Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí.

Prezentace na téma: "Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí."— Transkript prezentace:

1

2 Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

3 Úvod Počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR a EU

4 Incident patients accepted for RRT in 2012, at day 1 by country

5 Počet pacientů / 1 milion obyvatel léčených s renálním selháním (RRT) Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz

6 Více než 40 % nových pacientů „z ulice“ vstupuje do dialyzačního programu Zdroj: www.nefro.cz, www.nefrol.cz

7 Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

8 Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR: Jaké jsou možnosti léčby? Ondřej Viklický Klinika nefrologie IKEM

9 Základní informace o nemocných se selháním ledvin celkem 103 dialyzačních středisek k 31. 12. 2013 v dialyzačním léčení celkem 6310 pacientů provedeno celkem 904 006 hemoeliminačních výkonů peritoneální dialýzou bylo léčeno 518 pacientů (8,1 %) V roce 2014 bylo transplantováno 507 nemocných, z toho 63 od žijících dárců K 31. 12. 2013 bylo léčeno cca 10 697 pacientů v programu náhrady renální funkce (dialýza + funkční transplantovaná ledvina) Zdroj: Česká nefrologická společnost

10 Necelých 7 % populace v U.S. má významně sníženou funkci ledvin a přítomnu bílkovinu v moči

11 Příčiny chronického selhání ledvin Ischemická nefropatie (hypertenzní nefropatie) Diabetická nefropatie Glomerulární onemocnění Polycystická degenerace ledvin Instersticiální nefritidy

12 Ideální systémy edukace nemocných s onemocněním ledvin

13 Rostoucí počet nemocných s nezvratným selháním ledvin v ČR Zdroj: Česká nefrologická společnost Rok Hemodialýza/1 mil. PD/1 mil. 2004 408 33 2005 420 34 2006 443 38 2007 469 39 2008 497 44 2009 505 44 2010 554 47 2011 535 48 2012 550 47 2013 552 49 Rok Hemodialýza/1 mil. PD/1 mil. 2004 408 33 2005 420 34 2006 443 38 2007 469 39 2008 497 44 2009 505 44 2010 554 47 2011 535 48 2012 550 47 2013 552 49

14 Rozhodnutí o možnostech další léčby je nutné učinit dlouho před tím než ledviny selžou 14 Příprava k dialyzační léčbě, volba metody léčby Transplantace ledviny HD/PD GFR 0,50 ml/s 0,20 ml/s 0,30 ml/s 0,40 ml/s 0,15 ml/s Příprava k preemtivní transplantaci ledviny, vyšetření možného dárce Zařazení na WL Informace o transplantaci od žijícího dárce

15 Peritoneální (břišní) dialýza Pacient je samostatný Léčba probíhá doma Nepotřebuje personál střediska Achillovou patou je peritoneální katetr

16 Malé zastoupení peritoneální dialýzy v ČR 16

17 Hemodialýza 3x týdně 4-5 hodin Většinou v dialyzačních centrech Doprava většinou sanitou Nutný cévní přístup Většinou pro starší nemocné

18 Nemocní léčení hemodialýzou jsou většinou starší Hemodialyzační metody: Hemodiafiltrace (60%) Hemodialýza (40%)

19 Transplantace ledviny Od zemřelého dárce Od žijícího dárce V ČR jenom 10 % ze všech dialyzovaných nemocných podstoupí transplantaci Dvojnásobné přežití nemocných oproti dialýze Ledvina funguje 10-15 let

20 Preemptivní transplantace ledviny je spojena s delším přežitím štěpů MEIER-KRIESCHE and KAPLAN, Transplantation 2002, 74: 1377 Kadaverosní transplantaceTX od žijících dárců

21 Náklady v roce 2012 (rok před TX) Náklady v roce 2014 (rok po TX) Rozdíl nákladů před a po TX Náklady na 158 klientů v Kč 122 228 10847 294 57474 933 534 Průměr na klienta v Kč 773 596299 333474 263 Jaké byly náklady VZP na uvedených 158 pacientů v roce 2012 a poté v roce 2014 vzp.cz

22 Transplantace ledviny má být nabízena pacientům jako první volba (těm, kteří jsou schopni TX podstoupit) Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny

23 V roce 2013 zahájilo dialyzační léčbu 818 nemocných, kteří o své nemoci nevěděli nebo nebyli sledováni Zdroj: Česká nefrologická společnost

24 Jaké jsou konsekvence absence přípravy k náhradě funkce ledvin? Malý podíl transplantací před dialýzou (preemptivní transplantace) Malý podíl peritoneální (břišní) dialýzy Vyšší morbidita a mortalita Delší hospitalizace Vyšší ekonomické náklady

