Kazuistiky Přínos klinického biochemika při interpretaci laboratorních výsledků Šolcová M. ÚKBH FN Plzeň Praha - IPVZ, 23. 3. 2010.

Prezentace na téma: "Kazuistiky Přínos klinického biochemika při interpretaci laboratorních výsledků Šolcová M. ÚKBH FN Plzeň Praha - IPVZ, 23. 3. 2010."— Transkript prezentace:

1 Kazuistiky Přínos klinického biochemika při interpretaci laboratorních výsledků Šolcová M. ÚKBH FN Plzeň Praha - IPVZ, 23. 3. 2010

2 Kazuistiky Preanalytika RH: dle věku, pohlaví, rasy; těhotenství Výpočty → interpretace Interference → interpretace Extrémní výsledky

3 Pracuji jako 1. Lékař/ka 2. Analytik/čka 3. Laborant/ka 4. Jiný pracovník

4 Pracuji na 1. Biochemii 2. Hematologii 3. Imunologii 4. Mikrobiologii 5. Interně 6. ARO 7. Jinde

5 Pracuji pro 1. FN 2. Lůžkové zařízení jiné 3. Ambulantní zařízení

6 Preanalytika

7 Vliv infúze, transfúze Infúze: vysoké koncentrace podávaných analytů a nízké koncentrace ostatních analytů Infúze G + K (glykémie 56 mmol/l, K 18,7 mmol/l…) Infúze FR (Na 153 mmol/l, Cl 137 mmol/l…) Infúze NaHCO 3 (Na 200 mmol/l, Cl 92 mmol/l…) Infúze Hartmann (laktát 17,6 mmol/l) Infúze Plasmalyte - falešná normalizace iontů! Tukové emulze - chylozita HAES - pseudomakroAMS (zvýšení 2 - 3x, 5 - 7 dní) Transfúze: alkalické pH, nízký Ca, Mg, vysoké K, Fe, feritin, kys. listová, změny v KO, sérologie!

8 Vliv infúze - Plasmalyte KO: 2.den Leuko2,39,8 10 9 /l Ery 1,24,7 10 12 /l Hb 39155 g/l Htk0,1130,454 1 MCV9495 fl MCH32,432,4 pg Trombo78269 10 9 /l Koagulace: APTT- R1,310,88 1 PT- R1,661,02 1 Plazma:2. den AST 0,120,54 µkat/l ALT0,150,45 µkat/l Urea2,13,8mmol/l Kreat.3571µmol/l Na139143mmol/l K 4,43,8mmol/l Cl99108mmol/l CK0,7117,83 +µkat/l Myoglob.187125 +µg/l cTnI< 0,01< 0,01 µg/l 48-letá žena přivezena RZP pro kolapsový stav během cvičení aerobiku, celý den nižší příjem tekutin i potravin (dieta). Vyloučen AKS a PE. Vliv infúze – Plasmalyte (Na 140, K 5, Cl 98, Mg 1,5 mmol/l + acetát, glukonát). 2x transfúze, trepanobiopsie kostní dřeně, vystrašena leukémií. Hodnoceno jako laboratorní chyba - záměna pacienta. Doplněny CB 23 g/l, alb 12,7 g/l z 1. odběru! Medializováno; soudní řízení.

9 Vliv infúze - FR Sérum: silná hemolýze (index H 4) požadován nový odběr POCT – B kapilární: pH 7,11 -- pCO 2 4,7 kPa aHCO 3 - 10,7 mmol/l BE ECT-17 mmol/l Hb51 --- g/l Na144 mmol/l K2,3 -- mmol/l Cl112 mmol/l Korekce K k pH (stanovení v B): ∆ pH o 0,1 → ∆ K o 0,6 mmol/l 0,3 x 0,6 = 1,8 mmol/l K korig. 2,3 - 1,8 = 1,5 mmol/l Znamenalo by kritickou hypoK!!! Hb v KO 122 g/l! Korekce K k hemolýze (stanovení v S): 1 g/l Hb → ↑ K o 0,35 mmol/l 4 x 0,35 = 1,4 mmol/l K korig. 5,8 – 1,4 = 4,4 mmol/l Orientačně normoK!!! 74-letá polymorbidní pacientka: DM, AH, COPD, CHRI, ICHS. Přivezena s poruchou vědomí, dušná, hypotenzní. CMP. Léky s vlivem na K: ACEI, sartany, spironolakton, triamteren x hydrochlorotiazid, ß-SM, teofylin. Vliv infúze FR (Na, Cl mmol/l). Zahájena léčba infúzí HRT + 50 ml 7,5 % KCl. Mg nepožadován. Kontrola kalémie za 28 h: K 7,6 mmol/l, za 2 h 8,1 mmol/l. Zahájena konzervativní léčba hyperK.

10 Distribuce minerálů

11 K a pH ∆ pH o 0,1 → ∆ K o 0,6 mmol/l

12 Vyberte výsledky S-K, které budete konzultovat s oddělením 1. S-K 4 mmol/l, pH 6,8 2. S-K 5 mmol/l, pH 7,7 3. S-K 4 mmol/l, hemolýza 4 4. S-K 4 mmol/l, trombo 2000. 10 9 /l

13 Vliv infúze - HRT Sérum: Urea 26,2 +mmol/l Kreatinin 123 +µmol/l Na 133 -mmol/l K 4,9 mmol/l Cl 108 +mmol/l Cl korig. 114 ++mmol/l Celk. bílk. 66,2g/l Albumin 37,1 g/l Moč: Na, K < 5 - - - mmol/l Ketolátky3 +++ Plazma: Laktát 12,3 +++ mmol/l ABR – kapilární odběr: pH 7,48 + uMAL pCO 2 5,2 kPa aHCO 3 - 28,3 mmol/l BE ECT+ 4,7 + mmol/l Odhad BE dle iontogramu: - 12 - 12 – keto = < - 24 29-letý muž se salmonelovou enteritidou – opak. průjmy (15/d), zvracení, horečka, zimnice, výrazná dehydratace…. Vliv infúze při odběru žilní krve: HRT – Hartmannův roztok (Na 131, K 5,4, Cl 112, Ca 1,8, laktát 28 mmol/l). HRT mírně alkalizující v případě neporušené funkce jater (metabolizace laktátu).

