Ischémie mozku u 1,5 ročního dítěte – proč ? Wiedermann, J.¹, Smolka,V.¹, Geierová, M.², Michálková, K.³, Reitinger, J.¹, Klásková, E.¹ ¹Dětská klinika.

Prezentace na téma: "Ischémie mozku u 1,5 ročního dítěte – proč ? Wiedermann, J.¹, Smolka,V.¹, Geierová, M.², Michálková, K.³, Reitinger, J.¹, Klásková, E.¹ ¹Dětská klinika."— Transkript prezentace:

1 Ischémie mozku u 1,5 ročního dítěte – proč ? Wiedermann, J.¹, Smolka,V.¹, Geierová, M.², Michálková, K.³, Reitinger, J.¹, Klásková, E.¹ ¹Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc, ²Ústav patologie Fakultní nemocnice Olomouc, ³Radiologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc Festival kazuistik – Luhačovice 2006 Jaroslav Wiedermann PAEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT - PBLS

2 European Resuscitation Council Guidelines: Paediatric life support ( PLS ) V letech: 1994 - 1998 - 2000

3 Kardiopulmonální resuscitace u dětí - Guidelines ERC 2005

4 Kardiopulmonální resuscitace u dětí - Guidelines ERC 2010

5 www.erc.edu

6 Paediatric basic life support

7 Doporučené postupy (tzv. guidelines) pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci určují : - optimální způsob pomoci osobám se srdeční zástavou - zajistí nejvyšší šanci na přežití. - revize každých 5 let - nejnovější poznatky v RM - studie klinické, experimentální - nejednotné výsledky studií >> doporučení je formulováno na základě konsenzu nejvýznamnějších světových odborníků základě konsenzu nejvýznamnějších světových odborníků Guidelines 2010: nepřinesla příliš změn - standardní způsob resuscitace - kombinace srdeční masáže a umělého dýchání v poměru 30:2. masáže a umělého dýchání v poměru 30:2. - v případě neochoty laického zachránce provádět umělé dýchání (např. z hygienických důvodů, obavy z infekce..), je dýchání (např. z hygienických důvodů, obavy z infekce..), je možné při resuscitaci dospělého pacienta provádět možné při resuscitaci dospělého pacienta provádět samotnou srdeční masáž bez umělého dýchání. samotnou srdeční masáž bez umělého dýchání.

8 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ rozpoznání srdeční zástavy a rozhodnutí o zahájení nepřímé srdeční masáže ( KPR ) - do 10 sec. - hledat známky života - můžeme přidat palpaci pulzů pro potvrzení zástavy srdeční srdeční Podle dětského věku : - u dětí může být užita palpace karotid - u kojenců palpace pulzace na paži - u kojenců a dětí palpace v třísle

9 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ 30:2 - základní poměr kompresí a dechů u jednoho či více zachránců - profesionální zachránci využívají poměr 15:2 - jeden zachránce – není schopen dodržet adekvátní počet kompresí >>> 30:2 - ventilace zůstává velmi důležitou komponentou KPR u asfyktických zástav - zachránce neschopný nebo neochotný poskytovat ventilaci z úst do úst měl by pří KPR provádět alespoň komprese

10 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ Důraz na dosažení kvalitních efektivních kompresí - adekvátní hloubka - o 1/3 předozadního rozměru u všech dětí - adekvátní hloubka - o 1/3 předozadního rozměru u všech dětí ( 4cm u kojenců – 5 cm u dětí ) ( 4cm u kojenců – 5 cm u dětí ) - minimum přerušení - minimalizaci „bezprůtokového” času - minimum přerušení - minimalizaci „bezprůtokového” času - počet kompresí alespoň 100 a ne více než 120/ min - počet kompresí alespoň 100 a ne více než 120/ min - technika kompresí - technika kompresí - pro kojence jeden zachránce - 2 prsty - pro kojence jeden zachránce - 2 prsty více zachránců - dvěma palci při obkličující více zachránců - dvěma palci při obkličující technice technice - starší děti - technika komprese jednou nebo 2 rukami - starší děti - technika komprese jednou nebo 2 rukami

11 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ Automatická externí defibrilace (AED) je bezpečná a úspěšná, je-li užita u dětí starších 1 roku.

