Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
ZveřejnilJakub Janda
1
INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF Lymfoproliferativní onemocnění (CLL, vlasatobuněčná leukémie) Myeloproliferativní onemocnění Myelodysplastický syndrom As. MUDr. Šrámková Lucie
3
CLL – chronick é lymfatick é leuk é mie skupina nízce agresivních lymfoproliferativních onemocnění, vyznačujících se zvýšeným počtem relativně vyzrálých lymfatických buněk v periferní krvi chronická B-lymfocytární leukémie (B-CLL) chronická T-lymfocytární leukémie prolymfocytární leukémie splenický lymfom s vilózními lymfocyty chronická lymfatická leukémie s velkými granulárními lymfocyty
4
B - CLL nejčastější leukémie dospělých (25-30% všech leukémií) v USA a západní Evropě incidence 3/100 000 obvykle starší pacienti (medián věku při dg 65-70 let) nevyskytuje se u dětí častější u mužů (2:1) většinou indolentní forma
5
B - CLL klonální populace zralých B-lymfocytů perzistujících v PK, KD a lymfatických orgánech (nízká proliferační aktivita, prolongované přežívání) (nízká proliferační aktivita, prolongované přežívání) etiologie nejasná (incidence vyšší u pracovníků v zemědělství, u profesionálního kontaktu s azbestem a chem. rozpouštědly) patogeneze: exprese genu bcl-2 (inhibice apoptózy) přídatné cytogenetické abnormality přídatné cytogenetické abnormality (+12q, 13q-,11q-,17q-) (+12q, 13q-,11q-,17q-)
6
CLL - klinick á manifestace generalizovaná lymfadenopatie - krk, axilární a inguinální uzliny, 2-3 cm, mnohočetné - retroperitoneální uzliny 50% pacientů splenomegalie extranodální infiltrace (prostata, ledviny, játra, pleura) - v pokročilých stádiích celkové příznaky (teploty, noční pocení, úbytek hmotnosti – B symptomy) hemolytická anémie, méně AI trombocytopenie nejč. komplikace a příčiny smrti - infekce běžnými či oportunními patogeny (Pneumocysta), VZV
7
Klinick é st á dium CLL - Rai, Binet
8
Prognostick á krit é ria tumorózní masa - klinické stadium (Rai, Binet) tumorózní masa - klinické stadium (Rai, Binet) počet lymfocytů v PK (50x10/9/l), Hb počet lymfocytů v PK (50x10/9/l), Hb zdvojovací čas lymfocytů (< 12 měs.) zdvojovací čas lymfocytů (< 12 měs.) difúzní infiltrace KD lymfocyty difúzní infiltrace KD lymfocyty cytogenetické abnormality (-17p) cytogenetické abnormality (-17p) prolymfocyty > 5% prolymfocyty > 5% imunofenotyp (CD 23 neg při CD 19+, CD 23+) imunofenotyp (CD 23 neg při CD 19+, CD 23+) průměrné přežití pacientů dg. v počáteční fázi je 8-10 let
9
Indikace k zah á jen í terapie vysoké klinické stadium (Binet C, Rai III, IV) B - symptomy (noční pocení, váhový úbytek, teploty neinfekčního charakteru) progresivně narůstající lymfadenopatie, splenomegalie či hepatomegalie rychle narůstající lymfocytóza (hyperviskózní sy > 200x10 9 /l leukocytů) postižení KD s progredující anemií, trombocytopenií recidivující bakteriální infekce AI hemolytická anémie n. trombocytopenie
10
Vlasatobuněčn á leukemie (hairy cell leukemia - HCL) chronické B-lymfoproliferativní onemocnění leukemické buňky s oválným jádrem, jasným okrajem bohaté světlé cytoplazmy a jemnými vlasovými cytoplazmatickými výběžky 2% všech leukemií dospělých častěji muži (4:1), okolo 50 let extenzivní infiltrace KD a sleziny splenomegalie, hypersplenismus, pancytopenie
11
Myeloproliferativn í onemocněn í transformace na úrovni kmenové buňky nekontrolovaná proliferace a diferenciace převážně do určité vývojové řady, ale zmnožení více řad neostrá hranice mezi jednotlivými onemocněními Chronická myeloidní leukémie (CML) Polycytemia vera (PV) Esenciální trombocytémie (ET) Primární (idiopatická) myelofibróza (IMF)
12
Chronick á myeloidn í leukemie (CML) klonální myeloproliferativní onemocnění vznikající maligní transformací hemopoetické kmenové buňky - u 90% nemocných Ph chromozom - t(9;22)(q34;q11) - ½ zbylých nemocných - průkaz BCR/ABL - ostatní - atypická CML Ph a BCR/ABL negativní 15-20% všech leukemií, incidence 1:100 000 15-20% všech leukemií, incidence 1:100 000 incidence stoupá s věkem, častěji muži incidence stoupá s věkem, častěji muži prokázaný etiologický faktor – ionizující záření prokázaný etiologický faktor – ionizující záření
13
Klinick á manifestace splenomegalie 50-90% váhový úbytek 20-45% únava 35-40% hepatomegalie13-50% pocení25-37% hemorhagická diatéza12-26% teploty6-17% … bolesti kostí, kloubů, nechutenství, lymfadenopatie, dušnost, kožní infiltráty, záchvaty dny, priapismus, otoky
14
Laboratorn í n á lezy KO - leukocytóza > 25x10/9/l (průměrně 160-170x10 9 l), všechny vývojové stupně – není hiatus leukemicus KO - leukocytóza > 25x10/9/l (průměrně 160-170x10 9 l), všechny vývojové stupně – není hiatus leukemicus (metamyelocyty a myelocyty až 50%) nízké až nulové skóre ALP v leukocytech nízké až nulové skóre ALP v leukocytech trombocytóza u 50% pacientů, mírná až středně těžká anémie trombocytóza u 50% pacientů, mírná až středně těžká anémie KD - hypercelulární, mírná fibróza, zvýšený podíl myeloidní řady, zmnoženy eosinofily, bazofily KD - hypercelulární, mírná fibróza, zvýšený podíl myeloidní řady, zmnoženy eosinofily, bazofily Ph chromosom (BCR/ABL) !!! Ph chromosom (BCR/ABL) !!!
