Přehled farmakologické léčby hypertenze, ICHS a srdečního selhání Doc. PharmDr. Martin Štěrba, PhD. Ústav farmakologie LF HK UK 2013 Ústav farmakologie.

Prezentace na téma: "Přehled farmakologické léčby hypertenze, ICHS a srdečního selhání Doc. PharmDr. Martin Štěrba, PhD. Ústav farmakologie LF HK UK 2013 Ústav farmakologie."— Transkript prezentace:

1 Přehled farmakologické léčby hypertenze, ICHS a srdečního selhání Doc. PharmDr. Martin Štěrba, PhD. Ústav farmakologie LF HK UK 2013 Ústav farmakologie LF HK UK

2

3 Chronická arteriální hypertenze Arteriální krevní tlak (TK) = MSV x PCR Nejčastější ovlivnitelný rizikový faktor KV onemocnění TK opakovaně vyšší než > 140/90 mmHg Primární (esenciální, 90%) vs. sekundární hypertenze (10%)  Sekundární hypertenze – léčba primárního onemocnění  Léčivy navozená hypertenze: antiangiogenní léčba (bevacizumab, sunitinib), cyklosporin, kortikoidy, erytropoetin, estrogeny Nefarmakologická léčba  Restrikce příjmu NaCl, redukce hmotnosti (obézní pacienti), cvičení, kouření…  Iniciální léčba u pacientů s nižšími hodnotami TK (< 160/100 mmHg) a přiměřenými rizikovými faktory (viz komorbidity, rodinná anamnéza, kouření, cholesterolémie…) Farmakologická léčba ▫ Obecné cílové hodnoty TK: pod definici hypertenze (<140/90 mmHg) ▫ Nižší hodnoty (< 130/80 mmHg): rizikové populace pacientů – diabetici, po CMP ▫ Isolovaná systolická hypertenze (?, 150 mmHg, dle tolerability – diastolický TK) ▫ Cíl:  Zabránit orgánovému poškození a snížit morbiditu a mortalitu  TK = „surrogate marker“  „J“ křivka závislosti TK a rizika kardiovaskulárních onemocnění

4 Léčiva snižující krevní tlak Léčiva ovlivňující MSVLéčiva ovlivňující PCR β-blokátory Blokátory kalciových kanálů: verapamil/diltiazem Diuretika Léčiva ovlivňující RAAS Centrálně působící antihypertenziva (Reserpin)… α-blokátory Léčiva ovlivňující RAAS Blokátory kalciových kanálů: dihydropyridiny/diltiazem Léčiva aktivující K + kanál Hydralazin Antagonisté endothelinu Nitráty Nitroprusid Centrálně působící antihypertensiva Agonisté PG receptorů (Reserpin)…

5 Léčiva snižující krevní tlak v léčbě chronické arteriální hypertenze Ne všechna léčiva snižující krevní tlak musí být terapeuticky ekvivalentní ▫ Krevní tlak („surrogate marker“) vs. morbidita a mortalita ▫ Léčba je dlouhodobá – často celoživotní (tolerabilita!) ▫ Preference léčiv s pomalým nástupem a delším trváním účinku  Compliance, aktivace kompenzačních reakcí Pro úvodní monoterapii hypertenze ▫ Léčiva s jasně prokázaným zlepšením morbidity a mortality: 1.Diuretika 2.β-blokátory 3.ACE-I 4.Blokátory angiotensinových receptorů 5.Blokátory kalciových kanálů: dihydropyridiny

6 Antihypertenziva: 1. diuretika Thiazidy (hydrochlorthiazid, chlorthalidon) ▫ Preferován před furosemidem  Pokud není přítomné městnavé srdeční selhání či renální selhání ▫ Zvýšená natriuresa  Snížení intravaskulárního objemu a MSV ▫ postupný návrat k normálním hodnotám, patrně ne zcela  Pomalý pokles PCR! ▫ Preference nižších dávek (HCT 6.25-25 mg)  Signifikantní snížení morbidity a mortality  Nižší nežádoucí účinky ▫ hypokalémie, porucha glukózové tolerance, hyperurikémie… ▫ Levná a účinná léčba ▫ Preferovány u:  starších pacientů, isolované systolické hypertenze… ▫ Kontraindikace (včetně relativních)  Dna, gravidita, DM a metabolický syndrom

7 Antihypertenziva: 2. β-blokátory Často hlavně kardioselektivní bez ISA ▫ Atenolol, betaxolol, metoprolol …. Přítomnost ISA ▫ nižší stupeň ovlivnění funkcí v klidu (mohou být lépe tolerovány) ▫ méně vhodné u pacientů s ICHS Mechanismy antihypertenzního účinku ▫ Negativně inotropní a chronotropní účinek - ↓MSV ▫ Snížená sekrece reninu – inhibice RAAS ▫ Centrální účinky – snížený tonus sympatiku ▫ Změna citlivosti („re-set“) baroreceptorů Preferovány u komorbidit: ▫ Angina pectoris, IM, chronické SS, glaukom Kontraindikace (včetně relativních) ▫ AV-blokáda vyššího stupně, astma/CHOPN, ischemická choroba dolní končetiny (ICHDK), insulin dependentní DM, metabolický sy.