12 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ - redukce „bezprůtokového času”při užití manuálního defibrilátoru - samolepící elektrody defibrilátoru - samolepící elektrody - hrudní komprese jsou jen krátce přerušeny při aplikaci výboje při aplikaci výboje - pro jednoduchost a srovnatelnost s BLS pro dospělé je užito i u dětí nestupňované pro dospělé je užito i u dětí nestupňované dávky 4 J/kg – preference bifázického, ale dávky 4 J/kg – preference bifázického, ale akceptabilní je i výboj monofázický akceptabilní je i výboj monofázický

13 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ Bezpečné je užití ETK odpovídající velikosti u dětí i mladých dětí podle definované formule ♦♦ Bezpečnost a význam užití komprese hrtanu při intubaci je nejasná - aplikace tohoto manévru by měla být modifikována nebo přerušena, aby nedošlo ke zdržení ventilace a rychlosti provedení intubace

14 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci dětí ♦♦ Monitorace vydechovaného CO2 ( ideálně kapnografií ) je užitečná k potvrzení správné pozice ETK a je doporučována pro optimalizaci kvality resuscitace ♦♦ Po obnovení spontánní cirkulace – měl by být titrován vdechovaný kyslík – limitace rizika hyperoxémie ♦♦ Implementace rychlé schopnosti reagovat u hospitalizovaných pacientů redukuje počet případů srdeční a respirační zástavy a mortality

15 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci novorozenců ♦♦ - doporučení odkladu podvázání pupečníku u nekompromitovaných novorozenců alespoň nekompromitovaných novorozenců alespoň 1minutu po kompletním porodu 1minutu po kompletním porodu - stále není doporučení vhodného času podvazu pupečníku u porodem podvazu pupečníku u porodem kompromitovaných dětí kompromitovaných dětí

16 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci novorozenců ♦♦ - při resuscitaci donošených novorozenců po porodu používáme vzdušný kyslík používáme vzdušný kyslík - jestliže při efektivní ventilaci při oximetrii zůstává neakceptabilní saturace - užijeme vyšší neakceptabilní saturace - užijeme vyšší koncentrace kyslíku koncentrace kyslíku - u předčasně narozených - před 32. týdnem - nedosáhneme stejné saturace vzdušným kyslíkem nedosáhneme stejné saturace vzdušným kyslíkem jako u donošených dětí >>> uvážlivě - podle jako u donošených dětí >>> uvážlivě - podle oximetrie - užíváme směs kyslíku a vzduchu. oximetrie - užíváme směs kyslíku a vzduchu.

17 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci novorozenců ♦♦ Předčasně narození - pod 28 týden - je nutné neodkladně po narození neosušené zabalit do plastikového obalu či vaku a uložit pod sálavý zdroj tepla do stabilizace, s frekventními kontrolami teploty. Pro tyto děti by měla být teplota na porodním sále alespoň 26 st.C

18 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci novorozenců ♦♦ 3 : 1 - doporučovaný poměr kompresí hrudníku a vdechů pro resuscitaci novorozenců pro resuscitaci novorozenců♦♦ - Nedoporučuje se odsávat mekonium z nosu a úst u ještě neporozených dětí. ještě neporozených dětí. - ochablý, apnoický a aspirovaný novorozenec - rychlá aspexe orofaryngu s odstraněním - rychlá aspexe orofaryngu s odstraněním obstrukce obstrukce - intubaci s odsátím. - intubaci s odsátím. - Neúspěšnou intubaci nelze prolongovat - neodkladně ventilace maskou, zvláště při neodkladně ventilace maskou, zvláště při persistující bradykardii persistující bradykardii

19 Změny v guidelines 2010 v resuscitaci novorozenců ♦♦ Aplikace Adrenalinu - i.v. – 10-30 ug/kg - intratracheálně 50-100 ug/kg - intratracheálně 50-100 ug/kg♦♦ Monitorování EtCO2 jako doplněk klinického hodnocení je spolehlivou metodou doporučenou k potvrzení správné polohy ETK u novorozenců se spontánní cirkulací. U čerstvě narozených zralých i nezralých novorozenců s vývojem mírné až závažné hypoxicko - ischemické encefalopatie by měla být – je-li to možné - zahájena léčba hypotermií, která neovlivní výsledek neodkladné resuscitace, ale je důležitá pro poresuscitační péči.

