Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha.

Prezentace na téma: "Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha."— Transkript prezentace:

1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz Léčba chronické bolesti Jitka Fricová Centrum pro léčbu bolesti

2 www.karim-vfn.cz Klasifikace bolesti Podle délky trvání akutní chronická Podle původu nociceptivní(nociceptorová)) neurogenní (neuropatická) psychogenní Bolest dysautonomní Bolest smíšená

3 www.karim-vfn.cz 3 Chronická bolest je samostatným onemocněním trvá déle než 3-6 měsíců za chronickou je třeba považovat bolest také kratšího trvání,pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap

4 www.karim-vfn.cz 4 Měření intenzity bolesti a vyšetření bolesti vizuální analogová škála (VAS 0 – 10), 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest jakou si pacient dokáže představit. anamnéza a doba trvání bolesti charakter bolesti a její časový průběh faktory ovlivňující průběh bolesti topografie bolesti – schematický grafický záznam

5 www.karim-vfn.cz 5

6 Patofyziologická klasifikace bolesti (modifikované schéma podle Lindbloma, 1993) :  Nociceptorová (nociceptivní)  Periferní neurogenní (neuropatická)  Centrální neurogenní  Bolest dysautonomní (z dysfunkce sympatiku)  Viscerální  Psychogenní  Nespecifikovatelná

7 www.karim-vfn.cz 7 PATOFYZIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI nezačíná na nocisenzorech, ale v primárních aferentních vláknech hypersensitivita vláken C a A  efaptický přenos mezi periferními vlákny změna uspořádání neuronálních odpovědí kanalopatie (sodíkové, vápníkové a draslíkové kanály)

8 www.karim-vfn.cz  Nociceptivní  Neuropatická Hlavní patofyziologické typy bolesti přiměřená fyziologická odpověď na bolestivé podněty Merskey, 1986. nepřiměřená odpověď způsobená primárním poškozením nebo dysfunkcí nervového systému Merskey, 1986.

9 www.karim-vfn.cz Periferní mechanismy vzniku bolesti role zánětu -cytokiny (IL-1,IL-6,IL-8, TNF, CCL 2, MCP-1, CX3CL1, CCL5) neurogliální interakce v zadních kořenech míšních iontové kanály -Na (9-10 podtypů), Ca, K periferní senzitizace -lokální hypersenzitivita nervových vláken a nociceptorů, spinální gliální aktivace- (mikroglie a astroglie) – vliv na vývoj a udržování neuropatické bolesti

10 www.karim-vfn.cz Mechanismus periferní sensitizace Fields, 1987; Willis, 1992. Hyperalgézie Přetrvávající stimulace z poškození Hyperalgézie Edém Vazodilatace 6 5 4 3 2 1

11 www.karim-vfn.cz Centrální mechanismy vzniku bolesti  wind-up fenomen C vláken  sprouting A vláken do zadních kořenů míšních  efapse mezi C vlákny a A delta vlákny (polyneuropatie)  změny inhibiční kontroly v míše  nedostatečná inhibice descendentními neuronálními systémy  klinické projevy centrální sensitizace  dlouhotrvající stálá bolest  alodynie a hyperalgezie

12 www.karim-vfn.cz Centrální sensitizace AMPA = kyselina  -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoazolepropionová; Ca +2 = ionty vápníku; NK-1 = neurokinin-1; NMDA = N-methyl D-aspartát. Chi, 1993; MacFarlane, 1997; Mannion, 2000; Siddall, 1997; Woolf, 1994; Woolf, 1999. Ca +2 (v roli druhého posla) Glutamát Substance P Presynaptická membrána Postsynaptická membrána AMPA receptor NMDA receptor (depolarizovaný) Ca +2 NK-1

13 www.karim-vfn.cz Hyperalgézie Allodynie Charakteristiky neuropatické bolesti Zvýšená odpověď na podnět, který je normálně bolestivý Bolestivé vnímání normálně nebolestivého podnětu