25 Jak umožnit vyšší zastoupení preemtivních transplantací a břišní dialýzy? Sledování nemocných v ambulancích a jejich edukace K tomu je ale nutný včasný záchyt nemocných

26 Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

27 Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? Praha, 14.4.2015 Jana Skoupá Medicínské datové centrum 1. LF UK Praha

28 Výdaje a hospitalizace pro selhání ledvin N17-N19 Výroční zpráva VZP 2013; zahrnuje N17-N19 (akutní i chronické selhání ledvin) 0,18 % ošetření generuje náklady ve výši ~ 4 % rozpočtů zdravotních pojišťoven

29 Podobná situace jako v Evropě 1 Náklady na CKD v Anglii: 1,45 Mld. GBP (~ 1,5 % zdravotních rozpočtů) Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012 CKD = chronické onemocnění ledvin RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava

30 RRT je jen „vrchol ledovce“ - rozložení nákladů v Anglii 1 Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012CKD = chronické onemocnění ledvin 46 % nákladů RRT (renal replacement therapy) = dialýza, transplantace, doprava

31 Rozdíl „z ulice“ (emergentní) vs. plán CKD pacient ESRD pacient Dialyzovaný pacient Plánovaný Neplánovaný plánovaný „z ulice“ Dialyzovaný pacient: PD = peritoneální dialýza (v domácím prostředí) HD = hemodialýza (nemocniční dialýza)

32 Akutní klinické důsledky „z ulice“ vs. plán Pokud iniciace HD – absence žilního přístupu (AV fistule) Astor BC Am J Kidney Dis 2009; 38: 494-501 CHOICE studie: 356 HD pacientů

33 Důsledky katetru vs. AV fistule (klinika a ekonomika) V Lorenzo Am J Kidney Dis 2004; 43: 999-1007 Pozn. Zavedení katetru zahrnuje zavedení dočasného i trvalého katetru Klinika: Během 12 měsíců je třeba u katetru upravit/obnovit žilní přístup oproti AVF u 15 % pacientů. Ekonomika:

34 Důsledky katetru vs. AV fistule (2) (klinika a ekonomika) a)T Lee, Am J Kidney Disease 2005; 46:501-5008 b)FHN trial group, NEJM 2010; 363:2287-300 Klinika: Během 12 měsíců dojde až u 50 % a) pacientů s katetrem k infekci. Ekonomika: Pravděpodobnost hospitalizace z důvodu přístupu 23 % b) Náklady vychází z DRG. Navýšení nákladů na pacienta v průměru o 9 377 Kč. Navýšení může být až dvojnásobné při hospitalizaci 50 %.

35 Malý podíl pacientů s možností PD M Kessler Am J Kid Dis 2003; 42:474-485 *S. Opatrná; prezentace Olomouc V ČR podle dostupných údajů PD „z ulice“ = 0 %*.

36 Ve většině zemí PD ekonomicky výhodnější S Klarenbach; Nature Reviews Nephrology 2014 Země s indexem >1: PD je ekonomicky výhodnější Země s indexem ˂1: HD je ekonomicky výhodnější

37 Zahraniční údaje uvádí nižší náklady PD při urgentním zahájení (USA) Vyšší náklady pro HD dány zejména náklady na přístup. FX Liu; Medicine 2014; 93(28): www.md-journal.com

38 Odhad nákladů v ČR FE model, hodnotící nákladovou efektivitu různých modalit dialyzační terapie Propočet nákladů pro ČR na základě současného mixu: – HD (92 %) a PD (8 %) – Zachování podílu hemodialýzy, hemofiltrace a hemodiafiltrace; kontinuální a automatizované PD – Stávající platné výše úhrady bodu – U HD stávající poměr permanentních katetrů (15 %) a AVF Treharne C. Appl Health Econ Health Policy 2014; 12:409-420

39 Vstupy do modelu Klinické – Literatura, registry – Přechody HD/PD a naopak (Johnson, Baxter UK nemocnice) – Roční pravděpodobnost transplantace (britský registr) – Roční pravděpodobnost selhání štěpu (NHS data) – Komplikace (Xue, FHN studie, Lafrance) Náklady – Úhrady česká republika 2015 – Výkony, medikace, DRG – Konzultace na 3 fakultních pracovištích Diskontace nákladů a přínosů 3 % meziročně

40 Výsledky v 5ti letém horizontu/léčeného Celkové diskontované náklady na pacienta v průměru 2,331 Mil Kč. Dominantní část nákladů (93 % je výkonová léčba) – V Británii přibližně 60 % Zisk QALY 2,1 (pacient na HD/PD v období 5ti let má identickou kvalitu života jako osoba v plném zdraví po dobu 2,1 let) 55 % souboru přežívá v období 5 let (na HD/PD nebo je po transplantaci) Náklady a přínosy s diskontací 3 %

