Transplantace krvetvorných buněk

Prezentace na téma: "Transplantace krvetvorných buněk"— Transkript prezentace:

1 Transplantace krvetvorných buněk

2 Historie jaderné pokusy/nehody v 50. letech 20. století, nemoc z ozáření = porucha funkce kostní dřeně. 1957 první alloSCT, Donell 60. léta - objev systému znaků bílých krvinek = HLA (human leukocyte antigens) = transplantační antigeny 70. léta – cyklosporin A = zásadní imunosupresivum 1977 – Thomas Donnell publikuje prvních transplantovaných pacientů v Seattlu USA obdržel Nobelovu cenu

3

4

5 Autologní transplantace: (ASCT = autologous stem cell transplantation)
Typy transplantací I. Autologní transplantace: (ASCT = autologous stem cell transplantation) - polovina 70. let, převážně u NHL - princip: převod vlastních krvetvorných buněk, odebrané a zamražené nemocnému před transplantací. - buňky se převádějí po podání vysokodávkované chemotherapie +/- celotělovém ozařování k podpoře znovuobnovení krvetvorby.

6 Typy transplantací I. Autologní transplantace: (autoSCT = autologous stem cell transplantation) - Protože jde o krvetvorné buňky získané přímo od nemocného, nemusí pacient po transplantaci užívat žádná imunosupresiva.

7 Typy transplantací II. Allogenní transplantace (alloSCT=allogeneic stem cell transplantation) =převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce a) příbuzenecká - od HLA shodného sourozence b) nepříbuzenecká - od HLA vhodného nepříbuzného dobrovolníka Přípravný režim chemo/radiotherapie, po převodu štěpu nutnost dlouhodobé imunosupresní therapie - pro zajištění přihojení štěpu a v prevenci reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)

8 Výběr vhodného dárce nejdůležitější je shoda v HLA znacích bílých krvinek. HLA identický znamená - dárce i příjemce mají shodné znaky leukocytárních antigenů označované - HLA A, B, C v I. HLA třídě HLA DR, DQ v II. HLA třídě Pravděpodobnost, že dva sourozenci budou HLA identičtí, je cca 25 %.

9 Výběr vhodného dárce Když není HLA identický sourozenec obracíme se na registry dárců kostní dřeně v ČR a posléze i na zahraniční registry Vyhledávání probíhá počítačově on-line a výpis, zda existuje potenciální dárce víme během několika dní. více než 11 milionů dárců celosvětově, pravděpodobnost nalezení HLA vhodného dárce je  80%.

10 Výběr vhodného dárce – kriteria výběru
Co nejvyšší shoda DRB1 > A > B > DQB1/Cw - max.1x mismatch na A/B/DRB1, - chceme víc než shoda 7/10 PB/BM > CB > haplo muž > žena > žena po těhotenství mladší > starší (median 33let) CMV IgG+ ,když je příjemce IgG+ Kompatibilita krevních skupin Registry dárců : CZ > GER > EU > US > … Dostupnost (čas, budoucí DLI nebo retransplantace)

11 Výběr vhodného dárce Pupečníková krev (=cord blood) je dalším zdrojem krvetvorné tkáně vhodné pro transplantační účely Tato krvetvorná tkáň za běžných podmínek končí jako odpad vhodná zejména pro dětské pacienty štěp čeká zamrazený v tekutém dusíku a může být použit prakticky okamžitě, tedy mnohem dříve, než kostní dřeň od dárce

12 Zdroj krvetvorných buněk – I.
Kostní dřeň (=bone marrow, BM) 1-2 hod. výkon v celkové anesthesii na chirurgickém sále, aspirací dřeňové krve, která je nasávána z různých míst lopat kostí kyčelních speciálními jehlami. většinou se odebírá více než 1000ml do vaků s protisrážlivým činidlem. dimise 2-3. den. Rizika: CA (věk,komorbidity,…), lokální infekce/krvácení, bolest vzhledem k množství odebrané dřeňové krve, musí být dárci v předstihu odebrána autotransfuze

13 Zdroj krvetvorných buněk – I.

14 Zdroj krvetvorných buněk – II.
Periferní kmenové buňky krvetvorby (= peripheral blood stem cells, PBSC) - před odběrem 4-5 dní s.c. aplikace růstového faktoru krvetvorby (G-CSF = Neupogen) - Tento faktor způsobí, že se do periferní krve uvolní z kostní dřeně kmenové buňky (CD34+) - Tyto buňky pak lze během několika hodin sklidit separátorem krevních elementů - přístroj, který z dárce nasaje žilní krev, odcentrifuguje z ní potřebnou frakci bílých krvinek a zbytek vrátí zpět do krevního řečiště.