14 Hodnocení I. Graf ABR dle Engliše – kompenzační (diagnostický) graf

15 ABR - pH Henderson – Hasselbalchova rovnice Henderson – Hasselbalchova rovnice pH ~ log (HCO 3 - /cCO 2 ) pH ~ log (HCO 3 - /cCO 2 ) pH ~ metabol. / respirační komponenta ~ ledviny / plíce pH ~ metabol. / respirační komponenta ~ ledviny / plíce

16 Hodnocení II. Princip elektroneutrality – fyziologický stav

17 Poruchy ABR MAC MAC – BE, ↓aHCO 3 - ; ↓ Na + x ↑ Cl -, alb -, P -, UA - MAL MAL + BE, ↑aHCO 3 - ; ↑ Na + x ↓ Cl -, alb - RAC RAC hypoventilace, hyperkapnie: ↑pCO 2 RAL RAL hyperventilace, hypokapnie: ↓pCO 2 hyperventilace, hypokapnie: ↓pCO 2

18 Hodnocení II. - výpočty Cl - korig. (korigované chloridy) Cl - korig. (korigované chloridy) Cl - korig. = Cl - x (140 / Na + ) Cl - korig. = Cl - x (140 / Na + ) cutoff 102 mmol/l cutoff 102 mmol/l UA - (neměřené anionty) UA - (neměřené anionty) UA - = (Na + + K + + 3) - (Cl - + HCO 3 - + Alb - + iP - ) cutoff 8 mmol/l cutoff 8 mmol/l

19 MAC - ↑ UA ketolátky ketolátky laktát laktát organické kys. při otravách (etanol, etyléngykol, metanol, paracetamol, salicyláty…) organické kys. při otravách (etanol, etyléngykol, metanol, paracetamol, salicyláty…) anorg. a organ. kys. při ↓ GF < 0,3 ml/s (sulfáty x lakt á t, hippur á t, glutam á t, aspart á t … ) anorg. a organ. kys. při ↓ GF < 0,3 ml/s (sulfáty x lakt á t, hippur á t, glutam á t, aspart á t … ) léky léky UA mohou být také nulové až záporné vyskytují-li se neznámé kationty (např. M-komponenta, léky...). AG lze použít při normoP anormoalb, cutoff 15 mmol/l AG lze použít při normoP anormoalb, cutoff 15 mmol/l AG (aniontová mezera) = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO 3 - )

20 BE ECT (Na + - Cl - ) – 38 x Cl korig. (Na + - Cl - ) – 38 x Cl korig. ∆ Alb o 10 g/l → ∆ HCO 3 - o 3 mmol/l ∆ Alb o 10 g/l → ∆ HCO 3 - o 3 mmol/l iP -, sulfát… při ↓ GF < 0,3 ml/s iP -, sulfát… při ↓ GF < 0,3 ml/s Laktát Laktát Ketolátky Ketolátky Exogenní látky při otravách Exogenní látky při otravách Suma změn těchto iontů od RH = BE ECT (+/- 5 moll/l).

21 Vyber acidifikující vlivy 1. Hypokapnie 2. Hyperlaktatémie 3. Normochloridémie při hypoNa (Cl korig. 112 mmol/l) 4. Hypoalbuminémie 5. Hyperchloridémie při hyperNa (Cl korig. 102 mmol/l) 6. Ketolátky v moči - 3

22 Přelévání krve mezi zkumavkami?!! Pacient odebrán do zkumavky s Na citrát a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev: Na 168 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Cl 84 mmol/l, osmolalita 283 mmol/kg Pacientka odebrána do zkumavky s K 3 EDTA a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev: Na 141 mmol/l, K 22,5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, Ca 0,7 mmol/l, ALP 0,4 µkat/l EDTA, citrát: vliv na minerály (Na, K, Ca, Mg…), enzymy (ALP, AMS, CK, AST, ALT…), …

23 Kalémie – doba transportu? Urea4,7mmol/l Kreat.84µmol/l Na137mmol/l K 8,2 ++mmol/l Cl106mmol/l Celk. bílk. 75g/l Albumin 49,7 g/l Cholesterol 7,2 ++ mmol/l TG 2,66 + mmol/l HDL 1,9 ++ mmol/l LDL – výpočet 4,3 mmol/l Glukóza 3,3 - mmol/l LIH 0 KO v RH 23-letá zdravotní sestra, bez závažnějších on., bez klinických obtíží, vyšetřována pro hypercholesterolémii, užívá jen HAK. Pseudohyperkalémie, pseudohypoglykémie. Odběr po noční směně, 16 h skladována krev v lednici (inhibice Na/K ATPázy). Nedodrženo 10 - 12 h lačnění a noční klidový režim před odběrem lipidogramu; hypercholesterolémie způsoben pravd. jen zvýšením HDL při HAK.

24 Indikací užití plazmy (Li heparinát) místo séra jsou pacienti 1. S koagulační poruchou 2. Warfarinizovaní 3. Heparinizovaní 4. S leukocytózou > 100.10 9 /l 5. S trombocytózou > 1000.10 9 /l 6. S požadavkem ELFO sérových bílkovin 7. Hemodialyzovaní 8. S požadavkem Li

25 Kalémie – vliv trombocytů Pacient z hematologické ambulance s opakovanou sérovou koncentrací kalia 6,2 – 6,6 mmol/l. Léky způsobující hyperK – ne GF – urea a kreatinin v RH Transport a centrifugace do 30 minut LIH – index hemolýzy 0 (nepřítomna) V KO opakovaně trombocytóza 1430 – 1760. 10 9 /l 200. 10 9 /l trombocytů ↑S-K o cca 0,2 mmol/l (při trombo 1600. 10 9 /l →↑S-K o cca 1,6 mmol/l) Kalémii při trombocytóze hodnotit z plazmy (Li heparinát). Poté P-K < 5 mmol/l.

26 Vyšetření z plazmy 31-letá kojící matka (4 M po porodu) s vrozeným trombofilním stavem, s trvalou antikoagulační léčbou (Warfarin – INR 2,3), po rozsáhlé trombóze před 3 R. Tlakové bolesti na hrudi, úzkost, nespecifické změny na EKG. cTnI ze séra 0,67 µg/l (cutoff 0,04 µg/l) cTnI z plazmy opak. < 0,01 µg/l Myoglobin 32 µg/l. D-dimery opak. negativní Bolesti na hrudi obalové etiologie + podíl úzkostně depresivní poruchy Vyšetření z plazmy (heparinát Li) – koagulační porucha, antikoagulační léčba, HD…

27 Moč: žlučová barviva? Jak vysvětlíte absenci žlučových barviv v moči u pacienta s hepatálním ikterem po otravě paracetamolem? Bilirubin celk. 230 µmol/l, bil. konjug. 75 µmol/l Moč chem. + sed.: pH 9, chemicky negativní, drť, záplava baktérií, krystaly tripelfosfátu Chybný odběr moče: ze sběrného sáčku - žlučová barviva se rozkládají na světle. Nedodržení podmínek odběru moče (x do ½ - 1 h) alkalické pH, oxidace žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpad válců, elementů – drť, pomnožení baktérií, kvasinek, krystalizace

28 Pro odhad GF u těhotné s S/P kreatininem 100 µmol/l lze použít 1. Clearance kreatininu 2. Rovnici MDRD 3. Rovnici Grubbovu či Leveyovu z cystatinu 4. Rovnici Lund-Malmö 5. Rovnici Cockcrofta - Gaulta

29 Těhotenství: odhad GF 32- 32-letá těhotná (20. týden) s preeklampsií; GF? Průměrný vzorek po promíchání veškeré sebrané moče? Diuréza? → Falešné zlepšení GF a zvýšení proteinurie. Několik konziliářů hodnotilo jako extrémní proteinurie při normální GF?!! MDRD nelze užít u těhotných! S-kreat. 104 µmol/l (před těhotenstvím 72 µmol/l) Diuréza 3000 ml/24 h fU-bílkovina 10,8g/24 h C kreat. 1,6 ml/s na 1,73 m 2 MDRD 0,81 ml/s na 1,73 m 2 (nadhodnoceno u těhotných) GF z cystat. C 0,43 ml/s na 1,73 m 2 (RH v 2. trimestru 2,1 – 3,1 ml/s) Cystatin C 1,96 mg/l