14 www.karim-vfn.cz Hyperalgézie x Allodynie Škodlivý podnět Hyperalgézie Allodynie Intenzita stimulu Odpověď na bolestivou stimulaci

15 www.karim-vfn.cz Bolest a neuroplasticita Pain and neuroplastic changes in the DRG" (Noguchi 2005) První senzorický neuron v zadních kořenech míšních zprostředkuje transdukci a transmisi senzorické informace z periferního do centrálního nervového systému V posledních letech se uvažuje o skutečnosti, že v zadních kořenech míšních jsou také populace a subpopulace buňek, které jsou schopny detekovat různé druhy bolestivých stimulů

16 www.karim-vfn.cz Diagnostické metody nociceptivní x neuropatická bolest (Hansson 2005) anamnéza: začátek bolestí, asociace s dalšími dg (trauma, chirurgický výkon, metabolická onemocnění,…) charakter bolesti: typický versus atypický neuroanatomická distribuce bolesti: koreluje s místem léze (somatotopická organizace v mozkové kůře) somatosenzorický status neurofyziologické vyšetření (Garcia-Larrea,Francie): SEPs, LEPs, transkraniální stimulace funkční vyšetření: PET, fMRI

17 www.karim-vfn.cz Mc- Gill dotazník-hodnocení bolesti 17

18 www.karim-vfn.cz Pain detect- hodnocení bolesti pain detect

19 www.karim-vfn.cz Mechanismy vzniku bolesti Symptomy Léčba Strategie léčby bolesti ; Woolf, 1999.

20 www.karim-vfn.cz 20 Tří­stupňový lékový žebříček používání analgetik dle WHO I. stupeň neopioidové analgetikum + pomocný lék. Pokud bolest trvá nebo sílí, použijeme (VAS 0-4) II. stupeň slabý opioid + neopioidové analgetikum + pomocný lék. Pokud bolest trvá nebo sílí použijeme (VAS 4-7) III. stupeň silný opioid + neopioidové analgetikum + pomocný lék (VAS 7-10)

21 www.karim-vfn.cz Antiepileptika – Obecné účinky Snížení membránové excitability Mechanismus: - - interakce s receptory neurotransmiterů jejich obsazováním GABA A receptory; zvyšují inhibici zprostředkovanou GABA A receptory - blokáda iontových kanálů – sodných (karbamazepin, phenytoin) - vápenatých T-typu ( ethosuximid, valproát) - draselných Blokáda AMPA kainátového excitačního receptoru

22 www.karim-vfn.cz 22 Gabapentin – cyklický GABA analog 1- (aminomethyl) cyklohexanoctové kys. Méně účinný u: centrální bolesti mozečkového tremoru roztroušené sklerózy mozkomíšní mechanismus - regulace glutamátergních receptorů – NMDA a AMPA - blokáda napěťově závislých vápníkových kanálů N- typu působí na WDR neurony, potencuje GABA funkce bez přímé stimulace GABA – benzodiazepinových receptorů, nereaguje na místech účinků GABA (GABA a baclofen mají jiná místa účinku) Nejlepší účinnost u: polyneuropatie trigeminální neuralgie

23 www.karim-vfn.cz 23 Pregabalin  2-  ligand s analgetickým, anxiolytickým a antikonvulzivním účinkem Pregabalin se váže na přídatnou podjednotku (α2-δ protein) napěťově řízených kalciových kanálů v centrálním nervovém systému a silně vytěsňuje [3H]- gabapentin. Účinnost pregabalinu byla prokázána ve studiích u pacientů s diabetickou neuropatií, postherpetickou neuralgií a u pacientů s poraněním míchy. U jiných modelů neuropatické bolesti nebyla účinnost studována. Pregabalin byl studován v 10 kontrolovaných klinických studiích, trvajících až 13 týdnů s dávkou podávanou 2x denně a trvajících až 8 týdnů s dávkou podávanou 3x denně. Bezpečnostní a účinnostní profily byly u obou dávkovacích režimů obdobné. V klinických studiích trvajících až 12 týdnů bylo u periferní i centrální neuropatické bolesti pozorováno snížení bolesti v prvním týdnu a přetrvávalo po celou dobu léčby.

