Endokrinné choroby poruchy kôry nadobličiek

Prezentace na téma: "Endokrinné choroby poruchy kôry nadobličiek"— Transkript prezentace:

1 Endokrinné choroby poruchy kôry nadobličiek
Študijné materiály z patologickej fyziológie  Oliver Rácz endo3st.ppt

2 Osnova Opakovanie fyziológie a biochémie (a niečo z histórie)
Všeobecný prehľad porúch Cushing Conn a sekundárny hyperaldosteronizmus Addison a Waterhouse – Friedrichsen Kongenitálna adrenálna hyperplázia endo3st.ppt

3 Glandulae renibus incumbentes
Bartolomeo Eustachi, 1654 Eustachiov anatomický opis nadobličiek sa stretol s odporom jeho súčasníkov... Thomas Addison, 1855 On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules. Jeho kolegovia spochybnili existenciu choroby (Trousseau, Paríž – Addisonova choroba) Kendall, Showalter, Reichstein, 1950 štruktúra kortikoidov, NP ale chaos okolo MK a GK Pura a spol., 2004, 2005 endo3st.ppt

4 500 kg hovädzích nadobličiek, 21 mg elektrokortínu (aldosterón)
James Francis Tait a Sylvia Agnes Sophia Tait – okrem endokrinológie majster vinár a kuchárka (1948 – 1982) Hans Selye, 1949, 1960 endo3st.ppt

5 CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie)
Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede Permisívny účinok pri pôsobení KA na KVS Permisívny účinok pri vylučovaní vody Metabolizmus elektrolytov (vápnik) Zníženie dráždivosti neurónov, zmeny činnosti CNS, aj psychiky endo3st.ppt

6 CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie)
Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede inhibuje sekréciu prostaglandínov, kinínov a histamínu inhibuje migráciu leukocytov tlmí funkciu imunkompetentných buniek endo3st.ppt

7 CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Metabolizmus elektrolytov (vápnik)
zníženie rezorbcie a zvýšenie vylučovanie vápnika (kompenzačne zvýšená činnosť prištítnych teliesok) tlmenie osteoblastov a a aktivácia osteoklastov Osteoporóza je typická komplikácia dlhodobej liečby glukokortikoidmi endo3st.ppt

8 angiotenzín II Þ aldosterón Ü hyperkalémia
Reabsorbcia sodíka v distálnych tubuloch Aj inde (potné žľazy, GIT...) Výmena za draslík a vodíkové ióny Syntéza kolagénu v srdci (zlyhanie srdca!) Hyponatrémia, hypoperfúzia obličiek  Renín z JGA (enzým) Premena angiotenzinogénu na angiotenzín I (peptid) Angiotenzín konvertujúci enzým z pľúc  angiotenzín II (8 AK) Priame presorické a iné účinky, aldosterón, návrat Na a perfúzie endo3st.ppt

9 endo3st.ppt

10 Syntéza steroidov v kôre nadobličiek
Cholesterol (27C) Þ Pregnenolon (21C) odstrániť 6 C z postranného reťazca (dezmoláza) Androgény (testosterón, DHEA) v zona reticularis a fasciculata (19C) 17 a-hydroxylase odstrániť 2 C na 17 Glukokortikoidy (kortizol) v zona fasciculata a reticularis (21C) 17 a-hydroxylase, 21-hydroxylase, 11 b-hydroxylase Mineralokortikoidy (aldosterón) len v zona glomerulosa (21C) 21-hydroxylase, 11 b-hydroxylase, 18 hydroxylase endo3st.ppt

11 endo3st.ppt

12 endo3st.ppt

13 Prehľad porúch kôry nadobličiek
Regulácia z hypofýzy – Cushingova choroba , „biela“ Addisonova choroba  Kôra nadobličiek – Cushingov a Connov syndróm (tumory), Addisonova choroba  (TBC, imunita), Waterhouse – Friderichsen (DIC)  Chybná kompenzácia – RAAS pri zlyhaní srdca  Stres  Iatrogénne – glukokortikoidy  Paraneoplastické sy. (ACTH – Ca pľúc)  Enzymopatie – adrenálna virilizácia endo3st.ppt

14 Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg
Centrálna forma = Cushingova choroba* (ACTH, ¾ všetkých „kušingov“) Paraneoplastický (ACTH, CRH) Ca pľúc, štítnej žľazy, prostaty, ich metastázy Obojstranná mikronodulárna (autoimunita?) alebo makronodulárna (dedičná?) hyperplázia Adenóm kôry = syndróm, menej častý Aberantné tkanivo *oficiálne všetky sú syndrómy – ACTH dependentné a independentné endo3st.ppt

15 Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg
Vzhľad Disproporcionálna obezita Mesiačikovitá tvár Striae rubrae Osteoporóza, nefrolitiáza Inzulínová rezistencia, PGT, DM (u 15%) Hypertenzia (MK?) Znížená imunita Hypogonadizmus, hirzutismus, alkalóza, hypokaliémia endo3st.ppt

