Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2

Prezentace na téma: "Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2"— Transkript prezentace:

1 Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2
Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2. časť – draslík, vápnik a horčík PREDNÁŠKA Z PATOLOGICKEJ FYZIOLÓGIE školský rok 2006/07 – 2012/13 OLIVER RÁCZ ÚSTAV PATOFYZIOLÓGIE LF UPJŠ KOŠICE ellyt2.ppt

2 Množstvo a bilancia draslíka v ľudskom tele
Norma: 3,8 – 5,5 mmol/l v sére* 37 – 52 mmol/kg telesnej hmoty Celkové množstvo závisí od množstva svalovej hmoty (mladí > starí; muži > ženy) Príjem: 2-6 g/d = mmol/d Vylučovanie predovšetkým obličkami 10 – 20 mmol/d (0,4 – 0,8 g/d). Súvislosť s vylučovaním sodíka a protónov Straty GIT sú dôležité pri zlyhaní obličiek a pri patologických stavoch (hnačky) *Závisí od metodiky. Pozor na predanalytické chyby - hemolýza! ellyt2.ppt

3 Úlohy draslíka a interpretačné problémy
intracelulárny osmotický tlak kľudový a akčný potenciál (pomer K+  ICT/ECT) aktivita enzýmov, proteosyntéza Problémy: z extracelulárnej koncentrácie musíme posudzovať na stav v bunkách Zmeny pH: výmena H a K medzi ECT/ICT ellyt2.ppt

4 Vnútorná a vonkajšia bilancia
vnútorná – ECT/ICT acidóza: H+ do buniek, K+ do ECT alkalóza: H+ do ECT, K+ do buniek vstup K+ do buniek: inzulín, aldosterón, KA liečba pernicióznej anémie vitamínom B12 rozpad buniek (hemolýza, crush sy, rozpad nádorových buniek a i.), K+ do ECT retencia/straty obličkami, straty GIT, parenterálny prívod deficit alebo nadmerný prívod ako pridatný činiteľ vonkajšia – ECT/prostredie ellyt2.ppt

5 Hypokalémia - príznaky
hypokalémia < 4,0 mmol/l významná < 3,5 mmol/l závažná < 3,0 mmol/l Hyperpolarizácia membrán  Svalová slabosť, obstipácia, ileus Depresia, zmätenosť Rezistencia na ADH, polyúria, polydipsia Arytmie, zvýšená citlivosť na digitalis, rhabdomyolýza. EKG ploché/inverzné T, predlžené PR, depresia ST, výraná U vlna, splýva s T ellyt2.ppt

6 Hypokalémia Poruchy externej bilancie
GIT – hnačky, vracanie, nádory hrubého čreva, rekta, pankreasu Obličky - diuretiká,, polyurická fáza obličkového zlyhania, distálna a proximálna tubulárna acidóza (dedičné), Bartterov[1] sy. Primárny a sekundárny hyperaldosteronizmus, abúzus sladkého drievka[2], Cushing, ektopická tvorba ACTH [1] Bartterov sy. Hyperplázia intersiticiálnych buniek obličkovej drene, zvýšená produkcia prostaglandínu E2. Znížený účinok KA a aldosterónu. [2] Glycyrrhiza glabra. Glycyrrhizin je sladká látka s kortikomimetickým a fitoestrogénnym účinkom. Je súčasťou oficinálnych čajovín a používa sa pri výrobe cukrovín, piva a limonád. ellyt2.ppt

7 Hypokalémia Poruchy internej bilancie
Liečba diabetickej hyperglykémie inzulínom (K+ s glukózou vstupuje do buniek) poruchy ABR familiárna hypokalemická periodická obrna ellyt2.ppt

8 Hyperkalémia - príznaky
hyperkalémia < 5,5 mmol/l významná < 6,5 mmol/l závažná < 7,5 mmol/l Nízky kľudový, krátky akčný potenciál, rýchla repolarizácia  Často asymptomaticky - môže byť fatálna Fibrilácia komôr a zástava srdca EKG: Rozšírené/chýbajúce P, široké QRS, vysoké končisté T, depresia ST ellyt2.ppt