8 Antihypertenziva: 3. ACE-I a 4. AT 1 -blokátory Platí „Class effects“ Mechanismus antihypertenzního účinku ▫ Inhibice RAAS  Snížená PCR,  Snížený preload a MSV  Inhibice patol. remodelace KVS (myokard LK, arterie) a indukce regrese  ACE-I: bradykinin - podíl na účinku, AT 1 -blokátory – blok odpovědi efektoru Důležité je myslet na: ▫ Titraci dávky, hypotenzi po první dávce, suchý dráždivý kašel (není u AT 1 - blokátorů!) Preferovány u komorbidit:  Chronické SS, stav po IM, hypertrofie LK, DM, renální dysfunkce, metabolický syndrom Kontraindikace: gravidita, angioedém a suchý kašel (ACE-I), hyperkalemie, bilateralní stenosa renalní arterie

9 Antihypertenziva: 5. Blokátory Ca 2+ kanálu: dihydropyridiny Mechanismus antihypertenzního účinku  Zejména pokles PCR Dobrá tolerabilita, bezpečná a účinná léčba Žádoucí je delší trvání účinku (x nifedipin bez CR) Preferovány u: ▫ Angina pectoris, ICHDK, hypertrofie LK ▫ Isolovaná systolická hypertenze Kontraindikace  Hypotenze  Ke zvážení u těžkých a nestabilních forem systolického SS (amlodipin je bezpečný)

10 Hypertenze v graviditě Pre-existující hypertenze Gestační hypertenze (pregnancy-induced hypertension) ▫ Težké formy - preeklampsie Mnoho léčiv má negativní vliv na plod ▫ Např. lč. ovlivňující RAAS (kontraindikace!) ▫ Může záležet na trimestru ▫ Často neúplné informace o bezpečnosti = nejistota Methyldopa – léčivo první volby u řady pacientek Atenolol a metoprolol – od 2. a 3. trimestru Dihydropyridiny?

11 Hypertenzní krize Hypertenze je akutní nebezpečím pro pacienta Hypertenze ▫ Urgentní (bez orgánových změn) ▫ Emergentní (se symptomy závažného orgánového poškození) Kaptopril (p.o. v urgentních případech), enalapril Urapidil i.v. (α 1 -blokátor a slabý β 1 -blokátor) Esmolol, i.v. Nitroprusid (i.v. infuze) Isosorbid dinitrát (i.v. infuze) Furosemid (p.o./i.v.)

12

13 Farmakologická léčba akutního IM Přednemocniční léčba ▫ Léčba bolesti a úzkosti ▫ Snížení nároků na kyslík a oxygenace pacienta ▫ Zvýšení fibrilačního prahu a léčba akutních arytmických komplikací ▫ Prevence vzniku trombu/protidestičková léčba Hospitalizační léčba (koronární jednotka) ▫ Obnovení perfuze myokardu ▫ Prevence tvorby trombu ▫ Léčba akutních komplikací a prevence náhlé smrti ▫ Nastavení řádné farmakoterapie po IM  Prevence reinfarktu, patologické remodelace myokardu, rozvoje SS

14 Farmakologická léčba akutního IM Přednemocniční léčba ▫ Pokračování podání nitrátů: s.l. (nebo spray) ▫ β-blokátory (např. metoprolol p.o.) pokud nejsou KI ▫ Morfin, fentanyl (bolest, agitace, s.c. nebo i.v.) ▫ Benzodiazepin (diazepam, úzkost, aktivace sympatiku) ▫ Kys. acetylsalicylová (protidestičková lč. 400-500 mg i.v./p.o.) ▫ Heparin – před PTCA ▫ Atropin i.v. při sinusové bradykardii(ne katecholaminy!) ▫ Trimekain/amiodaron i.v. – jen v případě komorových tachyarytmií Hospitalizační léčba (koronární jednotka) ▫ PTCA (PCI) má přednost před farmakologickou trombolýzou! ▫ Duální antiagregační léčba: kys. acetylsalicylová + klopidogrel  Při NSTEMI a PTCA s implantací stentu ▫ GpIIb/IIIa antagonisté – abciximab (pro PTCA) ▫ Heparin/LMWH – antikoagulace u nestabilní anginy

15 Farmakologická léčba po IM Pokud nejsou KI tak by léčba měla směřovat na: ▫ Antiagregační léčbu  Kys. acetylsalicylová (ASA) 100 mg/den p.o. (nebo duální léčba s klopidogrelem)  Alternativy při kontraindikaci ASA:  tiklopidin, klopidogrel ▫ β-blokátory p.o. (selektivní BEZ ISA)  Při vážné KI a normální systolické fci – alternativa: verapamil, diltiazem ▫ ACE-inhibitory/AT 1 -blokátory ▫ Antihypertenzní a hypolipidemická léčba (statiny!)