30 V 3. trimestru gravidity se 1. Zvyšuje kreatinin 2. Zvyšuje cholesterol 3. Zvyšuje ALP 4. Snižuje počet leukocytů 5. Snižuje albumin 6. Zvyšuje FW

31 Fyzická námaha a vegetariánství

32 Fyzická námaha 48-letý muž – zdráv, nekuřák; odběr krve na preventivní prohlídku, předtím 3 dny intenzivního lyžování (běžky) + dehydratace?, za 3 dny v ref. rozmezí Sérum: Bil 24 14 µmol/l AST 1,24 0,48µkat/l ALT 0,83 0,36 µkat/l CK 12,47 2,98µkat/l cTnI < 0,01 -µg/l CB 90,6 71,9 g/l Alb 52,3 45,9 g/l KM 414 291 µmol/l Urea 8,9 4,7mmol/l Kreatinin 108 82µmol/l Cholest. 3,81 3,43 mmol/l TG 0,57 1,14mmol/l Glukóza 5,4 4,7mmol/l KO: Leuko 11,75,6 10 9 /l Ery 5,394,9810 12 /l Hb 177151 g/l Htk 0,5290,453 1 Trombo 422242 10 9 /l Moč chem. + sed.: pH 56 Prot. 20 Keto 20 Krev 10 Ery 363 počet/µl Leuko 116 počet/µl Válce h + g (četně) -

33 Svalové enzymy CK/AST > 10 (20) kosterní sval > 5 (10)srdeční sval CK/AST > 10 (20) kosterní sval > 5 (10)srdeční sval ALT 10 x méně než ASTkosterní sval ALT 10 x méně než ASTkosterní sval AST je odbouráváno 2-3x rychleji než ALT AST je odbouráváno 2-3x rychleji než ALT (t 1/2 AST 17 h, t 1/2 ALT 48 h) (t 1/2 AST 17 h, t 1/2 ALT 48 h)

34 Vegetariánství 28- 28-letá kojící žena (9M), astenický habitus (BMI 18,8 kg/m 2 ), 10 let vegetariánství (jen v těhotenství ne). Slabost, únava, bolesti žaludku, občas mravenčení HK. Poporodní autoimunitní tyreoiditis ve fázi hypotyreózy, hypo Mg → souvisí s těhotenstvím (ne s vegetariánstvím). Mikroskopická hematurie, alkalurie – riziko urolitiázy. Hyperbilirubinémie. Hypourikémie. Bil 32 + µmol/l CB 65,6 g/l Alb 37,8 g/l KM 124 -- µmol/l Urea 3,0 mmol/l Kreatinin 52 µmol/l Cholesterol 4,08 mmol/l TG 0,51 mmol/l HDL 1,62 mmol/l Ca 2,15 mmol/l P 1,15 mmol/l Mg 0,71 - mmol/l TSH 8,95 ++mIU/l fT4 9,33 -pmol/l fT3 2,73pmol/l aTG, aTPO pozitivní Moč chem. + sed.: pH 7,5 Krev 1 Ery 33 /µl Ery 33 počet/µl Leuko 21 počet/µl FE KM 0,035 tj. 3,5 % ( ↓)

35 Normální rozsah sTfR H Fer Tf Fe S SA I Vegetariánství Fe 6,9 -- µmol/l Transferin 3,65 + g/l Feritin 5 --- µg/l sTfR 4,1 ++ mg/l Receptor. index5,9 ++ Saturace transf. 8 --- % Kys. listová 16,4 + µg/l Vitamin B 12 163 -- ng/l Homocystein 23,6 ++ µmol/l KO: Leuko 5,3 10 9 /l Ery 4,42 10 12 /l Hb 127 g/l Htk 0,391 1 MCV 86 fl MCHC325 g/l Trombo 212 10 9 /l Latentní sideropenická anémie a deficit vitaminu B 12 s hyperhomocysteinémií.

36 Pro ACD (anémii chronických chorob) je v P typické 1. Snížení Fe 2. Snížení transferinu 3. Snížení feritinu 4. Zvýšení sTfR 5. Zvýšení hepcidinu

37 Interpretace

38 Při snížení GF se v P zvyšují 1. Myoglobin 2. α-AMS 3. Cystatin C 4. ß 2 -mikroglobulin 5. FLC (VLŘ)

39 Mikroproteiny a snížená GF 39-letý muž: chronické selhání ledvin, chronická glomerulonefritis, transplantace kadaverózní ledviny, dysfunkce štěpu, urémie – zvracení, bolest břicha… Urea 13,9 mmol/l Kreatinin 910 µmol/l    -AMS 3,15µkat/l   MDRD 0,12 ml/s na 1,73 m 2 ↓ GF – ↓ C AMS - ↑S α-AMS 2-3x Dezinterpretace (zvýšené hodnoty - retence) mikroproteinů při ↓ GF (S-kreat. > 250 µmol/l):  -AMS, LPS, myoglobin, β 2 -mikroglobulin, FLC, proBNP, C peptid… x využití u cystatinu C (GF)

40 Interpretace: enzymy Těhotenství: ALP 36-letá těhotná v 38. týdnu gravidity: ALP 48,37 µkat/l ALP se zvyšuje v 3. trimestru o 30 - 100 %, více u vícečetné gravidity vysoké hodnoty při akutním poškození placenty Rasa: AMS a asiaté 20-letý Vietnamec s akutní gastroenteritidou (Z,P):  -AMS 2,1-2,3-1,8 µkat/l,  -AMS pankreat. 0,4 µkat/l 2x vyšší S-  -AMS (slinná) Děti: ALP 16-měsíční batole, 4 M po rotavirové infekci ALP 39,65 µkat/l za 3 M ALP 5,78 µkat/l idiopatická přechodná hyperfosfatazémie

41 Elektroforéza ALP s lektinem placentární izoenzymyatypický izoenzym

42 Interpretace: ALP u dětí Idiopatická přechodná hyperfosfatazémie (tranzientní hyperfosfatazémie – TH) u dětí Idiopatická přechodná hyperfosfatazémie (tranzientní hyperfosfatazémie – TH) u dětí - vysoká hodnota ALP ( 2 – 20x, průměrně 4x) přetrvávající týdny až měsíce - vysoká hodnota ALP ( 2 – 20x, průměrně 4x) přetrvávající týdny až měsíce - kostní a jaterní izoenzym (kostní 60 %) s atypickou pohyblivostí v elektroforéze a vyšší afinitou k lektinu - kostní a jaterní izoenzym (kostní 60 %) s atypickou pohyblivostí v elektroforéze a vyšší afinitou k lektinu - výskyt převážně na podzim (zvýšená syntéza vitaminu D), většinou u zdravých dětí v prvních letech života, po virové infekci (rotaviry, EBV…), současně může být přítomna hyperkalcémie - výskyt převážně na podzim (zvýšená syntéza vitaminu D), většinou u zdravých dětí v prvních letech života, po virové infekci (rotaviry, EBV…), současně může být přítomna hyperkalcémie - nazývaná též Odysseův syndrom; rodiče putují s dítětem od jednoho lékaře k druhému bez vysvětlení příčiny - nazývaná též Odysseův syndrom; rodiče putují s dítětem od jednoho lékaře k druhému bez vysvětlení příčiny