24 www.karim-vfn.cz hyperexcitabilní, senzitizovaný neuron efekt terapie

25 www.karim-vfn.cz Napěťové závislé sodné kanály mají důležitou úlohu při vzniku a šíření akčních potenciálů, působí na ně lokální anestetika, antiarytmika, analgetika a antiepileptika Napěťové aktivované vápenaté kanály kontrolují neuronální excitabilitu- jsou inhibovany lamotriginem, felbamátem a oxcarbazepinem v neuronech mozkové kůry, striáta

26 www.karim-vfn.cz 26 Změny kožních nociceptorů u neuropatie Typy neuropatií post-herpetická neuralgie periferní diabetická neuropatie bolestivá s HIV-související neuropatie ostatní periferní neuropatie Jsou snížené senzorické funkce QST Zvýšená citlivost na kapsaicin Závažnost symptomů koreluje se ztrátou epidermálních nervových vláken

27 www.karim-vfn.cz Neurotoxické účinky chemoterapie strukturální poruchy periferních nervů hypoteticky se jedná o kanalopatie nebo indukci apoptózy v ZKM ( Nardon 2009) somatosenzorické deficity postihují tenká (teplo)a tlustá vlákna (vibrace) klinicky typická distribuce proximálně -,,rukavicového a ponožkovitého charakteru“

28 www.karim-vfn.cz Polyneuropatie indukované chemoterapií Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) Incidence: 30-40 % pacientů podstupující chemoterapii CIPN přímo závisí - intenzifikaci režimu kumulativní dávce věku celkové délce terapie koexistence diabetu, abúzu alkoholu užívání dalších neurotoxických agens

29 www.karim-vfn.cz Polyneuropatie- patofyziologie různé typy polyneuropatií se liší postižením axonu a myelinu postižení axonu i myelinu současně diabetická polyneuropatie – převážně je postižení axonální difterická- převážně je postižen jen myelin Cisplatinou –indukovaná polyneuropatie - převážně je postižení axonální ( Lehky 2004) Bortezomid- indukovaná polyneuropatie- - převážně je postižení axonální(Richardson 2004) Imunologické koreláty polyneuropatie postihující myelin jsou prokazovány protilátky proti glykoproteinu a u polyneuropatií postihující axon se objevují protilátky proti sulfatidům

30 www.karim-vfn.cz Typické projevy neuropatií 1. Iritační senzitivní projevy- dysestezie (mravenčení, brnění nebo pálení ) 2.Zánikové senzitivní příznaky-hypestézie, pallhypestézie (snížení hluboké citlivosti ) až pallanestézie (vymizení hluboké citlivosti) 3.Iritační motorické příznaky- spazmus svalů až bolestivé křeče zvláště na dolních končetinách 4.Zánikové motorické příznaky šlachookosticová hypo nebo areflexie zvláště na akrálních partiích, chabé parézy distálních svalů spíše na DK

31 www.karim-vfn.cz Klasifikace neurotoxických účinků indukovaných chemoterapií 1.Periferní neuropatie- symetrická senzomotorická polyneuropatiie nebo asymetrické nebo mononeuropatie. 2.Centrální neuropatie 3.Kraniální neuropatie- postižení okohybných, nervů obrny lícního nervu, hlasivek, léze trojklanného nervu, dysfunkce zrakových nervů, poruchy sluchu 4.Encefalopatie Tuxen and Hansen 1994