20 Novorozence osušte Odstraňte veškeré mokré osušky a přikrývky Spusťe stopky nebo si poznamenejte čas Zhodnoťte svalový tonus Dýchání a srdeční frekvenci Pokud dýchá lapavě nebo nedýchá vůbec Zprůchodněte dýchací cesty Proveďte 5 umělých vdechů Zvažtě monitoraci SpO2 Znovu zhodnoťe stav Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, Sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník nezvedá: Znovu zkontrolujte správnou polohu hlavy Zvažte udržování průchodnosti DC pomocí 2 osob nebo použití dalších manévrů za tímto účelem. Zopakujte umělé vdechy Zvažte monitoraci SpO2 Zkontrolujte reakci novorozence Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, Sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník zvedá a srdeční frekvence nelze zjistit nebo je < 60 Zahajte srdeční masáž 3:1 Srdeční frekvenci kontrolujte každých 30sec. Pokud srdeční frekvenci nelze zjistit nebo je < 60 Zvažte zajištění žilního vstupu a podání farmak Porod 30 sec. 60 sec. Uspokojivé SpO2 2min.60% 3min.70% 4min.80% 5min.85% 10min.90%

21 Definice KPR „ Soubor výkonů, vedoucích k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selháním jedné, nebo více základních životních funkcí ”

22 Rozeznání stavu, který může vést k srdeční zástavě a správně prováděná KPR. Výsledky KPR u dětí: - přežití 3 – 17 %, - často závažné neurologické postižení Faktory, které významně ovlivní výsledek KPR:

23 Definice věku z pohledu KPR Kojenec: < 1 rok věku Dítě: 1 rok – puberta (8 let) Věk kolem puberty: postup jako u dětí nebo u dospělých

24 Resuscitace dětí je odlišná od resuscitace dospělých. Existuje mnoho společného v technice, ale u dětí jiný „startovní bod”: Dospělí - primární srdeční zástava (ICHS ) (náhle vzniklá, časná defibrilace) Děti - sekundární srdeční zástava - primární asfyktická příhoda (respirační selhání  hypoxie  zástava) - primární srdeční zástava u dětí  15 % ( komplexní VSV, karditidy … )

25 Příčina selhání životních funkcí Novorozenci: nezralost, perinatální asfyxie, pneumopatie, VVV Kojenci, batolata, předškolní děti: aspirace, infekce, VVV, (syndrom náhlého úmrtí), úrazy (CNS, termická poranění) Školní děti: úrazy (CNS, autonehody, úrazy na kole, termická poranění, el. proud, tonutí), intoxikace, infekce

26

27 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace + oslovení (při podezření na poranění C pateře bez manipulace s dítětem) 3.A Při slovní odpovědi nebo pohybu dítěte » nechat dítě v poloze, v jaké jsme je nalezli » ověřit stav a volat pomoc » pravidelné hodnocení stavu 3.B Bez reakce na oslovení a/nebo stimulaci » zavolat pomoc » položit na záda » otevřít dýchací cesty - záklon hlavy, - zvednutí brady … pozor na event. obstrukci DC ! … při podezření na úraz krční pateře – otevření DC jen předsunutím čelistí

28 Otevření dýchacích cest (záklon hlavy, zvednutí brady)

29 Otevření dýchacích cest (poranění hlavy a krční páteře)

30 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání pohled – zvedání hrudní stěny poslech – dýchací „zvuky” nad ústy a nosem pocit – proud vydechovaného vzduchu na tváři … Cave !: po srdeční zástavě – nečetné lapavé dechy- „gaspy” … Cave !: 10 sec. na rozhodnutí, jestli dítě dýchá