41 Odhad horního a dolního a horního rozmezí (plánované zahájení vs. „z ulice“) Roční horizont, náklady při současném mixu 690 tis. Kč SOUČASNÝ STAV: 690 TIS KČ PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: ~ 660-670 TIS KČ PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: ~ 660-670 TIS KČ „Z ULICE“: ~ 710-730 TIS KČ „Z ULICE“: ~ 710-730 TIS KČ Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok 40-60 tis. Kč* Odhadovaný rozptyl na pacienta a první rok je až 10 % * Rozmezí závisí zejména na podílu hospitalizovaných, počtu z závažnosti hospitalizací.

42 Jak snížit podíl pacientů „z ulice“? Jaký je vlastně podíl dispenzarizovaných s CKD 4 v nefrologických ambulancích? 1.NHANES III 2.PREVEND 3.SUKLS106578/2012 (3)V průměru 75 pacientů s CKD 4 v dispensární péči nefrologa Při počtu ambulancí 100 = 7500 pacientů dispensarizovaných s CKD 4.

43 Náklady na skríning, koho vyšetřovat? Vyšetření kreatininu + propočet klírens kreatininu (16 bb, 3 min) = 25 Kč Dle britských údajů má 89,4 % hypertoniků CKD 3-5 Při předpokladu 20 % prevalence hypertenze v ČR: – 10 500 000 *20 % = 2 100 000 (včetně již diagnostikovaných) – Po odečtení již dispensarizovaných CKD 4 a 5 – Počet 2 073 000 osob v populaci ke skríningu * 25 Kč/pacienta ~ 52,5 Mil Kč – Reálný roční dopad výrazně nižší - 330 tis pacientů s prevencí v ordinacích PL (data VZP) – Při přepočtu na celou ČR (VZP = 60 % pojištěnců) = 550 tis. preventivních vyšetření – Náklady na preventivně vyšetřené (550 tis. osob) v ordinacích PL = 14 Mil Kč Kerr M et al. Nephrol Dial Transplant 2012

44 Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta

45 Re-alokace nákladů (snížení podílu pacientů „z ulice“) „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta „Z ULICE“: 42 % (840 osob) ~ 710-730 TIS KČ/ pacienta Nově k dialyzační léčbě ~ 2000 pacientů PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta PLÁNOVANÉ ZAHÁJENÍ: 58 % (1 160 osob) ~ 660-670 TIS KČ/ pacienta -20 000 pac = 16,8 Mil -40 000 pac = 33 Mil ROČNÍ NÁKLADY NA SKRÍNING = 14 Mil Kč

46 Souhrn a závěry Pacient „z ulice“ je jednoznačně nákladnější oproti pacientovi s plánovanou iniciací dialyzační léčby Důvody pro vyšší nákladnost – Komplikovanější vytvoření přístupu – Vyšší podíl infekcí – Horší prognóza (zejména v prvních dvou letech) – Odhadovaný rozdíl v celkových nákladech až 60 tis. Kč v prvním roce Pokud rozšíření skríningu přinese snížení počtu pacientů „z ulice“, nemělo by dojít k signifikantnímu navýšení nákladů

47 Děkuji za pozornost Jana.skoupa@iol.cz

48 Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení

49 Skrínink chronického onemocnění ledvin a dispenzarizace pacientů s chronickým onemocněním ledvin Prof. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha

50 Chronické selhání ledvin vyžadující dialyzační léčbu Vzácné (< 0,1%) Léčba nesmírně nákladná (až 4 % prostředků na zdravotní péči) Kvalita života často nízká Úmrtnost vysoká

51 Chronické selhání ledvin je léčebný neúspěch Pozdní diagnóza (až 42 % pacientů tzv. „z ulice“) Neúspěšná léčba (nedostatečné léčebné možnosti, nedostatečné využití existujících možností)

52 Příčiny pozdní diagnózy CKD O onemocnění se ví, ale pacienti nejsou předáni do péče nefrologa (dle doporučení mají být předáni nejpozději při dosažení CKD4, poklesu eGF pod 0,5 ml/s/1,73 m2) Onemocnění nebylo diagnostikováno (vyšetření moči a sérového kreatininu není standardně prováděno a není součástí skríninkových vyšetření)

53 Úmrtí, transfuze, hospitalizace Mortalita 6x vyšší při suboptimálním začátku HD Pozdní předání pacienta do péče nefrologa ale zvyšuje mortalitu a morbiditu

