Základní výkony ve zdravotnictví 1 (SOL / VCA81) TÉMATA: 9a) Periferní žilní kanylace 9b) Centrální žilní kanylace 9c) Implantabilní venózní port

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) indikace místa zavedení PŽK péče o PŽK možné komplikace zavedení odstranění PŽK tromboflebitida, flebotrombóza Maddonova klasifikace (pro stupně tromboflebitidy)

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) nabodnutí a zpřístupnění periferní žíly za účelem intravenózní aplikace, PŽK (užívaná zkratka). indikace: - infuze, - transfuze, - parenterální výživa, - aplikace léčiv i. v., - aplikace kontrastní látky před vyšetřením, - odběr krve k diagnostickým účelům.

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Místa zavedení hřbet ruky nebo předloktí (pokud je to možné, tak na nedominantní ruce pacienta kvůli jeho pohodlí), vena jugularis, oblast nad vnitřním kotníkem, nárt nohy, u dětí – žíly na hlavičce.

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Pomůcky jednorázové rukavice, sterilní krytí, dezinfekce na pokožku (Septoderm), buničinové čtverečky, (mulové tampony), emitní miska, náplast, podložka, buničina, plastová zátka pro uzavření spojovací hadičky, zaškrcovadlo (turniket), spojovací (prodlužovací) hadička, * fix / propiska, odpadní kontejner na ostrý materiál. * lze použít mandrén, kombi zátku nebo bezjehlové konektory injekční stříkačka s 0,9% NaCl (5 - 10 ml), intravenózní kanyla (i. v. kanyla), – různé velikosti

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Postup zkontrolujeme zdravotnickou dokumentaci pacienta, dezinfikujeme si ruce, propláchneme spojovací hadičku 0,9% NaCl (5 - 10 ml v inj. stříkačce), inj. stříkačku necháme na jednom konci této hadičky a z druhého konce nestahujeme krytku! zkontrolujeme totožnost pacienta + jej informujeme o výkonu, vybereme vhodné místo pro zavedení i. v. kanyly (místo pro zavedení musí být bez hematomů, edémů… ), podložíme končetinu pacienta buničinou, oblékneme si jednorázové rukavice, přichystáme si potřebné pomůcky blízko a nám „k ruce“ (ne však do lůžka pacienta),

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Postup - pokračování přiložíme a utáhneme turniket 5 – 10 cm nad místem vpichu, dezinfikujeme pokožku, pevně uchopíme kanylu („tříbodový úchop“), vypneme kůži tahem dolů směrem od místa vpichu, nabodneme kůži i. v. kanylou pod úhlem 15 – 30°, (úhel závisí na hloubce umístění žíly) kontrola – při správném nabodnutí žíly se objeví krev v signální komůrce i. v. kanyly, zaváděcí jehlu kanyly držíme na místě a dále do žíly zavádíme pouze plastovou část kanyly, plastovou kanylu zavádíme celou (až po její přechod v část z tvrdého plastu), uvolníme turniket,

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Postup - pokračování pod i. v. kanylu přiložíme buničinové čtverečky k zachycení případné vytékající krve, stlačíme žílu nad místem vpichu a vytáhneme zaváděcí jehlu, zaváděcí jehlu nikdy nevracíme zpět do kanyly!!! na konec i. v. kanyly našroubujme již předem propláchnutou spojovací hadičku, odstraníme buničinové čtverečky, provedeme aspiraci a následný proplach i. v. kanyly, i. v. kanylu fixujeme sterilním krytím, sterilní krytí kanyly označíme datem a časem zavedení, „zalomíme“ spojovací hadičku a její konec uzavřeme plastovou zátkou,

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Postup - pokračování spojovací hadičku volně zatočíme a náplastí připevníme k ruce pacienta, eventuálně můžeme kanylu obvázat mulovým obvazem (provádíme především u dětí, neklidných a zmatených pacientů), uklidíme pomůcky.

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Videa s… … popisem periferní žilní kanyly https://www.youtube.com/watch?v=O3F4FeOCQEA čas: 1:03 … postupem zavedení PŽK https://www.youtube.com/watch?v=MHKAIoa1Ooo čas: 5:00

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Specifika péče o P/K s PŽK 1. sledování - PŽK, - okolí místa vpichu (zarudnutí, edém… ), - tělesná teplota pacienta, - PŽK může být v žíle zaveden max. 72 hod. - výjimečně 5 – 7 dní, ovšem pouze pokud se nevyskytují žádné komplikace a umožňuje-li to doporučení výrobce, - lékař o prodloužení doby zavedení PŽK provede záznam do dokumentace. 2. dotazování pacienta - bolestivost v místě vpichu, - pálení nebo štípání během infuzní terapie či podávání i. v. injekcí přes PŽK. *

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Specifika péče o P/K s PŽK 3. výměna krytí - individuální - odvíjí se od druhu daného krytí a doporučení výrobce.