15 Zdroj krvetvorných buněk – II.

16 Zdroj krvetvorných buněk – III.
Dnes se v 90% využívají periferní kmenové buňky, proč? - významně menší zátěž a rizika pro dárce. - v případě rozdílných krevních skupin mezi dárcem a příjemcem, zde není přítomnost plné krve a tedy minim. riziko hemolýzy. - rychlejší přihojení dárcovské krvetvorby.

17 Indikace alloHSCT hlavně u vysoce rizikových akutních leukémií, myelodysplastický syndrom, chronické myeloidní leukémie, vrozené imunodeficity u dětí, selhávání funkce kostní dřeně u Fanconiho anemie nebo aplastické anémie…

18 Indikace ASCT Lymfomy (Hodgkinův i ne-Hodgkinův), Mnohočetný myelom, dětská onkologická onemocnění (Ewingův sarkom, neuroblastom), rakovina varlat…

19 Indikace ASCT I. IK VFN dg. ASCT (1993-2015)
- Nejčastěji transplantovanou skupinou jsou non-hodgkinské lymfomy (42%) z nichž nejpočetněji jsou zastoupeny B-NHL typu DLBCL a FL, - 2. nejčastější indikací jsou MM s 37%, Hodgkinské lymfomy tvoří v naší skupině 10%. - V 7% ostatních diagnoz jsou zahrnuti pacienti se solidními nádory, amyloidozou a historicky s chronickou lymfatickou leukémií.

20 Proč to děláme? – I. DLBCL: ASCT n=267
N=267, median OS a PFS nedosažen, 5y OS 71%, 10y OS 62%

21 Proč to děláme? – II. Folikulární lymfom: ASCT (n=124)
median OS 121 mo, PFS 54 mo, 5y OS 69%,

22 Proč to děláme? - III. Hodgkinův lymfom, ASCT (n=113)
113 pacientů s Hodgkinovým lymfomem bylo transplantováno s mediánem přežití 123 měsíců a mediánem do progrese v délce 91 měsíců. median OS 139 mo, PFS 90 mo, 5y OS 58%, 10y OS 54%

23 Průběh transplantace

24 Průběh transplantace = Den –7 až 0
Přípravný režim (conditioning): vysokodávkovaná chemoterapie +/- radiotherapie - k eradikaci zbytku např. leukémie a odstranění pacientovy krvetvorby probíhá cca 7 dní.

25 Den –7 až 0 Nežádoucí účinky přípravného režimu: GIT: zvracení, průjmy, retence tekutin, ledvinné komplikace, - radiační dermatitida, - alergické reakce … Podpůrná léčba: komplexní intenzivní hematologická péče, antiemetika, hydratace, monitorace vitálních funkcí, bilancování tekutin,...

26 Den 0. = Převod Transplantace:
- podání periferních kmenových bb. nebo kostní dřeně kapénkovou infuzí přes transfuzní set. - monitorace vitálních funkcí, délka podání podle druhu štěpu, objemu a ABO kompatibilitě. - od tohoto dne u alloSCT se zahajuje imunosupresní léčba

27 Den 0. = Převod ASCT Kmenové buňky krvetvorby (PBSC) jsou rutinně kryokonzervovány v dimethyl sulfoxidu (DMSO). Před převodem jsou PBSC rozmraženy ve vodní lázni. časté GIT NÚ: nauzea, vomitus kardiovaskulární: bradykardie, hypotenze

28 Den 0. = Převod AlloHSCT Většinou bez komplikací, ale: - hemolytická reakce při převodu ABO inkompatibilní kostní dřeně . - „běžná“ kožní či febrilní reakce podobně jako po podání transfuzního přípravku

29 Období do přihojení krvetvorby Den 0 – 15….30
Tzv. období dřeňové aplázie s pancytopénií v periferním krevním obraze

30 Období do přihojení krvetvorby Den 0 - 30
Přihojení dárcovské krvetvorby nastává většinou dní po převodu u alloSCT, dní u autoSCT - Nejrizikovější období po transplantaci z důvodu četných komplikací

31 Den 0 - 30 Hematologická toxicita = pancytopenie
1) Neutropenie (neutrofilní granulocyty  0,5 x10E9/L) - časté febrilní neutropénie / neutropenická sepse (bakterie, plísně, viry) - profylakticky i.v.: širokospektr. ATB, antimykotika, acyclovir (Herpesin).

