Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
ZveřejnilBlažena Müllerová
1
Moderní léčba pacientů s Hodgkinovým lymfomem Heidi Mociková Interní hematologická klinika FN Královské Vinohrady 3.Lékařská fakulta UK Praha
2
Thomas Hodgkin 1798-1866 Historie Hodgkinova lymfomu I
3
Dorothy Reed Mendenhall 1874-1964 Historie Hodgkinova lymfomu II Dorothy Reed a Carl von Sternberg první popsali mikroskopický vzhled buněk: Hodgkinových Reedové-Sternberga (HRS buňky)
4
Výskyt histologických podtypů klasického HL Nodulární Na lymfocyty Sklerosa bohatý cHL Smíšená Na lymfocyty Celularita chudý cHL
5
Hodgkinův lymfom s lymfocytární predominancí (5%) L&H buňky CD20 pozit. Predominance mužů Věk 30-50 let KS I - II, 70-80% KS III - IV, 5-25% Transformace do DLBCL 7% pacientů po 10 letech 30% pacientů po 20 letech
6
Incidence nádorů ve světě Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013.
7
Celkový přehled incidence nádorů v ČR (2006-2010), zdroj: NOR jiný kožní nádor (C44) tlusté střevo a konečník (C18-C21) průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34) prs - ženy (C50) předstojná žláza - prostata (C61) ledvina (C64) močový měchýř (C67) slinivka břišní (C25) melanom kůže (C43) děloha (C54,C55) žaludek (C16) dutina ústní a hltan (C00-C14) non-Hodgkinův lymfom (C82-C85,C96) leukémie (C91-C95) vaječník (C56) hrdlo děložní - cervicis uteri (C53) žlučník a žlučové cesty (C23,C24) štítná žláza (C73) játra a intrahepatální žlučové cesty (C22) mozek a mícha (C70-C72) jícen (C15) hrtan (C32) mnohočetný myelom (C90) varle (C62) pojivové a měkké tkáně (C47,C49) Hodgkinův lymfom (C81) ostatní zhoubné nádory nádory in situ (D00-D09) novotvary nejistého / neznámého chování (D37-D48) 2006-2010ZN C81 ZN bez C44 N = 271 495 0,48 % ZN N = 365 171 0,36 % Všechny nádory N = 397 504 0,33 % Muži 145 /rok Ženy 115/rok
8
Epidemiologická situace Hodgkinova lymfomu v ČR (zdroj: NOR) Incidence (období 2006-2010) Absolutní počet (ročně)260 Počet na 100 000 osob2,5 Trend za období 2001-2010- 12,3 % Podíl ze všech ZN kromě kožních (2006-2010)0,48 % Zastoupení muži : ženy1,3 : 1 Mortalita (období 2006-2010) Absolutní počet (ročně)57 Počet na 100 000 osob0,11 Prevalence (k 31. 12. 2010) Absolutní počet4 990
9
Vývoj incidence a mortality HL v ČR %: trend růstu mezi lety 2001 - 2010 Incidence -12,3% Mortalita -30,6%
10
Věková struktura pacientů s HL v ČR (2006-2010) Podíl pacientů dle věkových kategorií [%] Věk při diagnóze MužiŽenyCelkem N = 724N = 575N = 1 299 Průměr44 let43 let44 let Medián41 let37 let38 let 25%-75% percentil28-60 let27-61 let28-60 let % osob do 18 let7,0 %6,6 %6,9 % % osob do 20 let11,3 %11,0 %11,2 % muži ženy
11
Faktory asociované s HL 1.EBV, infekční mononukleosa 2.Genetické faktory- rodinný výskyt -vliv HLA (HLA A1- spojená s výskytem HL) - single nucleotide polymorfismy (SNP), mutace genu CHEK2 3. Vliv rasy a etnického původu 4. Socioekonomické podmínky 5. Syndromy spojené s imunodeficitem 6. Jiné virové infekce: HIV- vysoké riziko 7. Autoimunitní nebo chronické zánětlivé onemocnění 8. Vliv zaměstnání 9. Vliv kouření cigaret