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Možné komplikace zavedení PŽK alergická reakce na dezinfekci, náplast, paravenózní zavedení s následným rozvojem hematomu a edému, zanesení infekce, flebitida (tromboflebitida, flebotrombóza), embolie (vzduchová, krevní sraženina), poškození inervace, zasažení arterie. *

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Tromboflebitida zánět povrchových žil (možná komplikace u PŽK), příznaky: palpační i spontánní bolestivost v průběhu postižené žíly, zarudnutí, mírný edém, zatvrdnutí v důsledku současné trombózy v žíle. Maddonova klasifikace – specifikace stupňů tromboflebitidy * 0 – není bolest ani reakce v okolí 1. stupeň – pouze bolest, ne reakce v okolí 2. stupeň – bolest a zarudnutí 3. stupeň – bolest, zarudnutí, edém, bolestivý pruh v průběhu žíly 4. stupeň – hnis, edém, zarudnutí, bolestivý pruh v průběhu žíly * Zdroj: VŠPJ – Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese [online]. 2015 [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://www.vspj.cz/ISBN/Skripta%20-%20V%C5%A0PJ/Hodnot%C3%ADc%C3%AD%20a%20m%C4%9B%C5%99%C3%ADc% C3%AD%20%C5%A1k%C3%A1ly%20pro%20nel%C3%A9ka%C5%99sk%C3%A9%20profese%20-%20Lada%20Cetlov%C3% A1%20a%20kol..pdf

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Flebotrombóza zánět hlubokých žil spojený se vznikem krevní sraženiny (možná komplikace u PŽK, který je zaveden na dolních končetinách), příznaky: edém končetiny s bolestivým napětím, lividní zbarvení a celkové příznaky (↑ TT, ↑ P).

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Další komplikace hematom: řešení  komprese, tlakový obvaz, Heparoid (ung.) extravazace (prosáknutí nebo únik látek do tkání)  nekróza - projevy: zpomalená aplikace infuze, odpor při bolusové aplikaci i. v. injekce… - riziko u: ATB, vasokonstrikční léky - řešení  přerušení infuzní terapie, odstranění kanyly, tlakový obvaz na oblast otoku, aplikace chladných obkladů

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Odstranění PŽK Pomůcky: jednorázové rukavice, emitní miska, dezinfekce na pokožku (Septoderm), buničinové čtverečky, náplast.

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Odstranění PŽK - postup připravíme si pomůcky, dezinfikujeme si ruce, oblékneme si jednorázové rukavice, informujeme pacienta o výkonu, připravíme si náplast, připravíme si buničinové čtverečky, jednou rukou držíme kanylu na místě, druhou rukou odlepujeme od kůže krytí, jakmile je krytí uvolněné, vezmeme si připravené buničinové čtverečky a přiložíme je na místo vpichu,

9a) Periferní žilní kanylace (PŽK) Postup - pokračování vytahujeme kanylu a současně pevně přidržujeme buničinové čtverečky, buničinové čtverečky fixujeme náplastí, uklidíme pomůcky.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) indikace místa zavedení CŽK zavedení katetru péče o CŽK možné komplikace po zavedení

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) přístup do centrálního žilního řečiště, v lokální anestezii se zavádí do některé z větších žil, přičemž je jeden její konec umístěn v horní/dolní duté žíle, druhý konec ústí nad povrch kůže, CŽK (užívaná zkratka), indikace: - podání parenterální výživy, - aplikace léčiv (cytostatika, ATB, imunosupresiva…), - chemoterapie, - transfuze, - velmi špatný stav žil na periferii, - opakované odběry krevních vzorků, - měření centrálního žilního tlaku (CŽT nebo CVP), - možnost aplikovat léky, které by jinak dráždily tenké periferní žíly a mohly by v nich vyvolat nebakteriální zánět a trombózu.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Místa zavedení vena subclavia, vena jugularis externa et interna, vena basilica et mediana, vena femoralis.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Zavedení CŽK provádí lékař, sestra asistuje, katetry dělíme na jednocestné, dvoucestné, trojcestné a antimikrobiální (pro vysoce rizikové pacienty s antimikrobiální úpravou).

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Péče o CŽK katetr musí být ošetřován dle předem stanoveného písemného protokolu (standard ošetřovatelské péče), který musí odpovídat konkrétnímu typu katetru, převazy i manipulace musí být prováděny přísně asepticky.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Pomůcky k převazu CŽK ústenka, jednorázové rukavice, sterilní rukavice, sterilní tampony, alkoholová dezinfekce, dezinfekční roztok, (dle standardu ošetřovatelské péče) sterilní krytí, náplast, emitní miska.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Postup u převazu CŽK dezinfikujeme si ruce, pro zajištění asepse provádíme převaz ve spolupráci s dalším zdravotníky (pokud pracujeme sami, připravíme si sterilní plochu s pomůckami nebo pomůcky tak, abychom dodrželi sterilitu během výkonu), informujeme pacienta o výkonu, uložíme pacienta do pohodlné polohy (polosed), oblékneme si jednorázové rukavice, uvážeme si ústenku, šetrně pacientovi odstraníme starý obvaz (začínáme nahoře a postupujeme směrem dolů – musíme být velmi šetrní, abychom neporanili kůži pacienta nebo nepovytáhli katetr),

