J.CERMANOVÁ Terapie osteoporózy. Konstantní koncentrace vápníku v plazmě je udržována třemi hlavními tzv. kalciotropními faktory“ Parathormon Kalcitonin.

Prezentace na téma: "J.CERMANOVÁ Terapie osteoporózy. Konstantní koncentrace vápníku v plazmě je udržována třemi hlavními tzv. kalciotropními faktory“ Parathormon Kalcitonin."— Transkript prezentace:

1 J.CERMANOVÁ Terapie osteoporózy

2 Konstantní koncentrace vápníku v plazmě je udržována třemi hlavními tzv. kalciotropními faktory“ Parathormon Kalcitonin Hormonální forma vitamínu D Tyto faktory zajišťují  výměnu vápníku mezi IC a EC  výstavbu, resrpci a mineralizaci kosti  absorpci vápníku a fosforu z git  reabsorpci vápníku a fosfátů v ledvinových tubulech estrogeny, glukokortikoidy. thyr.hormony, prolaktin, insulin, růstový hormon Hormony regulující kostní homeostázu

3 Parathormon 1.zvyšuje reabsorpci vápníku v ledvinách 2.mobilizuje vápník v kostech a jeho transpiort do krve 3.zvyšuje vstřebávání vápníku z GIT 4.stimuluje syntézu kalcitriolu – ten zvyšuje vstřebávání vápníku z GIT- aspolu s parathormonem také mobilizuje kostní vápník 5.inhibuje tubulární reabsorpci fosfátů a tak zvyšuje jejich exkreci Mobilizace kostního vápníku parathormonem je dána aktivací osteoklastické resorpce kosti za současné inhibice aktivity osteoblastů – podstata remodelace kosti –nejvýznamnější regulátor metabolismu vápníku –zvyšuje koncentraci plazmatického vápníku

4 Kalcitonin – přirozený oponent parathormonu – hlavními cílovými bb. jsou osteoklasty – snižuje osteoklastickou aktivitu – inhibuje kostní resorpci – ovlivňuje nejen funkci, ale i délku přežívání osteoklastů – v ledvinách snižuje reabsorpci vápníku,fosfátů i dalších iontů (N,K,Mg) – snížení plazmatické koncentrace vápníku – V GIT snižuje sekreci HCl a gastrinu

5 Vitamin D zahrnuje několik „kalciferolů“ D2 i D3 jsou biologicky neaktivní a aktivizují se ve dvou krocích:  v játrech - enzymem 25-hydroxylázou- 25hydroxycholekalciferol25hydroxycholekalciferol  ten se v ledvinách metabolizuje - enzymem 1-hydroxylázou - 1,25-dihydrocholekalciferol – kalcitriol 1,25-dihydrocholekalciferol 25OHD je hlavní forma, ve které vitamin D cirkuluje vázán na plazmatický vitamin D binding protein (DBP)  zvyšuje resorpci vápníku ve střevě → zvyšuje plazmatickou koncentraci vápníku → a jeho ukládání do kosti;vápníku  zvyšuje reabsorpci fosfátu (proti funkci parathormonu) v ledvinách.fosfátuparathormonu D2 – ergokalciferol rostlinného původu D3 – cholekalciferol živočišného původu - v lidské kůži vzniká D3 UV zářením z dehydrocholesterolu

6 Osteoporóza je závažný zdravotnický problém způsobující každoročně miliony zlomenin u nemocných na celém světě. Indikace k terapii -v současné době vyplývá z měření kostní denzity pomocí denzitometru -nebo z přítomnosti typické osteoporotické zlomeniny v anamnéze pacienta. Za základní údaj pro stanovení rizika je považováno měření BMD. Standardem pro zjištění BMD je dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (DXA). Terapie osteoporózy

7 Hlavní osou léčby osteoporózy je stále prevence - zdravý způsob života do 25 let věku tj. do doby vrcholné tvorby kostní hmoty (tzv. peak bone mass). --- hlavní rizikový faktor - sedavý způsob života mladých lidí Základním lékem v prevenci a terapii zůstává kalcium a vitamin D. Pro aktivní léčbu postmenopauzální osteoporózy jsou k dispozici dvě skupiny léků antikatabolické (estrogeny, bisfosfonáty, selektivní modulátory estrogenových receptorů, tzv. SERM, tibolon a kalcitonin) osteoanabolické (parathormon a jeho derivát teriparatid, stroncium ranelát) Terapie osteoporózy