32 www.karim-vfn.cz Chemoterapie Incidence Periferních Neuropatií Senzorické poruchyMotorické poruchy Taxany: Paclitaxel (Taxol®) Docetaxel (Taxotere®) Abraxane TM 60% 50% 71% Brnění, mravenčení, pálení v oblasti HK a DK, zhoršují se zvyšující se dávkou, snížení nebo vymizení reflexu Achil.šlachy Slabost distálních sval. skupin se projevují u opakujících se dávek paclitaxelu a docetaxelu Alkaloidové deriváty: Vincristin (Onkovin®) Vinorelbine (Navelbine®) 25% Brnění, mravenčení, pálení v oblasti HK a DK, zhoršují se zvyšující se dávkou, snížení nebo vymizení reflexu Achil.šlachy Slabost distálních sval. skupin se projevují u vysokých dávek Snížené šlachové reflexy plantární ohnutí nohy Platinové deriváty: Cisplatina (Platinol®) Carboplatina (Paraplatin®) Oxaliplatina (Eloxatin® ) 4% 74% Brnění, mravenčení, pálení v oblasti HK a DK, Trvá(4-6 měsíce) vyvíjí se 3-8 týdnů po poslední dávce Symptomy se zhoršují při kumulaci dávek. Slabost distálních sval. skupin je spíše ojedinělá, ale objevuje se u vysokých dávek Cisplatiny a Oxaliplatiny Chemoterapeutika vyvolávající neuropatie

33 www.karim-vfn.cz Bortezomid incidence: 30–46 % pacientů senzorická neuropatie axonální a částečně demyelinizační postižení hypotéza : imunitní mechanizmus? (Ravaglia 2008) Modulace zánětlivé odpovědi, inhibuje intracel degradaci avšak asi jen u 15 % je těžšiho stupně (stupeň 3 nebo 4 podle hodnoceni WHO). stoupá s kumulativní dávkou Sniženi davky leku nebopo přerušeni lečby je postižení ve většině připadů (71 %) reverzibilni ( Richardson 2006).

34 www.karim-vfn.cz The paclitaxel acute pain syndrome Incidence: 58% pacientů začíná 1–3 dny po aplikaci a trvá 7 dní. projevy: atralgie a myalgie objektivně není doprovázen muskuloskeletálními a neurologickými změnami Hypotéza: sensitisatizace nociceptorů, nerv.vláken nebo spinothalamic kého traktu Loprinzi (2007) Prevence: Gabapentin ? Nguyen 2004

35 www.karim-vfn.cz Vyšetření polyneuropatií Dotazníky 1.Michiganský dotazník (Feldman 1994), modifikace dle Rušavého 1998 2.Pain Detect 3.rTNS Total Neuropathy Score( Cornblath 1999) Elektrofyziologické vyšetření Histopatologické Vyšetření CFS QTS – alterace tepelného a vibračního prahu (Forsyth 2003)

36 www.karim-vfn.cz Existuje prevence?

37 www.karim-vfn.cz Symptomatická léčba

38 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz strana 38 Nová farmaka v léčbě bolesti Jitka Fricová Univerzita Karlova, 1.LF UK a VFN, Klinika anesteziologie,resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti

39 www.karim-vfn.cz Nová farmaka v léčbě bolesti Průlomová bolest –fentanyl Lokální léčba- lidocain, kapsaicin strana 39

40 www.karim-vfn.cz Průlomová bolest -Fentanyl strana 40 Effentora Instanyl Lunaldin

41 www.karim-vfn.cz strana 41  Definice průlomové bolesti (Breakthrough pain)  Za průlomovou bolest považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se nejčastěji objevuje u pacientů s trvalou léčbou opioidy  Průlomová bolest je přechodné zhoršení bolesti u pacientů s dobře kontrolovanou základní bolestí Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41(3):273–2814 Webster LR: Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Sydromes. Am J Manag Care, 2008; 14:116-122  Trvalá bolest (Background pain) je charakterizována jako trvalá perzistentní bolest u nádorového onemocnění

42 www.karim-vfn.cz strana 42 Typická epizoda průlomové bolesti Základní léčba opioidy Typická epizoda průlomové bolesti Chronická bolest relativně dobře kontrolovaná probíhající bazální analgetickou léčbou (obvykle opioidy) Bolest nemusí být zcela utlumena, může i mírně kolísat, není však obtěžující !!! 1.Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2):129-34. 2. Gomez-Batiste X, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52. 3. Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41(3):273-81.