9 Hyperkalémia - príčiny
Poruchy externej bilancie Znížené vylučovanie obličkami. Pod GFR 15 ml/min vždy . Pri anúrii sa kalémia zvyšuje o 1 mmol/l denne. Pri miernej nedostatočnosti obliček len pri prídatných faktoroch. Nadmerný prívod (vrátane infúzií, transfúzií, náhrady NaCl) len pri porušenej činnosti obličiek. m. Addison, adrenogenitálne sy., inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu ellyt2.ppt

10 Hyperkalémia - príčiny
Poruchy internej bilancie acidóza rozpad buniek pri rhabodmyolýze, popáleninách, cytostatickej liečbe malignít predávkovanie digitalisu hyperkaliemická periodická obrna (dedičná) malígna hypertermia (dedičná) ellyt2.ppt

11 EKG pri hyper a hypokalémii
ellyt2.ppt

12 Vápnik Celkový 1200 g 30 mol ECT 0,9 g 22,5 mmol
Plazma ,36 g 9,0 mmol Výmena kosť/ECT mmol/d Denné straty mmol/d (1g) moč 6 (240 GF – 234 reabsorbcia) stolica 19 (+25 strava, -12 in, + 6 sekrécia) koža 0,3 Intenzívny obrat 250 mmol/d (10g) Malé zmeny fluxov môžu mať závažné následky na Ca v plasme ellyt2.ppt

13 Funkcie vápnika Štruktúrne Neuromuskulárne Krvné Signálne systémy
Kosti, zuby Kontrola dráždivosti; Uvoľnenie neurotransmiterov Svalová kontrakcia Koagulácia (§ 22) p. ZMM ellyt2.ppt

14 ellyt2.ppt

15 Vápnik v plazme TOTAL 2,25 – 2,60 mmol/l diffusible 54 %
protein-bound 46 % free - ionized 47 % 7% complexed pH! LABORATÓRIUM: CELKOVÝ ALEBO IONIZOVANÝ ? KOREKCIA PRI HYPALBUMINÉMII ? ellyt2.ppt

16 Regulácia EC vápnika PTH a kalcitriol! Kalcitonin má malý význam
Aj regulácia fosforu a možno aj horčíka PTH – a 84 AK peptid z 115 AK prekurzora. Na aktivitu stačia AK 1-34 Krátky polčas Kalcitriol je steroidný hormón odvodený z vit. D 2. hydroxylácia je prísne kontrolovaná Tvorba kalbindínu D v črevách Receptory v iných tkanivách – úloha v proliferácii a diferenciácii a v imunite ? ellyt2.ppt

17 Účinky PTH KOSŤ Vápnik do krvi Ý [Ca2+] Osteoklastická resorbcia
OBLIČKY Reabsorbcia vápnika Ý [Ca2+] 2. hydroxylácia vitamínu D Ý Ca, P absorbcia Vylúčenie fosfátov ß [PO4] Znížená reabsorbcia HCO3- ß pH ellyt2.ppt

18 Hypokalcémia - príčiny
Hypoparatyreoidizmus Vrodený (s Di George sy.) Získaný – autoimunita, extirpácia, hemochromatóza, nádory Pseudohypoparatyreoidizmus 2 dedičné choroby PTH signalizačnej cesty (cAMP dependent) Deficit horčíka (pseudo ?) Deficit vitamínu D (!) Poruchy metabolismu vit.D – renálne zlyhanie Akútna pankreatitída, transfúzie citrátovej krvi, neonatálna... ellyt2.ppt

19 Hypokalcémia - príznaky
Stupor, otupelosť, paraestézie Svalové křče „tetánia“ Laryngeálny stridor Celkové kŕče Chvostek+ Trousseau+, dlhé QT n EKG Katarakta pri chronickej hypokalcémii Rachitis pri deficite vitamínu D OSTEOPORÓZA ??? ellyt2.ppt

20 Hyperkalcémia - príčiny
ČASTÉ (90%) Primárny hyperparatyreoidizmus Maligné nádory – kostné metastázy (?), PTHrP a iné humorálne faktory MENEJ ČASTÉ Tyreotoxikóza, sarkoidóza ZRIEDKAVÉ Liečba lítiom, tbc, imobilizácia, zlyhanie obličiek, nadobličiek, dedičné SEKUNDÁRNY HYPERPARATYREOIDIZMUS Deficit vit.D, chronické zlyhanie obličiek = KOMPENZAČNÝ TERCIÁRNY – end stage renal disease ellyt2.ppt