43 Interpretace: M-komponenta 22-letá žena několik měsíců po infekční mononukleóze M-komponenta IgG 7,5 g/l; vymizela až za 2,5 roku Přechodná (tranzientní) paraproteinémie - po virové infekci (EBV, hepatitis…) - po ATB léčbě - většinou IgM (IgG) v nízkých koncentracích - vymizí za 2 - 3 měsíce (někdy i roky)

44 Imunofixace: přechodná paraproteinémie IgG Imunofixace: přechodná paraproteinémie IgG 3/200110/2003

45 Interpretace: makroenzymy MakroAMS 71-letá žena: před operací karcinomu prsu S-  -AMS 18,5 µkat/l (před 10 lety, RH < 3,6 µkat/l), U-  -AMS 2,5 µkat/l, FE AMS 0,002 (0,2 %), makroAMS prokázána chromatografickým dělením frakcí na Sephadexu - gelová filtrace MakroAST 62-letá žena: Gilbertova choroba?, AH, hypercholesterolémie Odběr: 12/2003, 5/2006, 10/2008 Bil 25 µmol/l, AST 6,1 - 5,2 - 5,4 µkat/l, ALT 0,22 µkat/l, GGT 0,14 µkat/l, ALP 2,02 µkat/l, CHS 172 µkat/l, CK 1,06 µkat/l MakroALT 27-letý muž: seminom varlete, hepatotoxická chemoterapie? AST 0,32 µkat/l, ALT 3,63 µkat/l; ALP, GGT, CHS, LD, Bil v RH MakroE: vznikají vazbou Ig G, A na E nebo oligomerizací E. Výskyt stoupá s věkem, častěji u žen; bez klinické korelace, občas sdruženo s výskytem autoimunitních či nádorových onemocnění.

46 Interpretace: HbA 1c 2-měsíční kojenec s podezřením na glykogenózu HbA 1c 0,16 % (RH 2,8 – 4 %) Věk: novorozenci, kojenci - nelze interpretovat do 9 M (6 M) - HbF: po narození 70 – 90 %, poté nahrazován HbA 48-letý muž s HA, DM 2. typu (PAD), AH; zhodnocení kompenzace DM pomocí HbA 1c HbA 1c 1,4 % (RH 2,8 – 4 %), glykémie v LIS 6,1 – 7,9 mmol/l Hemolytická anémie: snížená životnost erytrocytů, HbA 1c falešně snížen HbA 1c Dezinterpretace HbA 1c : HbF, hemolytická anémie, urémie, alkoholismus, hemoglobinopatie, sideropenická anémie, M-komponenta…

47 Interpretace: ketolátky v moči 40-letá žena: diabetické ketoacidotické kóma 40-letá žena: diabetické ketoacidotické kóma pH 6,72, pCO 2 1,8 kPa, aHCO 3 - 1,7 mmol/l, BE ECT -33,5 mmol/l (arteriální krev) - uMAC pH 6,72, pCO 2 1,8 kPa, aHCO 3 - 1,7 mmol/l, BE ECT -33,5 mmol/l (arteriální krev) - uMAC Glykémie 64,2 mmol/l, Na 135 mmol/l, K 6,6 mmol/l, Cl 103 mmol/l, P anorg. 1,12 mmol/l, albumin 42,6 g/l, Ca 2,18 mmol/l, Mg 0,93 mmol/l, Cl korig. 107 mmol/l, náboj albuminu 8 mmol/l, náboj fosfátu 2 mmol/l, UA korig. 30 mmol/l, laktát 4,86 mmol/l, MDRD 0,6 ml/s na 1,73 m 2 Glykémie 64,2 mmol/l, Na 135 mmol/l, K 6,6 mmol/l, Cl 103 mmol/l, P anorg. 1,12 mmol/l, albumin 42,6 g/l, Ca 2,18 mmol/l, Mg 0,93 mmol/l, Cl korig. 107 mmol/l, náboj albuminu 8 mmol/l, náboj fosfátu 2 mmol/l, UA korig. 30 mmol/l, laktát 4,86 mmol/l, MDRD 0,6 ml/s na 1,73 m 2 Moč: prot 2, keto 2 (diskrepance s uMAC ze ↑UA), glu 4, krev 2, ery 477/µl, leuko 38/µl Moč: prot 2, keto 2 (diskrepance s uMAC ze ↑UA), glu 4, krev 2, ery 477/µl, leuko 38/µl Při hypoxii se tvoří především kys. β-hydroxymáselná - nereaguje při stanovení testačním proužkem (s nitroprusidem sodným v alkalickém prostředí), pozitivní reakci dává jen kys. acetoctová. Při hypoxii se tvoří především kys. β-hydroxymáselná - nereaguje při stanovení testačním proužkem (s nitroprusidem sodným v alkalickém prostředí), pozitivní reakci dává jen kys. acetoctová.

48 Diskrepanci mezi chem. vyš. krve v moči a počtem ery v moč. sedimentu způsobuje 1. Pozdní dodání moče 2. Vitamin C 3. Dezinfekční činidla 4. Porfyriny 5. Červená řepa 6. Myoglobin 7. Hemoglobin 8. Výrazná bakteriurie

49 Interpretace: krev v moči? 2-letý chlapeček s hemolytickou an é mi í přijat k hospitalizaci k dovy š etřen í krve a b í lkoviny v moči 2-letý chlapeček s hemolytickou an é mi í přijat k hospitalizaci k dovy š etřen í krve a b í lkoviny v moči Bil. celk. 141 µ mol/l, bil. konjug. 8 µ mol/l, AST 1,34 µ kat/l, ALT 0,71 µ kat/l, haptoglobin 0,1 g/l, LD hemolýza, an é mie, retikulocyt ó za Bil. celk. 141 µ mol/l, bil. konjug. 8 µ mol/l, AST 1,34 µ kat/l, ALT 0,71 µ kat/l, haptoglobin 0,1 g/l, LD hemolýza, an é mie, retikulocyt ó za moč chem. + sed.: pH 7, prot. 1, urobil. 2, leuko 16/ µ l, krev 4, erytrocyty 8/ µ l moč chem. + sed.: pH 7, prot. 1, urobil. 2, leuko 16/ µ l, krev 4, erytrocyty 8/ µ l Volný hemoglobin reaguje při chemickém vyšetření krve pseudoperoxidázovou reakcí; zároveň mírně zvyšuje bílkovinu v moči. Stejný nález u myoglobinurie. Diskrepance krev x ery rovněž při pozdním doručení moče do laboratoře (rozpad elementů)!