16 Hyperaldosteronizmus Conn, Michigan 1907 - 1981
PRIMÁRNE FORMY Solitárny adenóm (APA, 1/3) Idiopatická forma (bilaterálna hyperplázia ?, IHA, 2/3) Familiárny hyperaldosteronizmus (FH II, cca 3 – 4%) Iné, zriedkavé formy (Ca, enzýmový defekt, FH I) SEKUNDÁRNE FORMY Každá „hypovolémia“ – úspešná kompenzácia pri hroziacom šoku, chybná pri zlyhaní srdca Znížené prekrvenie obličiek Hereditárna renálna tubulárna acidóza – strata Na Bartterov syndróm (3 dedičné choroby transportérov iónov) Robertsonov syndróm – primárne je zvýšený renín endo3st.ppt

17 Hypokorticizmus Addison Thomas, GB, 1793 - 1860
Hyponatrémia Hyperkaliémia Hypovolémia Hypotenzia Hypoglykémia Svalová slabosť Anémia Kríza pri stresových situáciach Zvracanie Hnačky Zlyhanie cirkuláce Dehydratačný šok Primárne akútne zlyhanie – sy. W - F endo3st.ppt

18 Kongenitálna adrenálna hyperplázia Adrenogenitálny syndróm Adrenálna virilizácia Adrenálny hyperandrogenizmus U muža sa z testes vylúči denne 7 mg testosterónu, z nadobličiek 0,1 mg U žien polovica testosterónu je z nadobličiek Dehydroepiandrosterón, DHEA a DHEA sulfát – hormón proti starnutiu ??? Enzýmový defekt tlačí steroidy smerom k androgénov (21 a 11 hydroxylázy) Nádor produkujúci androgény endo3st.ppt

19 endo3st.ppt

20 endo3st.ppt

21 Kongenitálna adrenálna hyperplázia
A. Prenatálne formy (vrodené, nemusia byť manifestné od narodenia, aj neúplne defekty) Len virilizácia (u dievčat), pubertas praecox (u chlapcov) Virilizácia s depléciou sodíka (Veľa androgénov, málo mineralokortikoidov) Virilizácia s retenciou sodíka (Veľa androgénov a mineralokortikoidov) B. Postnatálne formy (virilizujúci adenóm alebo karcinóm) endo3st.ppt

22 Kongenitálna adrenálna hyperplázia
A1 a A2 súvisí s deficitom 21-hydroxylázy. AR dedičnosť, gén je v oblasti HLA génov Výskyt 1:14 000, u nás 1: 7000, časté neúplne formy (napr. myslieť na to pri poruchách menštruácie) Ženský pseudohermafroditizmus, u chlapcov nepravá predčasná puberta. Pri A2 nebezpečný sklon k dehydratácii v horúčave, počas hnačkových ochorení Príklad: 13 ročný „chlapec“, po niekoľkomesačnej liečbe pekné zdravé dievča. Princíp liečby je podávanie kortikoidov, ktoré potlačia ACTH a suplujú deficit. Je potrebná starostlivá titrácia liečby, najlepší marker je normálny rast. endo3st.ppt

23 Kazuistika Anamnéza 17-ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. Fyzikálne vyšetrenie TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani Laboratórne testy: Na mmol/l K 5,4 mmol/l Močovina 8,5 mmol/l Glykémia nalačno 2,5 mmol/l endo3st.ppt

24 Anamnéza 17-ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. Fyzikálne vyšetrenie TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani Laboratórne testy: Na mmol/l K 5,4 mmol/l Močovina 8,5 mmol/l Glykémia nalačno 2,5 mmol/l Špeciálne vyšetrenia Kortizol 9h. 150 nmol/l (dolná hranica normy), po podaní analógu ACTH sa nezvyšuje ACTH 9h. 500 ng/l (norma do 50) Protilátky proti tkanivám kôry nadobličiek Úspešná substitučná liečba, o 10 rokov predčasná menopauza pre autoimunitné poškodenie ovárií. endo3st.ppt

25 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny)
35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na mmol/l K 3,2 mmol/l Bikarbonáty mmol/l Glykéma nalačno 7,5 mmol/l endo3st.ppt

26 RTG sella turcica negatívny nález, nádor bol malý, viditeľný na CT
35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na mmol/l K 3,2 mmol/l Bikarbonáty mmol/l Glykéma nalačno 7,5 mmol/l Špeciálne vyšetrenia: Kortizol ráno aj v noci okolo 900 nmol/l, vysoký kortizol v močí (840 nmol/d), ACTH 130 ng/l Supresívny test - kortizol neklesá, len pri veľkých dávkach dexametazónu. RTG sella turcica negatívny nález, nádor bol malý, viditeľný na CT endo3st.ppt

27 40-ročná žena sa sťažuje na únavnosť, obstipáciu a cíti sa zle
Ďalšie vyšetrenia poukazujú na hypotyreózu, liečba tyroxínom. Po diétnej chybe bolesti brucha, zvracanie, hnačka. Príznaky neustúpujú, prijatá na "emergency clinic" ťažko dehydratovaná a v hypotenzii. Liečba infúziami Laboratórium: Na mmol/l K 5,6 mmol/l močovina 12 mmol/l Glykémia 2,5 mmol/l Pri dôkladnom vyšetrení nájdené hyperpigmentácie na HK a DK Infúzia hydrokortizónu, rýchle zlepšenie stavu. endo3st.ppt