21 Hyperkalcémia - príznaky
Slabosť, únavnosť, strata na váhe Zhoršená koncentrácia, ospalosť (kóma) Anorexia, nauzea, zvracanie, zápcha Polyúria, dehydratácia Obličkové kamene, nefrokalcinóza krátke QT, arytmie ellyt2.ppt

22 Magnézium - horčík Až 60 % v kostiach, veľa v ICT
Len 0,3 % je v krvi, z toho 30% vo väzbe na proteíny, Koncentrácia v sére 0,7 – 1,0 mmol/l Nie je známy regulátor ! dreň nadobličiek, inzulín, parathormón ??? Regulovaná rezorbcia z GIT ? 8 mmol/d (200 mg) stačí? Je deficit častý ? Vylučovanie močom i stolicou ellyt2.ppt

23 Magnézium - horčík Nervosvalová dráždivosť (tlmí – cez znížené vylučovanie acetylcholínu?) Stavba kostí Aktivita enzýmov, tvorba energie, transportné mechanizmy, ribozómy Účasť v regulácii hemokoagulácie a činnosti membrán ellyt2.ppt

24 Magnézium - horčík Kardioprotektívny účinok, antiischemický, antihypoxický Sedatívny účinok na nervový systém Antihypertenzívny Antitrombotický ellyt2.ppt

25 Magnézium - horčík Častý deficit – je menej v pôde, v rastlinách Þ grass tetany dobytka Mnohé lieky a stres zvyšujú vylučovanie Nesprávna výživa (alkohol) Príliš vysoké dávky vápnika (!) NÁSLEDKY spazmofília je častejšia pre nedostatok Mg ako Ca (nočné kŕče dolných končatín) Únavnosť, podráždenosť, depresiem tras Dysmenorea, preeklampsia Arytmie ellyt2.ppt

26 Odporúčané dávky Deti do 3 rokov 80 mg/d Deti, 4 – 8 130
Adolescenti, 14 – m, 360 ž Mladí, 19 – m, 310 ž Dospelí m, 320 ž Gravidita Laktácia Zdroj: Calda, 2006 Alebo 4,5 mg (0,185 mmol/l) na kg a deň ellyt2.ppt

27 Hyperfosfatémia NÁSLEDKY Inhibuje premenu vitamínu D na kalcitriol
Metastatické ukladanie Ca v tkanivách PRÍČINY Obličkové zlyhanie Hypoparatyreoidizmus Katabolické stavy – maligné nádory, diabetická ketoacidóza Nadmerný prívod – kravské mlieko u malých detí parenterálne, predávkovanie vitamínu D ellyt2.ppt

28 Hypofosfatémia Častý biochemický nález bez príznakov
< 0,3 mmol/l svalová slabosť, rabdomyolýza, zhoršená funkcia Er, Leu, Th PRÍČINY (NIE STRAVA!) Vitamin D deficiency Primary hyperparathyroidism Inadequate parenteral nutrition Recovery from diabetic ketoacidosis Alkohol withdrawal Renal tubular disease, aluminium salts, respiratory alkalosis ellyt2.ppt

29 KLOTHO (bohyňa osudu) 130 kDa membránová bielkovina, aj solubilná forma Expresia v obličkách a prištítnych telieskach Kofaktor pre FGF receptor (fibroblast growth factor) Metabolizmus kosti, (fosfor, vit D) starnutie, ateroskleróza, metabolický sy. (?) Polymorfizmus génu ellyt2.ppt

30 KLOTHO (bohyňa osudu) Klotho KO myš – krátka doba života, predčasné starnutie aj na orgánovej úrovni Klotho plus – predlženie života ??? Viac zrozumiteľné hyperfosfatémia, hyperkalciémia hypoglykémia, a hypervitaminóza D (aktívna forma Fosfaturický hormón – význam v renálnej patológii ellyt2.ppt