12
Relativní riziko výskytu HL po infekční mononukleose Inf. mononukleosa: 3,5-4,5x vyšší riziko výskytu HL Medián doby od inf. mononukleosy do dg. HL: 4,1roku Zvýš. riziko výskytu HL po inf. mononukleose trvá 20 let
13
Genetické faktory asociované s HL Rodinný výskyt: (střední až silné riziko) - u pacienta s HL :příbuzní v 1.stupni 4x vyšší výskyt HL v rodině (Goldin et al. Br.J.Haematol. 2009; 146:91-94) - nejvyšší riziko výskyt u monozygotických dvojčat Mack et al. N Engl J Med. 1995;332: 413-418. (současně dg. polymorfismy v genech pro IL: zvýš. IL-2 a IL-6, snížen IL-12) (Cozen et al. Blood. 2008; 111:3377-3382)
14
Klinická stádia Hodgkinova lymfomu I- II (PET/CT) I II
15
Klinická stádia Hodgkinova lymfomu III- IV (PET/CT) III IV Výhoda PET/CT: není nutná trepanobiopsie - histologické vyšetření kostní dřeně
16
Prognostické faktory při diagnóze pro klinická stadia I-II u klasického HL ≥3* Zásadní klinický význam - stratifikace léčby dle RF: bez RF: léčba pro časná stádia 2 x ABVD+ RT IF s RF: léčba pro intermediární stádia:2x BEA+2xABVD+RT IF KS IIB + MMT a/nebo EN:léčba 6 x BEACOPP esk.
17
Prognostické faktory při diagnóze pro klinická stadia III-IV u klasického HL Faktor Albumin v séru <4g/dl Hemoglobin <10,5g/dl Muži Klinické stadium IV Věk > 45 let Leukocyty >15x10 9 /l Lymfocyty <0,6 x10 9 /l <8% z leukocytů Klinický význam: GHSG: bez ohledu na IPS: 6x BEAesk. NCCN: IPS: <3: ABVD nebo Stanford V ≥3: BEA esk. Hasenclever D et al., NEJM 339, 1998 Prognóza podle IPS: dobrá (0-1) intermediární (2-3) špatná (4-7). Každý faktor snižuje pravděpodobnost vyléčení o 7% za rok.
18
Věk při diagnóze ≥ 60 let poor prognostický faktor Jagadesh D, et al.: Hematol Oncol 2013;31:(Supl 1):69-75 Klinický význam: standard ABVD alternativy: VEPEMB, PVAG studie: 2x BV - 6xAVD - 4x BV
19
Pozitivní PET po 2 cyklech ABVD definuje pacienty s HL se zlou prognózou Hutchings, M. et al. Blood 2006;107:52-59 Klinický význam: studie s úpravou léčby dle PET
20
Probíhající studie s úpravou léčby dle PET po 2 cyklech chemoterapie Hutchings M et al.: J Nucl Med 2009; 50:21S–30S
21
Connors JM: Hematology;2003:225-247
22
5letý relativní přežití u HL (2002-2006) 5leté relativní přežití 84,3 % Německo 80,6 % USA 5leté relativní přežití 15-29 let 97,9 % vyšší v Německu oproti USA 60+ let 57,5 % srovnatelné v Německu a USA muži 84,7 % (Německo) 78,2 % (USA) ženy 84,1 % (Německo) 83,6 % (USA) Pulte D et al., Br J Haematol 2014; Jan 16. doi: 10.1111/bjh.12722
23
Léčba Hodgkinova lymfomu v 1.linii Časná stádia HL (I+II) bez rizikových faktorů 2xABVD + IF RT 20 až 30Gy Intermediární stádia HL (I+II) s rizikovými faktory (mimo IIB+MMT nebo EN) 2x BEACOPP esk.+2xABVD+ IF RT 30Gy Pokročilé stadium III+IV, dále stadium IIB+MMT nebo EN 6xBEACOPP eskal. +RT 30Gy na PET pozit. reziduum,
24
Prognóza časných stadií HL (I+II) bez rizikových faktorů Engert A et al. N Engl J Med 2010; 363: 640-652
25
Prognóza intermediárních stadií HL (I+II) s RF (mimo IIB+MMT nebo EN) 1.linie léčby Tresckow J Clin Oncol. 2012;30:907-13.