32 Den 0 - 30 Hematologická toxicita
2) Trombocytopenie ( 10x 10E9/L) - krvácivé komplikace: epistaxe, sliznice, petechie, hematomy… - denně odběry KO a pravidelné substituce trombocytárními koncentráty.

33 Den 0 - 30 Hematologická toxicita
3) Anémie: - anemický syndrom: únava, dušnost, palpitace, angina pectoris… - substituce erymasami i u asymptomatického nemocného při Hb  80 g/l Všechny krevní deriváty se podávají ozářené a deleukotizované.

34 Den 0 - 30 Nehematologická toxicita
- GIT - mukositida, postihující celý GIT – aftozní stomatitida, průjmy - bolesti při polykání – tlumení bolesti opiáty, nutnost totální parenterální výživy velmi důležitá péče o DÚ

35 Po přihojení krvetvorby Den +15…30
ASCT = časná dimise, bez následné IS, relativně rychle zpět do plného života, barierová opatření

36 Po přihojení krvetvorby Den +30
alloHSCT = Riziko rozvoje akutní reakce štěpu proti hostiteli (=Graft versus Host disease, GvHD): - komplikace, vyvolaná lymfocyty dárce, které poškozují organizmus příjemce - atakuje hlavně 3 orgány: 1. zažívací trakt (zvracení, průjmy) 2. kůže (svědivý, pálivý exantém,…) 3. játra (zhoršené jaterní testy)

37

38 Po přihojení krvetvorby Den +15…30
alloHSCT = akutní reakce štěpu proti hostiteli - biopsie k vyloučení / potvrzení GvHD a zahájení časné therapie. - terapie: posílení imunosuprese vysokými dávkami kortikosteroidů, atd. - diagnostické a terapeutické váhání může pacienta poškodit

39 Den +30 -…… chronická GvHD
multiorgánové postižení, s projevy systémového autoimunitního onemocnění Nejčastěji postižena kůže (80%) s rozmanitými klinickými projevy: Erytém, lichenoidní erupce, sklerodermie

40 Den +30 -…… chronická GvHD
Těžké sklerodermické postižení s indurovanou a fragilní kůží, nutnost mnohaleté imunosupresní léčby, kožní ulcerace po minimálním traumatu

41 Den +30 -…… chronická GvHD
Typicky postižení sliznic dutiny ústní: lichen planus, ulcerace Postižení kožních adnex: dystrofie nehtů, alopecie

42 Den +30 -…… chronická GvHD
Přestože cGvHD je komplikace snižující kvalitu života, její přínos stran imunitního GvL efektu je přesvědčivě popsán.

43 „Režim“ transplantační jednotky:
Barierová/Hygienická opatření: Vzduch: Pozitivní přetlaková klimatizace („vše z pacientského pokoje ven“), 3-stupňová HEPA-filtrace vzduchu Boxový systém: jednolůžkové boxy (life islands) samostatná sprcha/WC, pomůcky k jednomu použití, každý box své vlastní vybavení…

44 „Režim“ transplantační jednotky: Ruce, rukavice, empíry, rušky…..

45

46 „Režim“ transplantační jednotky: Strava

47

48 Intenzivní hematologická péče
Celkově nepřibývá hematoonkologických onemocnění, Ale počet transplantací narůstá vzhledem k progresivně se lepšícím léčebným postupům a intenzivní podpůrné therapii, umožńující léčit starší i méně „fit“ pacienty...

49 Závěr: Transplantace krvetvorných buněk je na straně jedné náročný (pacientsky, finančně i personálně) a rizikový výkon na straně druhé však poskytuje mnohoa pacientů možnost na vyléčení. Před 25ti lety bylo vyléčeno 10% dospělých pacientů s akutní leukémií, dnes pomocí SCT vyléčíme 50-60%, u CML 80%,

50