50 Interpretace – kyslíkové parametry Neurologické vyš.: v normě, neodpovídá epilept. záchvatu CT mozku: bpn Rtg plic: bpn EKG: bpn Biochemická a hematologická vyš.: P-myoglobin82 +µg/l P-cTnI 0,01µg/l P-glukóza9,7 +mmol/l P-laktát6,5 +++mmol/l B-leuko15,8 +10 9 /l ABR a krevní plyny (kapilární): pH7,46 +RAL pCO 2 4,3 -kPa pO 2 5,5 --kPa BE ECT0,2mmol/l SO 2 0,90 --1 O 2 Hb0,62----1 Dyshemoglobinémie – zjisti COHb, MetHb! COHb0,311 ¬ 3h od bezvědomí 22-letý kuchař, dosud zdráv, léky 0. Přivezen z práce RZP pro 20 min trvající poruchu vědomí bez křečí (TK 160/80, P 123/min, SO 2 95 %); několik h předtím bolest hlavy, opak. zvracení, zmatenost, závratě. Intoxikace CO, pracovní úraz – nedokonalé spalování zemního plynu. HBO. Kontaktována policie ČR, vyšetřeni spolupracovníci. Pulzní oxymetr neodhalí dysHb!

51 Dyshemoglobinémie Dyshemoglobinémie: rozdíl mezi SO 2 a O 2 Hb dysHb: COHb > 20 %, MetHb > 10 %, SHb, CNHb funkční saturace (SO 2 = oxyHb/(Hb-dysHb)) neodhalí dysHb! frakční saturace (O 2 Hb = oxyHb/Hb) odhalí dysHb; nutný oxymetr! frakční saturace (O 2 Hb = oxyHb/Hb) odhalí dysHb; nutný oxymetr! MAC (laktát), RAL (↓pCO 2 ), hyperG, hypoK, hypoNa CO (oxid uhelnatý) má cca 200x ↑ afinitu k Hb než O 2, posun disociační křivky Hb vlevo RH COHb: kuřáci 10 – 15 %; intoxikace > 0,2 (20 %); kóma, ohrožení života > 0,5 (50 %) t 1/2 COHb = 1-2 h, při léčbě 100% O 2 = 75 min, při HBO = 20 min

52 Mezi Jaffé pozitivní chromogeny patří 1. Bilirubin 2. Glukóza 3. Ketolátky 4. KM 5. Vitamin C 6. Cefalosporiny

53 Interference: kreatinin (Jaffé) 48-letý muž s diabetickým ketoacidotickým k ó matem, bez hypotyre ó zy, bez léčby kortikoidy 48-letý muž s diabetickým ketoacidotickým k ó matem, bez hypotyre ó zy, bez léčby kortikoidy Urea 4,3 mmol/l, kreatinin 137 µ mol/l, KM 563 µ mol/l, CK 1,96 µ kat/l, myoglobin 33 µ g/l, glyk é mie 52 mmol/l, glykosurie a ketonurie 4, cystatin C 0,96 mg/l, Urea 4,3 mmol/l, kreatinin 137 µ mol/l, KM 563 µ mol/l, CK 1,96 µ kat/l, myoglobin 33 µ g/l, glyk é mie 52 mmol/l, glykosurie a ketonurie 4, cystatin C 0,96 mg/l, MDRD 0,9 ml/s x GF z cystatinu C 1,5 ml/s MDRD 0,9 ml/s x GF z cystatinu C 1,5 ml/s Jaffé pozitivní chromogeny: glukóza, ketolátky, KM, vitamin C, léky (cefalosporiny…)

54 Interference: CRP… 68-letý muž s ICHDK, po amputaci 2 prstů DK, rána klidná, afebrilní, rtg plic bpn, kultivace moče, z rány ng. CRP > 600 mg/l, FW 135 mm/h,   -antitrypsin 1,95 g/l, orozomukoid 1,27 g/l, PCT 0,063 µg/l KO: leuko 9,5.10 9 /l, mírná normocytární anémie RF 12 900 kIU/l, ANF negativní ELFO: biklonální gamapatie – IgG + IgM , 32 g/l (CB 79,5 g/l, alb 22,6 g/l), susp. kryoglobulinémie Břišní a hrudní lymfadenopatie; závratě, synkopy… M-komponenta, kryoglobulin – interference CRP, RF…? Publikované interference (nejčastěji u IgM): Bil, iP, KM, urea, glukóza, GGT, feritin, HbA 1c …

55 Interference: imunochemie Hook efekt Hook efekt RF, autoprotilátky, HAMA (human anti-mouse antibody) RF, autoprotilátky, HAMA (human anti-mouse antibody) M-komponenta, kryoglobuliny M-komponenta, kryoglobuliny Léky Léky LIH LIH Imunosuprese (HD, glukokortikoidy…): Imunosuprese (HD, glukokortikoidy…): zhoršená tvorba Ig, RAF (CRP…) zhoršená tvorba Ig, RAF (CRP…) zvýšení cystatinu C (fal. snížení odhadu GF) zvýšení cystatinu C (fal. snížení odhadu GF)

56 Pseudohyponatrémie se vyskytuje při měření S/P s vysokou koncentrací proteinů nebo lipidů při užití 1. PF (plamenové fotometrie) 2. ISE direct (přímé, bez ředění) 3. ISE indirect (nepřímé, s ředěním)

57 PseudohypoNa u MM PseudohypoNa u MM Sérum: CB136,9 +++g/l Alb 26,7 --g/l KM 444 +µmol/l Kreat. 129+µmol/l Na125--mmol/l Cholest. 1,98--mmol/l Ca 2,93 +mmol/l KO: Ery 3,08 --10 12 /l Hb 96--g/l M-komponenta: IgG λ 62+++ g/l VLŘ-λ628++ mg/l VLŘ-κ9,3 mg/l κ/λ0,01--- ß 2 -mikr..5,53++ mg/l Moč: BJ poz. (VLŘ λ) Protein.: 3,4 g/d (typ smíšená) PseudohypoNa při stanovení nepřímou ISE (stejně i PF); po stanovení přímou ISE Na 141 mmol/l. Rovněž pseudohypoCl; u K vliv zanedbatelný. Užití přímé ISE při vyšší koncentraci M-komponenty či výrazné chylozity! Prvozáchyt MM (mnohočetného myelomu). Renální insuficience. Normocytární anémie.