26
Milníky v léčbě pokročilého HL
27
GHSG HD9 TRIAL FOR ADVANCED HL Probability of freedom from treatment failure 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 020406080100120 Months Number at risk COPP-ABVD260239216162601 Standard BEACOPP469438342163720 Increased-dose BEACOPP466442352153 210 Increased-dose BEACOPP (n=466) P<0.001 vs standard BEACOPP and COPP-ABVD Standard BEACOPP (n=469) COPP-ABVD (n=260) P=0.04 vs standard BEACOPP Probability of overall survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 020406080100120 Months Number at risk COPP-ABVD260239216162601 Standard BEACOPP469438342163720 Increased-dose BEACOPP466442352153 210 Increased-dose BEACOPP (n=466) P=0.000 vs COPP-ABVD; P=0.06 vs standard BEACOPP Standard BEACOPP (n=469) COPP-ABVD (n=260) P=0.06 vs standard BEACOPP Diehl, NEJM 2003
28
Studie HD16 Risk factors (RF): a)Large mediastinal mass ( 1/3 of the maximum transverse diameter of the thorax) b) Extranodal disease c) High ESR ( 50 mm/h with A symptoms, 30 mm/h with B symptoms) d) 3 lymph node areas
29
Studie HD17 Risk factors (RF): a)Large mediastinal mass ( 1/3 of the maximum transverse diameter of the thorax) b) Extranodal disease c) High ESR ( 50 mm/h with A symptoms, 30 mm/h with B symptoms) d) 3 lymph node areas
30
Studie HD18 u pokročilého Hodgkinova lymfomu
31
Radioterapie u Hodgkinova lymfomu
32
Redukce rozsahu ozařovacího pole Extended field Involved field Involved node
33
Protonová terapie u Hodgkinova lymfomu
34
Radioterapie a lymfomy Lymfomy=radiosenzitivní onemocnění Relativně nízká celková dávka (rozmezí 20-50Gy) dostatečná pro lokální kontrolu lymfomů Akutní toxicita nebývá závažným problémem RT lymfomů Zásadní jsou pozdní a velmi pozdní následky léčby
35
Definice protonové terapie Typ zevní radioterapie užívající ionizující záření (podobně jako konvenční fotonová RT) K ozáření se užívají kladně nabité částice=protony, které mají dávkovou distribuci vhodnější pro potřeby lékařského ozáření Definice cílového objemu se nemění Jednotlivá denní dávka a celková dávka identická jako při fotonové RT Fotonová radioterapieProtonová radioterapie
36
Význam protonové terapie Minimalizace ozáření zdravých okolních orgánů nízkými a středně vysokými dávkami záření (srdce, plíce, mícha, prsní žlázy, ledviny.....) Snížení celkové zátěže těla pacienta radiací (předpoklad snížení rizika sekundárních malignit) Možnost opakovaného ozáření u pacientů již ozářených, především v situaci vyčerpání možností systémové léčby (reiradiace po TBI, opakované ozáření mediastina, podbráničního postižení s možností eskalace dávky
37
Redukce rizik akutní toxicity Plicní postižení: významné snížení rizika postradiačního zánětu plic Míšní postižení: snížení rizika míšního poškození Polykání: redukce výskytu bolesti při polykání a poškození polykacího aktu Slinné žlázy: redukce výskytu suchosti v dutině ústní Zažívací systém: redukce vzniku pocitu na zvracení a průjmů
38