54 Chronické onemocnění ledvin Časté (> 10%) Zvyšuje riziko nemocí srdce a cév a úmrtnost na ně Léčebné zásahy přinejmenším stejně účinné jako v běžné populaci Jakákoli léčba snižující významně riziko selhání ledvin z hlediska nákladů na léčbu velmi efektivní

55

56 Jak složité a nákladné je včas zachytit chronické onemocnění ledvin? Vyšetření vzorku moči - bílkovina v moči, červené a bílé krvinky v moči Funkce ledvin - odhad filtrační funkce dle vyšetření sérového kreatininu v krevním séru Cena skríninkového vyšetření – cca 60 Kč Cena vyšetření sérového kreatininu a odhadu filtrace – 25 Kč

57 Argumenty pro skrínink: onemocnění je závažný zdravotní a ekonomický problém, má časnou asymptomatickou fázi, předvídatelný průběh a existují nákladově efektivní léčebné postupy, jak vývoj onemocnění ovlivnit

58 Co udělat pro časný záchyt chronického onemocnění ledvin Preventivně vyšetřovat rizikové skupiny : hypertenze diabetes obezita kuřáci vyšší věk onemocnění srdce a cév onemocnění ledvin v rodině

59 Co je dispenzarizace? aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování, pravidelné léčení a sociální sledování osob s určitou nemocí nebo rizikovým znakem po dobu ohrožení či trvání nemoci nebo až do jejího vyléčení

60 Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. – aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA UVÁDÍ: Poskytovatel v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, popřípadě jiný poskytovatel. Nemoci, u kterých se poskytuje dispenzární péče: (35) Nefrotický syndrom, (46) chronická pyelonefritis a glomerulonefritis a veškeré další stavy spojené s poruchou ledvin nebo vážnou poruchou vývodných močových cest Poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, popřípadě jiný poskytovatel Ve vyhlášce nejsou vyjmenované nemoci ledvin a močového ústrojí

61 Vyhláška o dispenzární péči č. 39/2012 Sb. – aktuální znění UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY TEDY MĚLA OBSAHOVAT : 1. pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD 4-5) 2. pacienti s perzistující proteinurií nad 1 g/24 hodin a/nebo s mikroskopickou hematurií (pokud její příčina není urologická) 3. pacienti s diagnostikovanou nebo suspektní glomerulonefritidou, autosomálními polycystickými ledvinami (a jiným genetickými onemocněními ledvin), diabetickou nefropatií či jinou primární či sekundární nefropatií s rizikem progrese do chronické renální insuficience Tito pacienti by měli být v dispenzární péči nefrologa

62 Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. - aktuální znění V SOUČASNOSTI VYHLÁŠKA MJ. UVÁDÍ: § 2 Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky …. d) vyšetření moči diagnostickým papírkem, e) kontrola a zhodnocení výsledku dalších předepsaných preventivních vyšetření, a pokud nebyly v předepsaných termínech provedeny, jejich zajištění; preventivními vyšetřeními jsou: 1. laboratorní vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, HDL- cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolu, a to při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech věku, 2. laboratorní vyšetření glykemie při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení péče u poskytovatele v oboru praktický lékař pro děti a dorost a od 40 let věku ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření, UPRAVENÁ VYHLÁŠKA BY MĚLA OBSAHOVAT: 3. laboratorní vyšetření sérového kreatininu u všech osob od 50 let věku jednou za 5 let

63 Závěry 1. informace o prevalenci CKD v ČR chybí, nebude se však pravděpodobně lišit od jiných evropských zemí 2. bylo by vhodné odhadnout nákladovou efektivitu skríninku CKD v ČR a optimální frekvenci vyšetření 3. skrínink by se měl zaměřit zejména rizikové skupiny: hypertenzi, diabetes, obezitu, kuřáky, pacienty s onemocněním srdce a cév, pacienty s onemocněním ledvin v rodině vyšší věk (nad 50 let)

64 Seminář na téma: „Perspektiva pacientů s chronickým onemocněním ledvin v ČR“ Program: Úvod - Pacient s chronickým onemocněním ledvin v ČR a v zahraničí. doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Perspektiva pacientů s chronickým selháním ledvin v ČR. Jaké jsou možnosti léčby? prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Porovnání nákladů na neplánovaného a plánovaného pacienta se selháváním ledvin? Vyplatí se screening pacientů se selháním ledvin? MUDr. Jana Skoupá, MBA Dokážeme snížit počet nových pacientů „z ulice“ s onemocněním ledvin? prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN Závěr a občerstvení