Připravovaný doporučený postup ATB terapie infikovaných TEP

Prezentace na téma: "Připravovaný doporučený postup ATB terapie infikovaných TEP"— Transkript prezentace:

1 Připravovaný doporučený postup ATB terapie infikovaných TEP
Musil D.¹, Balejová M. ², Horníková M.², Chrdle A.³, Mallátová N. ² Chmelík V.³, Stehlík J. ¹, Gallo J.⁴, Jahoda D.⁵, Nyč O.⁶ 1 ortopedické oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 2 mikrobiologické oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 3 infekční oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 4 ortopedická klinika LF UP a FN Olomouc 5 1.ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol 6 ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol

2 Doporučení systémové ATB léčby infekcí TEP - autoři
Ortopedie: MUDr. David Musil, Ph.D. Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Doc. MUDr. Jiří Stehlík, CSc. Mikrobiologie: MUDr. Magdalena Horníková Laboratoř klinické mikrobiologie, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Magda Balejová Mykologie: MUDr. Naďa Mallátová Infekční oddělení: MUDr. Aleš Chrdle Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Václav Chmelík Připomínkové a oponentní zhodnocení MUDr. Otakar Nyč, Ph.D. Ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol prof. MUDr. David Jahoda, CSc. 1. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol prof. MUDr. Jiří Gallo, Ph.D. Ortopedická klinika FN Olomouc Elektronická komunikace Schůzka pracovní skupiny – hledání konsesu Připomínkové řízení na klinických pracovištích Projednání výbory odborných společností

3 Protibiofilmová ATB Bakterie ATB Staphylococcus Rifampicin
Streptococcus PNC? Gram negativní bakterie Ciprofloxacin Enterococcus žádné

4 Prodlužování ATB léčby spíše odkládá než předchází selhání!!
ATB – doba podávání? Trvání ATB léčby u PJI – není evidence AAOS konsensus – 4-6 týdnů Philadelphia konsensus – 2-6 týdnů Jednodobá revize 6-12 týdnů Dvoudobá revize - po odstranění implantátu 4-6 týdnů Po reimplantaci - cementovaná TEP (ALAC) 10-14 dnů - necementovaná TEP DAIR (debridement and joint retention) 3-6 měsíců ATB suprese měsíce-roky Prodlužování ATB léčby spíše odkládá než předchází selhání!!

5 Staphylococcus meticilin citlivý
1. volba ATB dávka podání Oxacilin 2-3g á 4h i.v. + Rifampicin mg á 12h p.o. Podávat 2 týdny a pokračovat Nelze li podat Rifampicin pak podávat i.v. ATB 4-6 týdnů Cotrimoxazol 960mg á 8h p.o. + Rifampicin mg á 12h Podávat 4-6 týdnů Rif – kontrola JT Alternativa i.v.: - Cefazolin 2g á 8 hod i.v. + Rifampicin mg p.o. á 12 hod 2t p.o.: Levofloxacin 500mg p.o. á 12 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Ciprofloxacin 750 mg p.o. á 12hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Linezolid 600 mg p.o. á 12 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod

6 Staphylococcus meticilin rezistentní
1. volba ATB dávka podání Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. + Rifampicin mg á 12h p.o. Podávat 2 týdny a pokračovat Nelze li podat Rifampicin pak podávat i.v. ATB 4-6 týdnů Cotrimoxazol 960mg á 8h p.o. + Rifampicin mg á 12h Podávat 4-6 týdnů Rif – kontrola JT i.v.: Daptomycin 6-10mg/kg á 24 hod i.v. + Rifampicin mg p.o. á 12 hod 2 týdny dále: Levofloxacin 500mg p.o. á 12 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Ciprofloxacin 750 mg p.o. á 12hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Linezolid 600 mg p.o. á 12 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Teicoplanin 400mg i.v., i. m. první 3 dávky á 12hod dále á 24 hod, i.m.. á 24 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Alternativa STAU - Rezistence k chinolonům!!!