15
CML - dif. dg. leukocytóza, leukemoidní reakce při infekci (WBC nižší, méně nezralé formy, normální nebo zvýšená ALP v leuko, není Ph chromozóm) leukocytóza, leukemoidní reakce při infekci (WBC nižší, méně nezralé formy, normální nebo zvýšená ALP v leuko, není Ph chromozóm) jiná myeloproliferativní onemocnění jiná myeloproliferativní onemocnění (PV, ET, IM) MDS, CMML MDS, CMML maligní lymfomy maligní lymfomy
16
Průběh a progn ó za výrazná heterogenita (přežití 2…15 … i více let) chronická fáze - dobrá odpověď na ambulantní myelosupresivní léčbu, asymptomatičtí pacienti akcelerovaná fáze - zvýšená aktivita onemocnění, horší odpověď na léčbu, klinické symptomy blastický zvrat - splňuje kritéria AL - 1/3 bez předchozí fáze akcelerace - 1/4 lymfoblastický, 3/4 myeloblastický
17
Terapie CML Hydroxyurea (p.o.) Interferon alfa Imatinib mesylate
18
Alogenn í HSCT nejlepší výsledky u sourozeneckých HSCT, v CP, pacienti mladší 40 let nejlepší výsledky u sourozeneckých HSCT, v CP, pacienti mladší 40 let HSCT vs. imatinib HSCT vs. imatinib interval HSCT od diagnózy, molekulární remise onemocnění interval HSCT od diagnózy, molekulární remise onemocnění BuCy, TBI+Cy, RIC (fludarabin) BuCy, TBI+Cy, RIC (fludarabin) přežití a dlouhodobá kontrola nemoci > 70% přežití a dlouhodobá kontrola nemoci > 70%
19
Polycytemia vera - primární (pravá) polycytémie - PV klonální proliferace pluripotentní kmenové buňky, která se diferencuje převážně do erytrocytární řady klonální proliferace pluripotentní kmenové buňky, která se diferencuje převážně do erytrocytární řady zvýšení celkové erytrocytární masy o 25% nad normu zvýšení celkové erytrocytární masy o 25% nad normu medián věku 60 let, častěji muži (2:1) medián věku 60 let, častěji muži (2:1) etiologie - neznámá etiologie - neznámá patogeneze – abnormální exprese apoptózu inhibujícího onkoproteinu na buňkách červené řady patogeneze – abnormální exprese apoptózu inhibujícího onkoproteinu na buňkách červené řady Sekundární polyglobulie - polyklonální erytrocytóza (nejč. příčiny – chronická hypoxie, nádory s produkcí erytropoetinu)
20
Esenciální (primární) trombocytémie - ET většinou klonální onemocnění kmenové buňky většinou klonální onemocnění kmenové buňky trombocytémie, která není reaktivní a nesouvisí s jiným myeloproliferativním onemocněním (dg. per exclusionem) trombocytémie, která není reaktivní a nesouvisí s jiným myeloproliferativním onemocněním (dg. per exclusionem) dominuje zvýšený počet trombocytů v PK dominuje zvýšený počet trombocytů v PK trombocyty patologické – sklon k trombotickým i hemorhagickým komplikacím trombocyty patologické – sklon k trombotickým i hemorhagickým komplikacím mírně zvýšené i ery a leuko mírně zvýšené i ery a leuko Etiologie – zvýšená produkce trombopoetinu n. porucha fce receptoru pro trombopoetin
21
Primární (idiopatická) myelofibróza - IMF charakterizovaná extrémní fibrózou KD (někdy i osteosklerózou), splenomegalií a EM hematopoezou charakterizovaná extrémní fibrózou KD (někdy i osteosklerózou), splenomegalií a EM hematopoezou medián věku 54-62 let, častěji muži (2:1) medián věku 54-62 let, častěji muži (2:1) patogeneze patogeneze - transformace kmenové buňky, která se převážně diferencuje v patologické mgkc, fibrotizaci zp. destičkový růstový faktor (PDGF) a DF 4 (stimulují fibroblasty k tvorbě kolagenu) - zvýšená exprese n. bodová mutace receptoru pro stem-cell factor (SCF, c-Kit) – vede ke zvýšené senzitivitě progenitorů k SCF a proliferaci postiženého klonu