31 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání 5.A 5.A dítě dýchá » stabilisovaná poloha (na boku, bez obstrukce DC jazykem, bez zatečení tekutin do DC) - zotavovací poloha » voláme pomoc » kontinuálně kontrolujeme dýchání 5.B 5.B dítě nedýchá » neodkladně odstraníme ev. obstrukci DC » 5 iniciálních záchranných pomalých dechů » sledujeme přítomnost kašle či zvracení » posuzování známek života

32 Záchranné dýchání pro děti starší 1 roku Zabezpečení záklonu hlavy a předsunutí brady Zabezpečení záklonu hlavy a předsunutí brady Stisknout měkké části nosu a udržovat otevřená ústa a předsunutou bradu Stisknout měkké části nosu a udržovat otevřená ústa a předsunutou bradu Provést vdech trvající 1-1,5 sec. Provést vdech trvající 1-1,5 sec. Sledovat zvedání a pokles hrudníku Sledovat zvedání a pokles hrudníku Opakovat 5x Opakovat 5x

33

34 Záchranné dýchání u kojenců Neutrální poloha hlavy a předsunutí brady Neutrální poloha hlavy a předsunutí brady Provést vdech do úst a nosu současně Provést vdech do úst a nosu současně - případně jen do nosu či úst s - případně jen do nosu či úst s uzavřením druhého vstupu do DC uzavřením druhého vstupu do DC Doba trvání 1-1,5 sec. Doba trvání 1-1,5 sec. Sledovat zvedání hrudníku a výdech Sledovat zvedání hrudníku a výdech Opakovat 5x Opakovat 5x

35

36 Dýchání není efektivní !! Cave ! Obstrukce DC Cave ! Obstrukce DC - otevřít ústa a odstranit viditelnou obstrukci - otevřít ústa a odstranit viditelnou obstrukci - ! žádné pokusy naslepo ! - ! žádné pokusy naslepo ! Zajistit správnou polohu hlavy – není příliš velký záklon ? Zajistit správnou polohu hlavy – není příliš velký záklon ? Provedeme dalších 5 dechů Provedeme dalších 5 dechů Jsou-li neefektivní začneme s kompresemi hrudníku Jsou-li neefektivní začneme s kompresemi hrudníku

37 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání 5. Dýchání 6. Kontrola oběhu » ne více jako 10 sec. » ne více jako 10 sec. » hledej známky života – pohyb, kašel, » hledej známky života – pohyb, kašel, dýchání ( ne lapavé nepravidelné dechy ! ) dýchání ( ne lapavé nepravidelné dechy ! ) » kontrola pulzu » kontrola pulzu - a.carotis - u dětí nad 1 rok - a.carotis - u dětí nad 1 rok - a.brachialis - u kojenců - a.brachialis - u kojenců - a.femoralis – u dětí i kojenců - a.femoralis – u dětí i kojenců

38 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání 5. Dýchání 6. Kontrola oběhu 7. A Jsou-li přesvědčivé známky života - pokračují záchranné dechy do započetí - pokračují záchranné dechy do započetí efektivního spontánního dýchání efektivního spontánního dýchání - otočení na bok do „zotavovací polohy” - otočení na bok do „zotavovací polohy” - zůstává-li bezvědomí – pravidelné kontroly - zůstává-li bezvědomí – pravidelné kontroly stavu stavu 7. B Chybí známky života, puls< 60/min - zahájíme komprese hrudníku - zahájíme komprese hrudníku - kombinujeme záchranné dechy a komprese - kombinujeme záchranné dechy a komprese hrudníku hrudníku