7 Streptococcus sp. mimo Streptococcus agalactiae
1. volba ATB dávka podání PNC G 5 mil j. á 4h i.v. Podávat 4 týdny a pokračovat Amoxicilin mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2g á 24 hod i.v. nebo Vankomycin 15mg/kg á 12 hod (dle hladin) jen při alergii

8 Enterococcus sp. PNC citlivý + Streptococcus agalactiae
1. volba ATB dávka podání Ampicilin+aminoglykosid (GTM) 2g á 4h/80mg á 8h i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat Amoxicilin mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Vankomycin , Daptomycin, Linezolid

9 Enterococcus sp. PNC rezistentní
1. volba ATB dávka podání Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat Linezolid 600mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů

10 Enterobacteriaceae – gram negativní
E. Coli Klebsiela Salmonela Proteus Haemophylus 1. volba ATB dávka podání Ciprofloxacin 750 mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Cefotaxim 2g á 8 hod nebo Cefepim 2g á 12 hod

11 Producenti ESBL – gram negativní
E. Coli Klebsiela Salmonela Proteus Haemophylus 1. volba ATB dávka podání Meropenem 1g á 8 hod i.v. Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Ertapenem 1g á 24 hod i.v.

12 Pseudomonas aeruginosa
1. volba ATB dávka podání Ceftazidim + Ciprofloxacin nebo Ceftazidim + GTM 2g á 6h/750mg á 12hod 2g á 6h/240mg á 24hod i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat ATB dávka podání Ciprofloxacin 750 mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Meropenem 1-2 g i.v. á 8 hod + Ciprofloxacin 750 mg á 12 hod p.o. - Piperacilin/tazobactam 4,5g i.v. á 6 hod+ Ciprofloxacin 750 mg á 12 hod p.o.

13 Anaeroby gram pozitivní – Propionibacterium acnes
1. volba ATB dávka podání PNC G + Rif 5 mil j. á 4h i.v. nebo Clindamycin mg á 6-8h Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Clindamycin + Rif mg á 6h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2 g á 24 hod i.v. - nebo Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod – dále dle haldin) – jen u alergie

14 Anaeroby gram negativní – Fusobacterium spp., Bacteroides spp.
1. volba ATB dávka podání Ampicilin + sulbactam 3g á 6h i.v. Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Metronidazol 500mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2 g á 24 hod i.v. - nebo Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod – dále dle haldin) – jen u alergie p.o.: - amoxicilin/klavulanová kys. 2g á 12 hod

15 Korynebakterie 1. volba ATB dávka podání i.v.
Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat ATB dle citlivosti Podávat 4-6 týdnů

16 Bez průkazu agens vancomycin + levofloxacin + rifampicin
Podávat 2-4 týdny a pokračovat Levofloxacin 500mg p.o. á12 hod + Rifampicin mg p.o. á 12 hod Podávat 4-6 týdnů

17 Kvasinky Nejčastěji Candida albicans Vzácné 1:200 PJI
Terapie i.v. Echinokandin – 14 dnů - následně Flukonazol 1.den 800 mg á 24h, pak 400 mg á 24h (min.6 mg/kg/den)

18 Doporučený postup dávkování vankomycinu v NČB, a.s.
Fáze léčby Rozhodující parametr Dávka První dávka Tělesná hmotnost (kg) < 40 41-60 61-90 >90 750 mg (v 250 ml/1 h.) 1000 mg (v 250 ml/2 h.) 1500 mg (v 500 ml/2 h.) 2000 mg (v 500 ml/3 h.) 2. – 4. dávka Renální funkce (v ml/sec.) Ideálně nasbíraná clearence kreatininu za 12 hodin. U klinicky stabilních pacientů lze použít výpočet eGFR. < 0,33 0,33-0,5 0,5-0,7 0,7-0,9 0,9-1,25 1,25-1,5 > 1,5 500 mg á 48 hod. 500 mg á 24 hod. 750 mg á 24 hod. 500 mg á 12 hod. 750 mg á 12 hod. 1000 mg á 12 hod.* 1500 mg á 12 hod.*§ * U pacientů o tělesné hmotnosti do 40 kg nemá dávka překročit 750 mg á 12 hod. § U pacientů o tělesné hmotnosti kg nemá dávka překročit 1000 mg á 12 hod. i při normální funkci ledvin, pokud není stanovena hladina vankomycinu před podáním.