58 Interpretace: sérologie hepatitid Transfúze (přenos Ag a Ig – vymizí během několika týdnů) Transfúze (přenos Ag a Ig – vymizí během několika týdnů) Děti matek s virovou hepatitidou: přenos IgG placentou z matky na plod; PCR! Děti matek s virovou hepatitidou: přenos IgG placentou z matky na plod; PCR! Ag krátce po očkování: HBsAg u HD Ag krátce po očkování: HBsAg u HD Odběr srážlivé krve u pacientů s koagulační poruchou, antikoagulační léčbou, HD: falešně pozitivní Odběr srážlivé krve u pacientů s koagulační poruchou, antikoagulační léčbou, HD: falešně pozitivní

59 Interpretace: extrémní AST, ALT KJIP, KCHJIP: indikace sérologie hepatitid při extrémních hodnotách aminotransferáz (10 - 100x)? KJIP, KCHJIP: indikace sérologie hepatitid při extrémních hodnotách aminotransferáz (10 - 100x)? Akutní virová hepatitis Akutní virová hepatitis Akutní toxické postižení jater (paracetamol, muchomůrka zelená, organická rozpouštědla…) Akutní toxické postižení jater (paracetamol, muchomůrka zelená, organická rozpouštědla…) Hypoxie (šok) Hypoxie (šok) Pravostranné srdeční selhání (městnání krve v játrech) Pravostranné srdeční selhání (městnání krve v játrech)

60 Interpretace: vliv léčby 67-letý pacient s AML v kompletní remisi ¾ R, st. p. alogenní příbuzenské transplantaci krvetvorných bb., nyní nefrotický syndrom při membranoproliferativní glomerulopatii (ascites, otoky DK, námahová dušnost, hypotenze, závratě…) 67-letý pacient s AML v kompletní remisi ¾ R, st. p. alogenní příbuzenské transplantaci krvetvorných bb., nyní nefrotický syndrom při membranoproliferativní glomerulopatii (ascites, otoky DK, námahová dušnost, hypotenze, závratě…) za týden vzestup albuminu o 10 g/l a 5x vyšší odpad bílkoviny močí za týden vzestup albuminu o 10 g/l a 5x vyšší odpad bílkoviny močí CB 35 – 40,6 g/l, alb 14,4 – 23,9 g/l, chol 7,27 mmol/l, TG 1,49 mmol/l, Ca 1,78 mmol/l, Ca ioniz. 1,05 mmol/l, urea 5,9 mmol/l, kreat. 92 µmol/l, fU-prot. 6,9 – 33,8 g/d (diuréza 1600 – 1800 ml/d) CB 35 – 40,6 g/l, alb 14,4 – 23,9 g/l, chol 7,27 mmol/l, TG 1,49 mmol/l, Ca 1,78 mmol/l, Ca ioniz. 1,05 mmol/l, urea 5,9 mmol/l, kreat. 92 µmol/l, fU-prot. 6,9 – 33,8 g/d (diuréza 1600 – 1800 ml/d) Infúze albuminu: i.v. 2x denně 100 ml albuminu na 4 h, po dokapání Furosemid 20 mg 1 amp. i.v.

61 Interpretace: vliv léčby 52-letý muž s chronickým selháním ledvin (chr. glomerulonefritis), transplantace kadaverózní ledviny, akutní rejekce štěpu CB 59,7 - 49,0 g/l, alb 36,1 - 44,4 g/l Chol 4,6 - 1,6 mmol/l - pokles cholesterolu za 3 dny o 3 mmol/l, změna podílu albuminu na CB Plazmaferéza

62 Moč v dutině břišní? 68-letý muž po radikální prostatektomii s vezikulektomií pro adenokarcinom prostaty. Únik moče do dutiny břišní? Krev Moč Drén Urea (mmol/l) 7,6 118 86 Kreatinin (mmol/l) 0,1 3,7 3,1 K (mmol/l) 4,6 14 9 Potvrzena přítomnost moče v dutině břišní – reoperace.

63 Extrémní výsledky – osmolalita

64 Extrémní hodnoty: MAC a osmol 46-letá nemocná: intoxikace metanolem, sopor, toxické postižení CNS – spastická kvadruplegie, porucha zraku. Chronický etylismus. Depresivní porucha. Osmolalita 436 mmol/kg, osmol výpočet 271 mmol/kg, osmol gap 165 mmol/kg, laktát 6,6 mmol/l, U-keto negativní, alkohol negativní, Shiffova r. pozitivní, bez renálního selhání (urea a kreatinin v RH) pH 6,97, pCO 2 1,7 kPa, BE ECT -28,5 mmol/l, UA korig. 28 mmol/l (cutoff 8 mmol/l); uMAC ze zvýšení UA (laktát, formiát) Odhad konc. metanolu: 165 – 7 = 158; 158/37 = 4,2 g/l (letální 0,9 g/l) Intoxikace - výpočty: osmolal gap ( excess osmolal gap) a ↑ UA (mimo laktátu, ketolátek, sulfátů)

65 Jaký je vzoreček pro výpočet P-osmolality 1. Na + + glukóza 2. 2xNa + + glukóza 3. Na + + glukóza + urea 4. 2xNa + + glukóza + urea 5. 2xNa + + glukóza + urea + alkohol

66 Osmolalita - výpočty Výpočty: Sosm výpočet 2 x Na + + urea + glukóza Sosm výpočet 2 x Na + + urea + glukóza Sosm efektivní výpočet 2 x Na + + glukóza Sosm efektivní výpočet 2 x Na + + glukóza Osmolal gap (osmolální gap) Sosm naměřená - Sosm výpočet < 10 mmol/kg Osmolal gap (osmolální gap) Sosm naměřená - Sosm výpočet < 10 mmol/kg Excess osmolal gap Osmol gap – osmol etanol Excess osmolal gap Osmol gap – osmol etanol alkohol: 23 mmol/kg ~ 1 g/l = 1‰ (promile); osmolal gap x 0,037 = g/l alkohol: 23 mmol/kg ~ 1 g/l = 1‰ (promile); osmolal gap x 0,037 = g/l etylénglykol: 18 mmol/l ~ 1g/l etylénglykol: 18 mmol/l ~ 1g/l metanol: 37 mmol/l ~ 1g/l metanol: 37 mmol/l ~ 1g/l

67 Přesun vody mezi ICT a ECT při změnách osmolality

68 Extrémní hodnoty: glykémie 24-letý muž - DM 1. typu na INZ, alkoholismus, toxikomanie (pervitin, heroin, 24-letý muž - DM 1. typu na INZ, alkoholismus, toxikomanie (pervitin, heroin, THC); nespolupracující (HbA 1c 13,9 %). THC); nespolupracující (HbA 1c 13,9 %). Diabetické ketoacidotické kóma (DKA) - zvracení, dehydratace… Diabetické ketoacidotické kóma (DKA) - zvracení, dehydratace… Glukóza99 +++mmol/l Na124 --mmol/l K 7,8 +++mmol/l Cl 78 --mmol/l Ca 2,0mmol/l P anorg. 1,1mmol/l Mg0,8 mmol/l Albumin 44,1g/l Laktát 11,6 +++mmol/l U-ketolátky 4 +++ ABR a krevní plyny: uMAC pH 6,9 pCO 2 1,3 kPa BE ECT - 31 mmol/l Výpočty: MDRD 0,52 ml/s na 1,73 m 2 Cl korig. 88 mmol/l hypoCl MAL UA korig. 49 mmol/l MAC (↑UA) UA korig. 49 mmol/l MAC (↑UA) Na korig. 145 mmol/l (x hyperG) K korig. 4,8 mmol/l (AC) HypoNa a hyperK odpovídá redistribuci, úprava - INZ a rehydratační léčba. Včasná substituce K, iP a Mg! NaHCO 3 u DKA: jen u těžké MAC při zhroucení oběhu a srdečních arytmiích x paradoxní buněčná AC, přetížení Na? Glykémii snižovat pomalu; DKA: 3 - 5 mmol/l/h ke G 20 mmol/l, úprava glykémie až po EX ketolátek a MAC x edém mozku!