39 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání 5. Dýchání 6. Kontrola oběhu 7. Kontrola známek života 8. Komprese hrudníku - zevní srdeční masáž - pro všechny děti - v dolní polovině sterna - nejméně o 1/3 hloubky hrudníku - „Push Hard and Fast” - 100 - 120 / min. - po 15 kompresích 2 záchranné dechy »»» pokračujeme 15 : 2 Kojenci: 1 zachránce : komprese 2 prsty 2 zachránci : komprese 2 palci – technika „obejmutí” 2 zachránci : komprese 2 palci – technika „obejmutí” Děti nad 1 rok: technika jednou nebo dvěma rukama - zvednout prsty - napřímit končetiny zachránce - - zvednout prsty - napřímit končetiny zachránce - zaklesnout ruce zaklesnout ruce

40 1. Zajistit bezpečnost dítěte i zachránce 2. Ověřit stav vědomí: stimulace+oslovení 3. Otevření dýchacích cest 4. Posouzení dýchání 5. Dýchání 6. Kontrola oběhu 7. Kontrola známek života – komprese hrudníku 8. Komprese hrudníku – zevní srdeční masáž 9. Nepřerušovat resuscitaci dokud: - dítě nevykazuje známky života - dítě nevykazuje známky života ( pohyb, vstává, otevírá oči, spontánně dýchá nebo ( pohyb, vstává, otevírá oči, spontánně dýchá nebo palpujeme PULS > 60/min. ) palpujeme PULS > 60/min. ) - nepřijede kvalifikovaná pomoc a - nepřijede kvalifikovaná pomoc a pacienta nepřevezme pacienta nepřevezme - není zachránce vyčerpán - není zachránce vyčerpán

41 Komprese hrudníku – zevní srdeční masáž

42 Kdy volat o pomoc !?? 2 a více zachránců 2 a více zachránců - 1 provádí resuscitaci - 1 provádí resuscitaci - další jde pro pomoc - další jde pro pomoc 1 zachránce 1 zachránce  začne s KPR po dobu minimálně 1 min, potom pokud možno volá RZP – ev. odchází pro pomoc, když je srdeční zástava způsobená arytmií a je nutné DEFIBRILOVAT

43 Zotavovací poloha KDY ? dítě je v bezvědomí, má volné dýchací cesty a normálně dýchá pacient je položen na bok do KDY ?  dítě je v bezvědomí, má volné dýchací cesty a normálně dýchá  pacient je položen na bok do zotavovací polohy zotavovací polohy PROČ ? brání vzniku obstrukce DC, brání aspiraci slin, sekretů či zvratků do HCD PROČ ?  brání vzniku obstrukce DC, brání aspiraci slin, sekretů či zvratků do HCD

44 Principy zotavovací polohy Blíží se poloze na boku – souvisí s polohou úst – umožňuje drenáž dutiny ústní Blíží se poloze na boku – souvisí s polohou úst – umožňuje drenáž dutiny ústní Musí být stabilní – podložení k zábraně rolování na záda zvl. u kojenců Musí být stabilní – podložení k zábraně rolování na záda zvl. u kojenců Vyvarovat se útlaku hrudníku Vyvarovat se útlaku hrudníku Musí umožnit stabilizaci poraněné krční pateře Musí umožnit stabilizaci poraněné krční pateře Pravidelně měnit strany k zabránění vzniku otlaku - á 30 min. Pravidelně měnit strany k zabránění vzniku otlaku - á 30 min. Zotavovací poloha je stejná u dětí i dospělých Zotavovací poloha je stejná u dětí i dospělých