8 1.Úpravu stravy Strava má obsahovat dostatek bílkovin a kalcia. Nadměrné přijímání fosforu v limonádách a mase a nadbytek soli v potravě vede k aminoacidurii, maso pak působí acidogenně a dochází tak ke ztrátám kalcia močí. 2. Pohybovou aktivitu V praxi lze doporučit např. chůzi na 1,5 km 3× týdně. Pohyb by neměl být spojen s rizikem dopadů z větší výšky, zvedáním těžších předmětů a činnostmi prováděnými ve flexi a rotaci páteře Nefarmakologická terapie musí být součástí všech terapeutických režimů a zahrnuje:

9 3. Prevenci pádů Pozor na preskripci léků ovlivňujících bdělost- hypnotika, sedativa a medikaci potencující posturální hypotenzi -antihypertenziva, diuretika. Nezbytnou součástí prevence pádů je i speciálně zaměřená rehabilitace s aplikací programů zaměřených na posilování svalů dolních končetin, podporu rovnováhy a ohebnosti 4. Protektory kyčle - hip protectors vyráběny a používány s cílem snížit pravděpodobnost zlomeniny proximálního femuru v případě pádu na bok. Výsledky dosavadních studií jsou však nejednoznačné v cílovém efektu, příčinou může být snížená compliance pacientů. Nefarmakologická terapie

10 1. Kalcium 2. Vitamin D 3. Estrogeny 4. Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) 5. Kalcitonin 6. Bisfosfonáty 7. Stroncium ranelát 8. Deriváty parathormonu 9. Denosumab Farmakologická terapie

11 suplementační preparát nezbytný jak v prevenci, tak v aktivní terapii V ČR je registrováno mnoho přípravků, které se liší o množstvím obsaženého vápníku (250 až 1 000 mg), o formou (kalcium karbonát či citrát) o typem přípravku (tablety, šumivé tablety, suspenze rozpustné ve vodě). Časté jsou i kombinované přípravky spolu s vitaminem D. NÚ - častý břišní diskomfort či zácpa Cílové hodnoty pro denní příjem kalcia u postmenopauzální osteoporózy 1 200–1 500 mg. Kalcium

12 suplementační preparát nutně musí doplňovat terapii kalciem Doporučované denní dávkování se pohybuje okolo 800–1 600 IU vitaminu D3 (cholekalciferolu) denně. Rozhodující je dosažení cílové sérové hladiny 25-OH-vitaminu D, která se dle současných doporučení pohybuje v rozmezí 75–80 nmol/l V praxi velmi užitečné dávkování vitaminu D3 dle sérové hladiny Vitamin D Hladina 25-OH-vitaminu D v séru (nmol/l)Denní dávka Vitaminu D 3 20–42 200 IU 40-601 800 IU 60-801 160 IU >800

13 přípravky vitaminu D se podávají per os nebo i.m. vstřebávání je dobré – nutná přítomnost ŽK – hepatobiliární onemocnění snižují absorpci vitaminu D z GIT, podobně i - tuková malabsorpce eliminace – žluč (extenzivní enterohepatální cirkulace); moč ( velmi málo ) NÚ: hyperkalcémie, hypofosfatemie při předávkování GIT obtíže – zácpa,zvracení, nechutenství nefrolithiáza

14 Mají příznivý vliv na kostní metabolizmus včetně ovlivnění rizika zlomenin. - tlumí kostní resorpci - částečně podporujíi novotvorbu kosti Pozor na užití u pacientek vyššího věku - třeba pečlivě zvažovat potenciální (NÚ) léčby:  žilní tromboembolizmus  hyperplastický účinek na endometrium – vhodná kombinace s progestiny  zvýšené riziko nádorového onemocnění prsu Stále proto zůstává primární indikací pro estrogeny spíše prevence rozvoje osteoporózy spojená s potlačením projevů aktivního klimakterického syndromu. Estrogeny

15 Podobná kritéria splňuje - tibolon, –selektivní modulátor tkáňové estrogenní a androgenní aktivity (STEAR) –pozitivní vliv v prevenci fraktur obratlů NÚ: zvýšený výskyt cévních mozkových příhod brání využití tohoto preparátu u pacientek s prokázanou osteoporózou. Zůstává proto také lékem volby v prevenci osteoporózy Estrogeny

16 syntetické látky s estrogenními účinky na kostní tkáň. první SERM využívaný v prevenci a terapii osteoporózy je raloxifen. -je určen hlavně pacientkám s již odeznělým aktivním klimakte- rickým syndromem, tedy ženám v 6.–7. deceniu -nejvíc mohou profitovat nemocné s rizikovými faktory CA prsu -je lékem druhé volby při nesnášenlivosti bisfosfonátů Nejčastější NÚ -návaly horka -zvýšené riziko žilního tromboembolizmu. Do skupiny SERM patří dále – bazedoxifen a lasofoxifen Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM)