19 Doporučený postup dávkování vankomycinu v NČB, a.s.
Fáze léčby Rozhodující parametr Dávkování Udržovací léčba Lékové hladiny (mg/l) Odběr 2 hodiny před podáním další dávky < 10 Zvýšit dávku o 50 %, případně zkrátit interval. 10-15 Beze změny, pokud je pacient v dobrém stavu. Při septickém průběhu zvýšit dávku /zkrátit interval. *U pacientů o tělesné hmotnosti do 40 kg nemá dávka překročit 750 mg á 12 hod. §U pacientů o tělesné hmotnosti kg nemá dávka překročit 1000 mg á 12 hod. i při normální funkci ledvin, pokud není stanovena hladina vankomycinu před podáním. 15-20 Beze změny. > 20 Vysadit a počkat, dokud hladina neklesne pod 20 mg/l, vhodná konzultace (klinický mikrobiolog /infekcionista).

20 Doporučený postup dávkování vankomycinu - dialýza v NČB, a.s.
Úvodní dávka dle tělesné hmotnosti. Údolní sérové hladiny vankomycinu stanovovat před každou HD (denně, 3x t) Další dávka po ukončení HD. Údolní sérová hladina (v mg/l) Dávka po HD < 10 1,5 g i.v. 10-15 1 g i.v. 15-20 500 mg i.v. >20 Vyčkat s podáním, denně hladiny a další dávka po poklesu hladiny pod 20 mg/l.

21 Chronická supresivní léčba
Bakterie ATB alternativa Staphylococcus aureus cefadroxil 500mg á 12 hod klindamycin 300mg á 6-8 hod nebo amoxicilin + klavulanát 2g á 12 hod Staphylococcus sp. + MRSA cotrimoxazol 960mg á 12 hod nebo doxycyklin 100mg á 12 hod Streptococcus sp. PNC V 500mg á 6 hod nebo amoxicillin 500mg á 8 hod Enterococcus sp. PNC citlivý amoxicilin 500mg - 1 g á 8 hod Enterobakterie cotrimoxazol 960 mg á 12 hod Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin mg á 12 hod Propionibacterium sp. doxycyklin 100mg á 12 hod PNC V 500mg á 4-12 hod

22 Nikdy Rifampicin v monoterapii – rezistence
Chyby v ATB terepii PJI Nikdy Rifampicin v monoterapii – rezistence Rifampicin jen je li přítomný cizorodý materiál Rifampicin – protibiofilmové ATB u staphylococcus Nikdy monoterapie chinolony u staphylococcus Preferovat baktericidní ATB ATB nevhodná pro p.o. Užití u PJI TTC, Doxyciclin, p.o. Cefalosporiny, Vankomycin, PNC

23 Terapie PJI = operace + ATB léčba
Závěr Terapie PJI = operace + ATB léčba Do 2 týdnů (tvorba biofilmu) je možná operace s ponecháním implantátu DAJR Po vytvoření biofilmu musí léčba spočívat v odstranění veškerého cizorodého materiálu doprovázené antibiotickou léčbou dle citlivosti Lokální ATB léčba (ALAC) umožňuje zkrácení systémové ATB léčby Není dostupná evidence o době podávání ATB Správná léčba vyžaduje spolupráci kvalifikovaného ortopeda a kvalifikovaného mikrobiologa a infekcionisty

24 Rozšířené ATB doporučení v elektronické formě k dispozici
/ATB dle agens, dávkování a monitoring, nežádoucí účinky, interakce/