43 www.karim-vfn.cz strana 43 Nástup ataky průlomové bolesti je velmi rychlý minuty  Téměř 50% průlomových bolestí dosáhne svého maxima v průběhu 5 minut od vzniku  Do 15 minut od vzniku dosáhne PB svého maxima až u 60% jedinců Webster LR: Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Sydromes. Am J Manag Care, 2008; 14:116-122 % epizod s průlomové bolesti

44 www.karim-vfn.cz Průlomová bolest 1950 epizodická, incidentální 1990 průlomová bolest, koncept around the clock analgesia (Portenoy, Hagen 1990) PrevalencePrevalence (Rauck et al.,2009 ) 30-40 % časná stádia nemoci 70-90 % pokročilá stádia nemoci 78 % pacientů s PB neužívá správnou, popř. žádnou medikaci na jednotlivé epizody (Davies 2008) Většina pacientů je nespokojena s léčbou průlomové bolesti (Davies 2008)

45 www.karim-vfn.cz Komplexní přístup při zvládání průlomové bolesti  Individuální zhodnocení situace Trpí pacient s chronickou bolestí záchvaty průlomových bolestí? Jak často? Individuální vyhodnocení průlomové bolesti: charakter, intenzita, frekvence, vyvolávající faktory /předvídatelnost  Průlomová bolest by měla být u každého pacienta opakovaně vyhodnocována strana 45

46 www.karim-vfn.cz Predikovatelnost průlomové bolesti strana 46 Portenoy RK, et al. Pain. 1999

47 www.karim-vfn.cz Diagnostický algoritmus (Davies 2009) strana 47

48 www.karim-vfn.cz strana 48 5 cílených otázek pro pacienta při průlomové bolesti 1.Kolikrát za den trpíte průlomovou bolestí ? 2.Jak rychle bolest dosáhne svého vrcholu ? 3.Jak dlouho bolest (ataka, epizoda) trvá ? 4.NRS stupeň bolesti ? 5.Jaké užíváte analgetika pro PB ?

49 www.karim-vfn.cz strana 49 Nástup ataky průlomové bolesti je velmi rychlý minuty  Téměř 50% průlomových bolestí dosáhne svého maxima v průběhu 5 minut od vzniku  Do 15 minut od vzniku dosáhne PB svého maxima až u 60% jedinců Webster LR: Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Sydromes. Am J Manag Care, 2008; 14:116-122 % epizod s průlomové bolesti

50 www.karim-vfn.cz strana 50 Vyhodnocení otázek 1.Pokud PB bolest má 4 a více epizody je nutné uvažovat o navýšení bazální léčby 2.Podle rychlosti jak dosáhne PB vrcholu volíme analgetikum 3.Podle délky trvání PB přizpůsobíme dávku a volbu rescue medikace

51 www.karim-vfn.cz strana 51 Současné možnosti léčby PB Morfin s okamžitým uvolněním (IR) pro p.o. použití Farmakokinetika p.o. morfinu příliš nekoreluje s kinetikou typické epizody průlomové bolesti Nástup analgetického účinku: 30-40 minut 1 (epizoda již většinou odezněla) Dlouhé trvání účinku (~4 hodiny) 1 zvyšuje riziko nežádoucích účinků Zhruba u jedné třetiny pacientů trvá epizoda PB  15 minut Zhruba u jedné třetiny pacientů se dostaví účinek p.o. morfinu > 15 minut Obtíže s p.o. aplikací morfinu u pacientů s polykacími obtížemi 1. Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005; 30:354-61. Základní analgetická léčba Typická epizoda průlomové bolesti Nástup účinku p.o. morfinu