45 Uložení do stabilizované polohy

46 Stabilizovaná poloha

47 Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem ( CT ) - FBAO Foreign body airway obstruction V doporučeních 2010 nejsou žádné novinky v problematice FBAO V doporučeních 2010 nejsou žádné novinky v problematice FBAO Zvýšený nitrohrudní tlak při úderu do zad, stlačení hrudníku a stlačení břicha může vypudit cizí těleso z dýchacích cest Zvýšený nitrohrudní tlak při úderu do zad, stlačení hrudníku a stlačení břicha může vypudit cizí těleso z dýchacích cest Ve více jako polovině aspiračních episod jedna z uvedených technik vyřeší obstrukci cizím tělesem Ve více jako polovině aspiračních episod jedna z uvedených technik vyřeší obstrukci cizím tělesem Algorytmus FBAO byl zjednodušen a přizpůsoben algorytmu dospělých z 2005 Algorytmus FBAO byl zjednodušen a přizpůsoben algorytmu dospělých z 2005 Základním rozdílem je doporučení, že použití stlačení břicha ( Heimlichův manévr – H.M. ) není doporučen u kojenců Základním rozdílem je doporučení, že použití stlačení břicha ( Heimlichův manévr – H.M. ) není doporučen u kojenců Ačkoliv může H.M. způsobit poranění žeber či orgánů dutiny břišní ve všech věkových skupinách, je u kojenců a malých dětí riziko poranění podstatně vyšší !! Ačkoliv může H.M. způsobit poranění žeber či orgánů dutiny břišní ve všech věkových skupinách, je u kojenců a malých dětí riziko poranění podstatně vyšší !!

48 Rozpoznání obstrukce DC cizím tělesem FBAO v DC je charakterizováno„suffokačním záchvatem” - kašel, dušnost, cyanóza,stridor ev. zvracení s rychlým rozvojen respirační tísně FBAO v DC je charakterizováno„suffokačním záchvatem” - kašel, dušnost, cyanóza,stridor ev. zvracení s rychlým rozvojen respirační tísně Spontánní kašel je pravděpodobně efektivnější než uváděné manévry Spontánní kašel je pravděpodobně efektivnější než uváděné manévry Pokud je kašel neefektivní, rychle se rozvíjí asfyxie a je nutné použít uvedené manévry Pokud je kašel neefektivní, rychle se rozvíjí asfyxie a je nutné použít uvedené manévry Nejčastěji: při hře či jídle – odehrávají se pod dohledem »»» s intervencemi se začíná ještě u dětí při vědomí Nejčastěji: při hře či jídle – odehrávají se pod dohledem »»» s intervencemi se začíná ještě u dětí při vědomí Diff.dg : obstrukce DC jiné etiol- laryngitis, epiglotitis Diff.dg : obstrukce DC jiné etiol- laryngitis, epiglotitis

49 Příznaky obstrukce dýchacích cest cizím tělesem Všeobecné známky FBAO Všeobecné známky FBAO Svědek episody Svědek episody Kašel / dušení Kašel / dušení Náhlý začátek Náhlý začátek Recentní anamnéza – hra s drobnými předměty, jídlo Recentní anamnéza – hra s drobnými předměty, jídlo

50 NeefektivníEfektivní kašel kašel Neschopnost mluvit Neschopnost mluvit Slabý - tichý kašel Slabý - tichý kašel Neschopnost dýchání Neschopnost dýchání Cyanóza Cyanóza Prohlubující se porucha vědomí Prohlubující se porucha vědomí Pláč nebo odpověď na otázku Pláč nebo odpověď na otázku Schopnost nádechu před kašlem Schopnost nádechu před kašlem Přiměřená reakce Přiměřená reakce

51 Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem ( Paediatric FBAO treatment ) Zhodnocení závažnosti stavu Neefektivní kašel Efektivní kašel Podporovat kašel Opakovaně kontrolovat efektivnost kašle Bezvědomí Otevřít DC 5 vdechů Zahájit KPR Vědomí zachováno 5 úderů do zad 5 stlačení - hrudníku u kojenců - břicha u dětí nad 1 rok

52 Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem - manévry Údery do zad ( mezi lopatky ) - hlava dolů, pronace 5 pokusů Údery do zad ( mezi lopatky ) - hlava dolů, pronace 5 pokusů Stlačení hrudníku - hlava dolů, supinace Stlačení hrudníku - hlava dolů, supinace Stlačení břicha (Heimlichův manévr) - ne u kojenců a dětí předškolního věku Stlačení břicha (Heimlichův manévr) - ne u kojenců a dětí předškolního věku

53 Manévry k odstranění CT

54 Děkuji za pozornost a přeji příjemný den ! jaroslav.wiedermann@ fnol.cz