17 je jedním z nejstarších léků indikovaných k terapii osteoporózy V ČR je kalcitonin lékem druhé až třetí volby - chybí důkazy o redukci rizika nevertebrálních zlomenin. Stále však prokazatelně snižuje bolest u pacientů s čerstvou zlomeninou obratle. Kalcitonin

18 nejužívanější léky v terapii primární postmenopauzální osteoporózy účinné inhibitory funkce a přežívání osteoklastů suprimují úroveň kostní remodelace Rozdíly ve struktuře postranního řetězce, který u moderních bisfosfonátů obsahuje atom dusíku- aminobisfosfonáty, podmiňují různou farmakologickou aktivitu. Účinnost aminobisfosfonátů - pamidronát, alendronát, risedronát, ibandronát, kyselina zoledronová- jsou určeny jednak antiresorpčním účinkem-inhibice klíčového enzymu mevalonátové cesty syntézy cholesterolu farnesyldifosfátsyntázy, jednak pevností vazby bisfosfonátu na kostní minerál Bisfosfonáty (BP)

19 NÚ: –lze důslednou edukací pacienta pomocí režimových opatření eliminovat na minimum. –perorálně užité BP mohou způsobit erozi sliznice jícnu a žaludku, KI - u pacientů s poruchou pasáže jícnem a u nemocných neschopných vertikalizace minimálně 30–60 minut po p. o. užití preparátu. - u pacientů s - u těžké nedostatečnosti ledvin (glomerulární filtrace pod 30 ml/min.). Nejčastější NÚ u perorálních bisfosfonátů bývají : dyspepsie, nauzea, zvracení a bolesti břicha. Bisfosfonáty (BP)

20 NÚ: -u intravenózních forem ibandronátu a zoledronátu při první aplikaci spíše výjimečně tzv. flu-like syndrom –  symptomatologie akutní fáze spojená s pyrexií a myalgiemi. - raritně jsou zatím popisovány případy osteonekrózy čelisti a atypických fraktur diafýzy stehenní kosti u pacientů užívajících bisfosfonáty z osteologické indikace.

21 anabolické účinky na skelet v současné době jsou dostupné dva přípravky – teriparatid - aminotermináln fragment lidského parathormonu připravený rekombinantní technologií (rhPTH 1–34) – a celá, intaktní molekula lidského parathormonu (hPTH 1–84) oba jsou aplikovány denně v podkožní injekci délka terapie těmito preparáty je 24 měsíců, definitivní zahájení terapie je vázáno na souhlas indikační komise a je vyhrazeno pouze schváleným osteologickým centrům. po ukončení léčby deriváty parathormonu je k udržení získaného objemu kostní hmoty vhodné navázat antiresorpční léčbou. Deriváty parathormonu

22 je další z čistě perorálních forem terapie osteoporózy - existuje ve formě prášku rozpustného ve vodě, jeho aplikace musí být přísně oddělena od užívání preparátu vápníku a je nejvhodnější dvě hodiny po posledním večerním jídle. dochází k mírnému vzestupu markerů kostní novotvorby a po poklesu v prvním roce léčby i markerů kostní resorpce. Jedná se tedy spíše o osteoanabolický lék. Mezi nejčastější NÚ patří :  nauzea, průjem,  velmi vzácně generalizovaná alergická reakce (DRESS) V ČR může být použit i jako lék první volby v případě prokázané osteoporotické fraktury v anamnéze pacienta Stroncium ranelát

23 je první lék v osteologii na bázi biologické terapie je humánní monoklonální protilátka (IgG2), která se s vysokou afinitou i specificitou zaměřuje a váže na RANKL -- receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand -- ve formě transmembránového nebo solubilního proteinu zvýšená aktivita osteoklastů, kterou stimuluje RANKL, je klíčovým prostředkem destrukce kosti Denosumab tedy vazbou na RANKL výrazně utlumí úroveň kostní resorpce a následně i kostní novotvorby a tím snižuje úroveň kostní remodelace Denosumab

24 Současná terapie osteoporózy zahrnuje širokou škálu preparátů na principiálně dvou mechanizmech účinku – antikatabolickém či osteoanabolickém. Lékem první volby v ČR zůstávají bisfosfonáty. Je však třeba mít na paměti neustálou edukaci pacientů za účelem zvyšování a udržování compliance a respektování základních preventivních (suplementace kalciem a vitaminem D) i nefarmakologických (stravovací návyky a pohybová aktivita) principů, bez nichž žádná terapie osteoporózy nebude účinná Závěr