22
IMF – klinické a laboratorní nálezy excesivní splenomegalie, porucha fce trombo, anémie, teploty a kachektizace excesivní splenomegalie, porucha fce trombo, anémie, teploty a kachektizace KO: leuko okolo 20x10/9/l, bazofilie, anizopoikilocytóza, mladší vývojové formy č. a m.ř., blasty do 10% KO: leuko okolo 20x10/9/l, bazofilie, anizopoikilocytóza, mladší vývojové formy č. a m.ř., blasty do 10% KD: hyperplastická … klesající buněčnost … fibróza KD: hyperplastická … klesající buněčnost … fibróza - obtížná punkce KD („suchá punkce“) - nutná trepanobiopsie cytogenetika: delece 13q, 20q, parciální trizomie 1q cytogenetika: delece 13q, 20q, parciální trizomie 1q pro dg. nezbytná absence Ph chrom., BCR/ABL pro dg. nezbytná absence Ph chrom., BCR/ABL
23
Myelodysplastický syndrom (MDS) klonální hematopoetické onemocnění char. inefektivní hematopoezou (periferní cytopenií) a dysplazií jedné či více myeloidních linií klonální hematopoetické onemocnění char. inefektivní hematopoezou (periferní cytopenií) a dysplazií jedné či více myeloidních linií cytogenetické abnormity u 40-50% primárních MDS cytogenetické abnormity u 40-50% primárních MDS - monozomie 5, 7, del 5q-, 7q-, trizomie 8 starší pacienti (60-70 let), u dětí vzácný starší pacienti (60-70 let), u dětí vzácný incidence u dosp. 2-5/100 000/rok incidence u dosp. 2-5/100 000/rok morbidita a mortalita podmíněna zejm. infekcemi, krvácivými komplikacemi a rozvojem akutní leukemie morbidita a mortalita podmíněna zejm. infekcemi, krvácivými komplikacemi a rozvojem akutní leukemie
24
periferní krev periferní krev - cytopenie, známky dysplázie - makrocytóza, jaderné a cytoplazmatické abnormity kostní dřeň kostní dřeň - hypercelulární, poruchy maturace, dysplázie myeloidní, erytroidní, mgkc řady, prstenčité sideroblasty % blastů v PB and BM ! % blastů v PB and BM ! - specifikace jednotlivých subtypů MDS MDS - diagn ó za
25
symptomy závisí na stupni periferní cytopenie anémie - únava, dušnost, srdeční selhávání granulocytopenie - recidivující infekce trombocytopenie - krvácivé projevy kožní, slizniční, epistaxe, meno a metrorhagie MDS - klinick á manifestace
26
MDS - klasifikace nejstarší FAB klasifikace (1982) - založena na morfologickém nálezu - % blastů v KD a PK, přítomnost prstenčitých sideroblastů, absolutní počet monocytů novější WHO klasifikace (1999) - zohledňuje morfologii a cytogenetické abnormality
27
-podpůrná léčba : transfúze, ATB, chelatační léčba -kortikosteroidy: stimulační vliv na vyplavování krvinek z KD, inhibice apoptózy (nízký efekt, vedlejší účinky) -růstové faktory (EPO, G-CSF, GM-CSF, IL-10): přechodný efekt, riziko u pokročilých forem ? -imunosupresivní látky (CsA, ATG) - „low intensity“ chemotherapie ( hydroxyurea, mephalan, low-dose ara-C, VP-16, topotecan …) -kombinovaná agresivní chemoterapie: mladší pacienti, pokročilé formy (antracykliny, ARA-C) - limitovaný efekt, protrahovaná dřeňová aplázie, vysoká TRM MDS - terapie
28
-jediný kurativní přístup k nemocným s MDS -standartní součást léčebných protokolů u mladších pac. -nejlepší výsledky u sourozeneckých transplantací -RA - EFS 3 roky po Tx 50-72% - indikace těžká cytopenie, nepříznivý karyotyp - indikace těžká cytopenie, nepříznivý karyotyp -pokročilé formy MDS - EFS 4 roky po Tx 37% vs. po CHT 13% - kombinovaná CHT před Tx - méně relapsů, vyšší TRM - režimy myeloablativní x s redukovanou intenzitou MDS - alogenn í HSCT
29
DĚKUJI ZA POZORNOST
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.