Redukce rizika pozdní toxicity –sekundární malignity Sekundární malignity (nádory plic, prsu, hematologické malignity, nádory tlustého střeva...) po IF-RT pro HL: 15% riziko vývoje sekundární malignity po 15 letech (Ca prsu, Ca plic, Ca štítné žlázy a hematol. malignity) Sek.neo u 6.4% pacientů po protonové RT (medián sled. 7.7 roku, 503 pts.) vs. 12.8% pacientů po fotonové RT (medián sledování 6.1 roku, 1591 pts. (SEER databáze)
39
Redukce rizika kardiovaskulární toxicity Kardiovaskulární postižení (postižení koronárních arterií, srdečních chlopní, myokardu a perikardu) U pacientů po léčbě HL je 2.2-7xvyšší riziko manifestace KV onemocnění Riziko nejvyšší při mediastinální RT do 20 let věku (zvýš. riziko 7.21x vyšší) a mezi 20.-29.rokem (2.61x vyšší) I nízké a středně vysoké dávky (pod 20Gy) spojené se zvýšeným rizikem KV postižení související s RT
40
Fyzikální a medicínské kontraindikace protonové RT Kardiostimulátor Přítomnost kovu v cílovém objemu nebo v jeho těsné blízkosti Velmi pohyblivý cílový objem (netýká se mediastinálního postižení!)-např. postižení lokalizované v oblasti jater
41
Indikace k protonové RT Hodgkinův lymfom i non-Hodgkinovy lymfomy vhodné lokality tumory postihující mediastinum nebo retroperitoneum, u kterých vede konvenční radioterapie k aplikaci nepřijatelně vysokých dávek na kritické orgány nebo kde vzhledem k věku nemocných existuje reálnériziko indukce pozdních a velmi pozdních nežádoucích účinků radioterapie
42
Léčba relapsu Hodgkinova lymfomu
43
Léčba Hodgkinova lymfomu
44
PET: prognostický faktor v relapsu Mocikova H et al. Leuk.Lymphoma 2011; 52:1668-1674. Pozitivní PET po záchranné léčbě před autologní transplantací: špatný prognostický faktor pro návrat nemoci i pro další celkové přežití PFSOS
45
Celkové přežití, přežití bez relapsu/progrese u pacientů s HL po ASCT v ČR Medián sledování 44 měsíců 5letý: Medián OS 71% (medián nedosažen) PFS 54% (medián 85 měsíců) RFS 58% (medián nedosažen) Mociková a spol. Klin.Onkol. 2011; 24(2):121-125
46
Nové léky u rel/refrakt. HL Odpověď % Batlevi CL, Younes A: ASH 2013
47
Brentuximab vedotin- mechanismus účinku Vaklavas et al. Ther Adv Hematol 2012;3:209-225
48
Brentuximab vedotin u relabovaného nebo refraktérního HL Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183-2189 Medián sledování: 18,5 měs. Medián celkového přežití 22,4měs. Medián přežití bez relapsu: 5,6 měs. Medián trvání odpovědi u pac. v KR: 20,6 měs.
49
Závěry I Léčba 1.linie vede k vyléčení u 90-95% pacientů v časných stadiích HL u 80 % pacientů v pozdních stadiích HL Redukce toxicity 1.linie léčby: - Redukce intenzity chemoterapie dle PET- výzkumně - Redukce dávky (30-20Gy) a pole radioterapie (IF- IS, IN)- standard -Vynechání radioterapie u PET neg. HL v pokročilých stadiích - Protonová terapie- ve vybraných případech
50
Závěry II Brentuximab vedotin (Adcetris) -standard v relapsu po ASCT -studie Aethera- BV jako udržovací léčba po ASCT u vysoce rizikových pacientů
51
Občanské sdružení Hodgkinův lymfom www.Hodgkin.cz Děkuji za pozornost
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.