16 Farmakologická léčba anginy pectoris se zaměřuje na: Snížení nároků myokardu na kyslík  Nitráty (snižují preload)  β-blokátory  Ivabradin Zlepšení myokardiální perfuze  Nitráty  Dihydropyridiny  β-blokátory (prodlužují diastolickou perfuzi) Metabolické modulátory  pFOX – trimetazidin, ranolazin Stabilizace atherosklerotických plátů  Statiny Prevence tvorby trombu  Antiagregační léčba

17 Farmakologická léčba anginy pectoris Léčba akutního záchvatu ▫ Nitroglycerin nebo isosorbid dinitrát s.l. ▫ Když stenokardická bolest neustupuje do několika minut  Je třeba myslet na akutní IM/nestabilní anginu pectoris (potřeba PTCA) Dlouhodobá profylaktická léčba ▫ Nitráty (mezera v dávkování – přes noc, nebo molsidomin přes noc) ▫ Dihydropyridiny (pozor ne nifedipin v LP bez řízeného uvolňování = KI!) ▫ β-blokátory  Snížené nároky na O 2  Prodloužená diastola = více času na perfuzi myokardu  KI u vasospasmických forem (provokace spasmů)! ▫ Ivabradin  Blokátor I f kanálů – zpomalení spontánní pacemakerové aktivity SA uzlu  Alternativa k β-blokátorům (při KI), nebo současná léčba ▫ Antiagregační a hypolipidemická léčba (statiny)

18 Farmakologická léčba anginy pectoris pFOX – „partial Fatty acid Oxidation inhibitors“ ▫ Trimetazidin ▫ Ranolazin (zahrnuje redukci kontraktility?!) ▫ Zvýšená tolerance myokardu k ischemii ▫ Metabolické modulátory  Inhibice β-oxidace mastných kyselin  Příklon ke glykolýze, která je metabolicky efektivnější z hlediska spotřeby O 2 ▫ Pro kombinační terapii k lepší kontrole příznaků Nikorandil ▫ NO-donor a zároveň látka působící vasodilatačně prostřednictvím aktivace K + -kanálů

19

20 Srdeční selhání Selhání srdce jako pumpy Srdce není schopné zajistit adekvátní perfuzi klíčových tkání a orgánů Kompenzační mechanismy – ↑ EDV (Frank-Starlingův zákon), aktivace sympatiku a RAAS - úloha adaptační může přerůst v maladaptační Srdeční selhání - klasifikace ▫ Akutní & chronické ▫ Levostranné & pravostranné ▫ Systolické & diastolické ▫ NYHA klasifikace Cíl: ovlivnit symptomy i prognózu Různý přístup k léčbě – akutní vs. chronické SS ▫ Akutní SS s nízkým SV a hypotenzí & akutní dekompenzace chronické SS  Podpořit a udržet adekvátní perfuzi orgánů (imperativ) ▫ Chronické SS  Antagonizovat chronickou nadměrnou stimulaci sympatiku and RAAS, které jsou kontraproduktivní  Snížit: preload, afterload, srdeční remodelaci

21 Akutní srdeční selhání Rodina syndromů ▫ léčba záleží na konkrétní situaci provázející/ kodeterminující akutní selhání Akutní SS provázené hypotenzí s hypoperfuzí orgánů ▫ Často akutní dekompenzace chronického SS, po IM, v kardiochirurgii ▫ Pozitivně inotropní léčba je nutná  Dobutamin a dopamin (β 1 -mimetický účinek) ▫ Infuze (krátký poločas), relativně méně tachykardie než inotropní odpovědi (dobutamin)  Inhibitory fosfodiesterasy III – milrinon, amrinon  Sensitizátory na kalcium - levosimendan  Furosemid – inhibuje městnání, plicní edém, snižuje preload

22 Léčba chronického srdečního selhání ACE-I ▫ Léčiva první volby, inhibice RAAS! AT 1 -blokátory ▫ Alternativa k ACE-I (např. intolerance – suchý kašel!) ▫ Stejný benefit jako ACE-I ?! β-blokátory (ne všechny!) ▫ karvedilol, metoprolol (CR), nebivolol ▫ Léčbu zahajovat jen u stabilních forem, pomalá titrace dávek! Antagonisté aldosteronu ▫ Spironolakton, eplerenon ▫ Aditivní benefit k zavedené léčbě (symptomy i přežití)

23 Léčba chronického srdečního selhání Diuretika ▫ Hlavně furosemid ▫ Při kongesci a tvorbě edémů Digoxin ▫ Indikace  Fibrilace síní (FS) s rychlou odpovědí komor a symptomy SS  Kombinační léčba systolického SS s 3. ozvou (pro zlepšení symptomů)  Kontraindikace: isolované diastolické srdeční selhání a akutní IM provázený SS Další ▫ Ivabradin (alternativa k β-blokátorům …) ▫ Hydralazin + isosorbid dinitrát (u afroameričanů)