69 Extrémní hodnoty: hyponatrémie 71-letá astenická žena: dezorientace, zmatenost, opak. synkopy s pádem, AH: thiazid + ACEI + sartan Na 104 mmol/l, K 3,6 mmol/l (pH 7,51), Cl 70 mmol/l, Cl korig. 94 mmol/l, albumin 42,8 g/l, glykémie 8,6 mmol/l, Mg 0,62 mmol/l, Ca 2,42 mmol/l, P 1,12 mmol/l, CK 8,27 µkat/l, myoglobin 342 µg/l Antihypertenzní léčba (diuretika – thiazidy!!!, ACEI, sartany) – kontrola minerálů. Těžká hypoNa – nebezpečí rabdomyolýzy, monitorace CK (myoglobinu)!

70 S/P-Na hodnotíme vzhledem k 1. Hydrataci 2. Albuminémii 3. Kalémii 4. Glykémii

71 Na - hodnocení hydratace (odhad zásob Na) hydratace (odhad zásob Na) albumin (chronická hypoalb vede k hypoNa a hyperCl; NEOVLIVŇOVAT! x otoky, alkalémie) albumin (chronická hypoalb vede k hypoNa a hyperCl; NEOVLIVŇOVAT! x otoky, alkalémie) glykémie: ↑glykémie o 6 mmol/l →↓ Na o 1,5 – 2 mmol/l glykémie: ↑glykémie o 6 mmol/l →↓ Na o 1,5 – 2 mmol/l K (PHA: UNa/UK < 1, paradoxní acidurie) K (PHA: UNa/UK < 1, paradoxní acidurie) Cl: Cl korig. X Na - Cl Cl: Cl korig. X Na - ClCl korig.Cl korig.

72 Extrémní výsledky – minerály, alkoholismus

73 Extrémní hodnoty: hypokalémie 27-letý muž s kvadruparézou a srdeční arytmií; opak. ledvinové koliky… RTA typ I. – distální (MAC hyperCl + hypoK, Mg, alkalurie). Nefrolitiáza (apatit, struvit) + nefrokalcinóza, recid. uroinfekce. Chronické on. ledvin, funkční st. 3. Prodloužení QT, KE a kvadruparéza (hypoK). → K citrát 12 g/d + Magnosolv (Mg – inhibitor litogeneze) Urea 5,5mmol/l Kreatinin 121 µmol/l Na 143 mmol/l K 1,6 mmol/l K korig. k pH 0,7 --- mmol/l Cl 120 mmol/l Cl korig. k Na117 ++mmol/l AST 1,08 µkat/l ALT 0,31 µkat/l CK 14,08 µkat/l Myoglobin 257 µg/l cTnI < 0,01 µg/l Ca 2,24 mmol/l P 0,69 mmol/l Nordinův index 0,97 ++ mmol/mmol GF z cyst. 0,85 -- ml/s … U-cystatin C 4,3 + mg/l U-AG 20 + mmol/l pH 7,25 uMAC x U-pH 8 pCO 2 3,8 kPa BE ECT -13,7 mmol/l Mg 0,82 mmol/l FE Mg 0,001 tj 0,1 % - deficit Mg!

74 Stupně chronického poškození L dle NKF z r. 2002 GF (ml/s na 1,73 m 2 ) I. > 1,5 II. 1 – 1,5 (mírné) III.0,5 – 1 (střední) IV. 0,25 – 0,5 (těžké) V. < 0,25(urémie)

75 AG v moči u RTA AG (anion gap) v moči: odhad přítomnosti NH 4 + při MAC (UNa + +UK + ) – UCl - AG (anion gap) v moči: odhad přítomnosti NH 4 + při MAC (UNa + +UK + ) – UCl - pozitivní znamená nepřítomnost NH 4 + a poruchu vylučování H + u MAC (distální RTA nebo RTA IV) negativní znamená přítomnost NH 4 + (proximální RTA) negativní znamená přítomnost NH 4 + (proximální RTA)

76 Výpočet: frakční exkrece FEx = Cx/Ckr=(Ux x Skr)/(Sx x Ukr) FEx = Cx/Ckr=(Ux x Skr)/(Sx x Ukr) podíl vyloučený do definitivní moče z profiltrovaného množství podíl vyloučený do definitivní moče z profiltrovaného množství k hodnocení funkce tubulů bez nutnosti sběru moče (lze stanovit z náhodného vzorku nebo krátkodobého sběru – nad 4h) k hodnocení funkce tubulů bez nutnosti sběru moče (lze stanovit z náhodného vzorku nebo krátkodobého sběru – nad 4h) FE vody je převrácená hodnota koncentračního indexu pro kreatinin (Skr/Ukr) FE vody je převrácená hodnota koncentračního indexu pro kreatinin (Skr/Ukr) Při výpočtu FE vápníku a hořčíku je nutno užít sérovou hodnotu ionizovaného vápníku či hořčíku Při výpočtu FE vápníku a hořčíku je nutno užít sérovou hodnotu ionizovaného vápníku či hořčíku

77 Indikace: frakční exkrece FE: frakční exkrece (ještě srážlivá krev: kreatinin a požadovanou látku v moči a séru) FE: frakční exkrece (ještě srážlivá krev: kreatinin a požadovanou látku v moči a séru) FE Na, H 2 O, urey: dif. dg. prerenálního selhání FE Na, H 2 O, urey: dif. dg. prerenálního selhání FE K, Na: efekt diuretik, hypo/hyperaldoster. FE K, Na: efekt diuretik, hypo/hyperaldoster. FE P, Ca: prim. hyperparatyreóza FE P, Ca: prim. hyperparatyreóza FE Mg: latentní hypoMg, dif. dg. hypoMg FE Mg: latentní hypoMg, dif. dg. hypoMg FE KM: u hypo/hyperurikémie FE KM: u hypo/hyperurikémie Vylučování látek k močovému kreatininu: Ux/U kreat. (korekce není použitelná při S kreat. > 250 µmol/l; jiné RH u dětí) Vylučování látek k močovému kreatininu: Ux/U kreat. (korekce není použitelná při S kreat. > 250 µmol/l; jiné RH u dětí)

78 Extrémní hodnoty: minerály 36-letá žena s anamnézou mentální anorexie, deprese, závislosti na alkoholu, benzodiazepinech; abúzus laxativ a diuretik (furosemid). Ataka symetrických tonických křečí HK. Urea 15,8 +mmol/l Kreat. 139 +µmol/l Na 123mmol/l K 1,5 mmol/l K korig. 2,4 -- mmol/l Cl 60 mmol/l Cl korig. 68 ---mmol/l Chol 8,5 ++mmol/l Tg 1,6 mmol/l KM 796 ++µmol/l Ca 1,8 mmol/l Ca ioniz. 0,67 --mmol/l Mg 0,55 --mmol/l P anorg. 0,41 -mmol/l Alb37,2 g/l AST 1,1 + µkat/l CK 16,7 ++ µkat/l Myoglobin 2575 +++ µg/l Myoglobinurie U-krev 4, U-ery 6/µl TSH 2,3 mIU/l fT4 21,1 pmol/l pH 7,57 ++ uMAL hypoCl pCO 2 8,5 kPa BE ECT 36,4 mmol/l U-Cl 5 mmol/l FE Cl 0,002 (0,2 %) utajované zvracení? PseudoBartterův syndrom při abúzu laxativ a diuretik; mentální anorexie – bulimie.

