45 Gy Meta: prim. operace, jinak 3DCRT, IMRT či SBRT

12 Moderní techniky: 3DCRT recidiva na hrázi a presakrálně

13 Moderní techniky: IMRT (2 dávkové hladiny, TEP)

14 Systémová léčba vs. chirurgie vs. další možnosti RT
SRS meta v játrech s její kompletní regresí

15 Ozařovací možnost Žádná zmínka o protonové terapii !
U ca prostaty v NCCN zmínka je, ale negativní !

16 Kazuistika 1 – role MDT C20 Lokálně pokročilý adenokarcinom rekta s metastat. infiltrací perikolických a mesorektál. lymf. uzlin, se susp. infiltrací semenných váčků cT3cN1cMX (CT 6/2017, PET/CT 8/2017) St. po laparotomii se založení terminální sigmoideostomie a extirpací mesorektální lymfat. uzliny infiltrované kolorekt. adenokarcinomem G2, infiltrace přes pouzdro uzliny ( , chir. odd. nem. Rokycany) St. po zavedení tumor. stentu pravého ureteru pro hydronefrosu ( UROL FN Plzeň) Ložisko nejasné dignity v levém dolním plic. laloku, slezině (dle PET/CT 8/2017) Převzat k neoadjuv.RTCHT: Subj.: interm. tenesmy, odchod červeně zbarveného hlenu konečníkem, zhubl asi 10 kg Obj.: afebrilní, astenický, KP komp., břicho klidné, stomie funkční, okolí klidné, p.r. nevyšetřuji Vzhledem k prokázané generalizaci do jater a plic změna cíle RT z neoadjuvance na paliativní záměr: - paliativní RT tumoru rektosigmatu s lemem (zohlednění dle anatom. struktur a infiltrace okolních orgánů), 15 frakcí á 2,7 Gy do celk. D 40,5 Gy !!! Nutná domluva s chir. a diagnostikem, zásadně změněn postup a cíl léčby !!! Z511 Chemoterapeutický cyklus pro novotvar- 3.cyklus pal.CHT 1.FOLFOX 4 dříve 2x DG v konkomitanci s RT 11/2017

17 Kazuistika 1 – role MDT RT pro výrazné symptomy
Následně systémová léčba Po restagingu chirurg?

18 Role MDT - závěr Konzultovat každou změnu postupu ?
Obtížné dodržení časování Obava z přebírání některých modelů – např. švédského

19 Kazuistika 2 – kombinace RT a léčby cílené
C20 Zhoubný novotvar konečníku - rekta: Invaz. tubul. adenokarcinom rekta cca 5cm od anu s meta postižením perirekt. a levostr. pánevních uzlin a solitární meta jater v S7 (cT3cN2cM1, G1-2) dle biopsie gastroenterolog. amb. Plzeň a PET/MR Z510 Neoadjuvantní zevní radioterapie pánevní lymfatiky a rekta D 45 Gy se zvýš. LD v oblasti tumoru a mesorekta do 50,4 Gy s konkomit. CHT kapecitabinem v Amputace rekta s verifikací středně diferencovaného (low-grade) adenokarcinomu rekta, pT3pN1cM1 (hepar), V1, L1, Pn1, geny RAS: wild type, MMR exprese plná) CHK FN Plzeň Z511 Chemoterapie paliativní 6x FOLFOX4 + 4x Erbitux (weekly režim) v 8-11/2017. Akneiformní dermatitis při léčbě cetuximabem. Cysta pravého laloku jaterního. Renální kolika vpravo v 1985. Arteriální hypertenze, léčená. Implantace vysokoprůtokového portu Polysite F (max. 5ml/s) dne FN Plzeň.

20 Kazuistika 2 – kombinace RT a léčby cílené

21 Kombinace RT a léčby cílené - závěr
Je možná, řešena v řadě klin.studií Hlavně u metastatických ? Zatím ne standardem Nutnost okamžitého stanovení mutací RAS a BRAF U symptomatických (krv.) obava z antiVEGF

22 Alternativní léčba místo RT ?
Specifický dietologický plán (cancer fighting diet) Vysoké dávky vit.C i.v. Poly MVA („první netoxická CHT“ – minerály-vit.-aminokyseliny): podporuje produkci energie v bb., chrání DNA a RNA H2O2 i.v.

23