52 www.karim-vfn.cz strana 52 Bennett et al. 2005 Charakteristiky v současnosti dostupných opioidů s okamžitým uvolňováním Hydrofilní Lipofilní

53 www.karim-vfn.cz strana 53 Fentanyl citrát pro p.o. aplikaci  Fentanyl citrát pro bukální transmukozní aplikaci (BTFC)  Effentora Nástup účinku 10–15 minut po podání 1 T max (při dávce 400 µg), median = 47 minut rozpětí 20–240 minut 1 Absolutní biologická dostupnost (při dávce 400 µg ) = 65% 1 Pro optimální rozpuštění je zapotřebí dostatek slin  Fentanyl citrát pro sublingvální aplikaci (SLF)  Lunaldin Nástup účinku Úleva od bolesti se objevuje 5 ~ 15 minut po podání T max = ~30 minutes rozpětí 23 - 240 minut) 1 Biologická dostupnost 70% 1 1Sublingual administration of fentanyl to cancer patients is an effective treatment for breakthrough pain: results from a randomized phase II study, Palliative Medicine 24(3) 286–293,2010, Lennerna¨s 1. Buccal fentanyl (Effentora) EMEA SmPC, 2009

54 www.karim-vfn.cz strana 54 Fentanyl citrát nazální aplikace- Instanyl Intranazální epitel je vysoce propustný pro lipofilní látky Objem nosní dutiny 15-20 ml, Povrch 150-180 cm 2 Intranazální epitel má husté cévní zásobení s velmi vysokou krevní perfuzí Klinické výhody Rychlá absorpce intranazálně aplikovaných látek především liposolubilních Intranazální aplikace obchází metabolismus first pass játry Jedinečný způsob aplikace u pacientů s xerostomií anebo mukozitidou dutiny ústní Výhody pro pacienta Neinvazivní a snadný způsob aplikace Okamžitá úleva od bolesti Okamžitě kdykoliv a kdekoliv použitelný (diskrétní)

55 www.karim-vfn.cz Plasmatické koncentrace po aplikaci SLF strana 55 S. Bredenberg et al. (2003)

56 www.karim-vfn.cz strana 56 Praktická doporučení 1.OTMF,SLF, INF neni určen pro pacienty,kteří nemaji nastavenou pravidelnou opioidni medikaci (pacienti opioid naivní) 2.Denní davka opioidu by měla odpovidat alespoň 60 mg morfinu SR (tj. 40 mg oxykodonu, fentanyl TTS 25 μg/h, 8 mg hydromorfonu) 3.Davka fentanylu se musi titrovat, je individualni a neodvozuje se z celkove denní ekvianalgeticke davky opioidu

57 www.karim-vfn.cz Capsaicin – Qutenza 6-nonenamid, N-[(4-hydroxy-3-methoxyfenyl) methyl]-8-methyl-, (6E), 280 cm2 obsahuje celkem 179 mg capsaicinum lečba periferni neuropatické bolesti vysoce selektivni agonista vaniloidniho receptoru TRPV1 učinkem kapsaicinu je aktivace kožnich nociceptorů exprimujicich TRPV1 snížené senzorické funkce - kvantitativní senzorické testování (QST) strana 57

58 www.karim-vfn.cz strana 58

59 www.karim-vfn.cz Versatis 5 % lidocain  indikace postherpetická neuralgie  down regulace sodíkových kanálů, která snižuje bolest Lidocain může zvyšovat účinky neuromuskulárních blokátorů (myorelaxancií), protože omezuje přenos na neuromuskulárním spojení při předávkování digitalisem může lidocain zvýšit závažnost již existující AV-blokády. strana 59

60 www.karim-vfn.cz strana 60

61 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz www.karim-vfn.cz