79 Ionizace vápníku a hořčíku ∆ alb o 10 g/l → ∆ Ca 2+ o 0,2 mmol/l ∆ pH o 0,1 → ∆ Ca 2+ o 0,05 mmol/l ↑ Ca 2+ při acidémii a hypoalbuminémii

80 Ionizovaný Ca 2+ se snižuje při 1. Acidémii 2. Alkalémii 3. Hypoalbuminémii 4. Hyperalbuminémii 5. Citrátové HD 6. Opak. podání transfúzí 7. Hyperventilaci

81 Extrémní hodnoty: hypokalcémie 25-letá žena -1 rok po porodu (kojila 6 T); tonicko-klonické křeče, bezvědomí; opak. stavy parestézií a křečí HK i DK + křeče v břiše, úzkost; léčená spádovou neuroložkou jako epilepsie. Ca 0,78 mmol/l (pH 7,42, alb 38,3 g/l), Ca ioniz. 0,41 mmol/l P 3,15 mmol/l, Mg 0,63 mmol/l, ALP 2,12 µkat/l Nordinův index < 0,1 mmol/mmol PTH 10 ng/l (RH 10 – 65 ng/l) TSH 0,77 mIU/l, fT4 15,5 pmol/l EKG: prodloužení QT Oční vyš.: katarakta Rtg kostí: v normě CT mozku: kalcifikace v bazálních gangliích + ložiskové kalcifikace Primární idiopatická hypoparatyreóza (autoimunitní?).

82 Extrémní hodnoty: hyperkalcémie nejčastěji (do 4 mmol/l): M-komponenta (IgM, A): vazba Ca - ↑Ca celk., ne Ca! malignity (mnohočetný myelom…), primární hyperPTH M-komponenta (IgM, A): vazba Ca - ↑Ca celk., ne Ca 2+ ! 4-měsíční kojenec: intoxikace vitaminem D - centrální hypotonický syndrom s vývojovou retardací, nefrokalcinóza ledvin Ca 4,9-4,7 mmol/l, P anorg. 1,21 mmol/l, ALP 3,05 µkat/l, Mg 1,06 mmol/l, PTH 5 ng/l (↓), vitamin D 309 nmol/l (↑↑) - za 5 M normální psychomotorický vývoj, přetrvává nefrokalcinóza, opět nasazen Vigantol 27-letý muž: systémová sarkoidóza (postižení plic, očí, ledvin, sleziny), opak. AP, nDI, EKG (zkrácení QT) Ca 4,4 mmol/l

83 Extrémní hodnoty: TG, GGT 42-letý muž; toxická hepatopatie: alkohol (pivo) + clindamycin - Dalacin (8T pro osteomyelitis mandibuly) – bolest v epigastriu, nauzea, nechutenství, hubnutí… Alkohol v posledních týdnech popírá! USG: pokročilá chr. hepatopatie, iritaci pankreatu nelze vyloučit TG >100 mmol/l, ostatní po odchylóznění: LipoClear Bil 53 µmol/l, AST 5,4 µkat/l, ALT 2,9 µkat/l, ALP 7,2 µkat/l, GGT > 60 µkat/l,  -AMS 0,6 µkat/l, CK, myoglobin, KM v normě, MCV 105 fl (↑)  -AMS v moči negativní AST/ALT > 1 (bez zvýšení CK) – nekróza jaterní b. GMT/AST > 6 – toxické postižení jater CDT 6,4 % (cutoff 2,6 %); chronický alkoholismus U-etylglukuronid > 2,0 mg/l (metabolit etanolu, 24 – 96 h po požití)

84 Extrémní hodnoty: MAL 48-letá žena; chronický alkoholismus, opak. selhání odvykací léčby. Těžká MAL hypoCl, prerenální selhání ledvin po opak. profúzním zvracení (po vypití 1 l vína). pH 7,68, pCO 2 5,6 kPa, aHCO 3 - 50,9 mmol/l, BE ECT 25,9 mmol/l, Na 126 mmol/l, K 2,1 mmol/l (korekce k pH 3,9 mmol/l), Cl 48 mmol/l, Cl korig. 53 mmol/l, albumin 35,3 g/l (při dehydrataci) Urea 13,3 mmol/l (hepatopatie, malnutrice), kreatinin 328 µmol/l, FE urea 0,08 (8 %), FE Na 0,001 (0,1 %), FE H 2 O 0,002 (0,2 %) Prerenální selhání L : ↓ FE Na, vody, urey; ↑U-osmol, ↑I-osmol. I osmol = U osmol/ P osmol; posouzení koncentrační schopnosti L. FE urey užíváme při diuretické léčbě. S-Na a S-alb hodnotit vzhledem k hydrataci.

85 Jak ovlivní výsledky ABR odběr krve z bříška prstu bez hyperemizace? Dochází k 1. Snížení pCO 2 2. Zvýšení pCO 2 3. Snížení pO 2 4. Zvyšení pO 2 5. Snížení pH 6. Zvýšení pH

86 Teplota pacienta < 35 st. C vede k 1. Snížení pCO 2 2. Zvýšení pCO 2 3. Snížení pO 2 4. Zvýšení pO 2 5. Snížení pH 6. Zvýšení pH

87 FN Plzeň - ÚKBH Biochemie Lochotín + Bory Rutina, statim 1000 - 1500/d Speciál 200 - 300/d ABR 100/d + POCT 150/d Glykémie 150 - 200/d Moč 300 - 400/d ELFO 100/d (1/3 M-komponent) Likvor 5 - 10/d Manuální kontrola výsledků = lékařská kontrola?: 20 – 35 % (pohotovost 50 %), tj. 400 – 550/d; výtěžnost 5 %/0,5 %? + hodnocení ELFO, likvorů, farmakokinetiky, výpočtů vnitřního prostředí, sérologie hepatitid, oGTT.

88 Internetová výuka v Moodlu http://ovavt.lfp.cuni.cz chemie, biochemie a klinická biochemie Laboratorní výsledek jako klinická informace + Hodnocení poruch ABR Laboratorní výsledek jako klinická informace + Hodnocení poruch ABR Laboratorní výsledek jako klinická informace + Hodnocení poruch ABR Laboratorní výsledek jako klinická informace + Hodnocení poruch ABR (dříve www.e-labmed.cz) (dříve www.e-labmed.cz) Kazuistiky z klinické biochemie Kazuistiky z klinické biochemie Kazuistiky z klinické biochemie Kazuistiky z klinické biochemie

89