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Postup u převazu CŽK - pokračování po sejmutí obvazu si stáhneme jednorázové rukavice, znovu si dezinfikujeme ruce, navlékneme si sterilní rukavice, pečlivě zkontrolujeme místo výstupu katetru z kůže, vezmeme si tampon s alkoholovou dezinfekcí, přiložíme tampon k místu výstupu katetru z kůže a začneme jej spirálovitě jedním tahem čistit (spirály ve směru hodinových ručiček a současně směrem od místa výstupu katetru), tampony měníme dle potřeby a postupujeme dál stejně, dokud není očištěn okruh u katetru o průměru alespoň 8 cm,

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Postup u převazu CŽK - pokračování tamponem, kterým jsme se již dotkli jakékoliv jiné části kůže, se nikdy nevracíme k místu výstupu katetru, celou oblast vyčistíme stejným stylem ještě 2x, každý použitý tampon musíme zkontrolovat pohledem, zda na něm nejsou nějaké stopy patologických příměsí, jakmile máme očištěnou kůži alkoholovou dezinfekcí, vše znovu opakujeme, ale tentokrát s použitím dezinfekčního roztoku dle příslušného ošetřovatelského standardu, dezinfekční roztok je třeba nechat pořádně zaschnout, (tedy dodržet předepsanou expiraci) po zaschnutí na místo výstupu katetru přiložíme sterilní lepící krytí, při každém převazu musíme rovněž kontrolovat polohu, dostatečnost fixace a délku zevního úseku katetru,

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Postup u převazu CŽK - pokračování všechny tyto údaje se zaznamenávají do dokumentace včetně informací o stavu průchodnosti katetru, prvních 24 - 48 hod. (po zavedení katetru) je preferovanou formou fixačního obvazu netransparentní savé prodyšné krytí, po 2 dnech se dle vzhledu místa výstupu katetru zvolí další postup, který zahrnuje volbu dezinfekčního prostředku, typy krytí i četnost převazů, dezinfekční roztok nesmí být v rozporu s doporučením výrobce katetru (mohlo by dojít k narušení povrchu katetru), četnost převazů se odvíjí od standardu ošetřovatelské péče, od doporučení výrobce katetru či individuálních potřeb daného pacienta, při převazu CŽK měníme také Posiflow moduly, infuzní sety atd.

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Video s… … převazem CŽK https://www.youtube.com/watch?v=HrkFXfOkj2M čas: 4:40

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Možné komplikace zavedení CŽK infekce kůže v okolí CŽK – zarudnutí, tvorba krusty - řešení: Framykoin, Inadine, Betadine ung. nebo sol. porucha integrity kůže v okolí CŽK (v důsledku ↑ citlivosti kůže – nejčastěji po radioterapii) - řešení: Mastný tyl, na dané místo nic nelepit povytažení CŽK (v důsledku povolení jistícího stehu nebo nešetrného zacházení s CŽK) - řešení: RTG kontrola, řádná fixace katetru neprůchodnost CŽK - řešení: hlásit lékaři, další postup určuje lékař extrakce CŽK - řešení: OKAMŽITÉ přiložení sterilních čtverců, které tlačíme na místo vpichu a NEPRODLENĚ voláme lékaře *

9b) Centrální žilní kanylace (CŽK) Další možné komplikace zavedení CŽK nabodnutí arterie pneumotorax *

9c) Implantabilní venózní port indikace péče o implantabilní venózní port

9c) Implantabilní venózní port uzavřený systém, který se skládá z katetru (zaveden do centrální žíly) a portu (komůrky), k němuž je katetr pevně připojen, port: - tělo komůrky (umístěno pod kůží, obvykle na přední straně hrudníku, je dobře hmatné), - silikonová membrána vydrží kolem 2 000 vpichů, indikace: - chemoterapie, - dlouhodobá parenterální výživa - dlouhodobá terapie ATB, analgetiky, - jiná častá i. v. terapie.

9c) Implantabilní venózní port Péče o port – nabodnutí Huberovy jehly před manipulací je nutné dezinfikovat si ruce, připravíme si sterilní stolek s pomůckami (sterilní rouška, sterilní čtverce, Huberova jehla, sterilní rukavice, dezinfekční roztok, náplast, injekční stříkačka s fyziologickým roztokem), pracujeme v ústence a ve sterilních rukavicích, ústenku dáváme i pacientovi, místo nad oblastí portu řádně dezinfikujeme, vyhmatáme port a fixujeme jej mezi 2 prsty, Huberovu jehlu držíme v druhé ruce a kolmo k membráně portu, jehlu napíchneme na membránu (neotáčíme ji!!!), aspirujeme krev do injekční stříkačky, propláchneme port fyziologickým roztokem,

9c) Implantabilní venózní port Péče o port – pokračování pomalu aplikujeme lék nebo infuzi, jehlu sterilně podložíme, kryjeme a fixujeme náplastí, aplikace do portu musí být kontinuální, v případně přerušení proplachujeme heparinovou zátkou, port se obvykle proplachuje 1x za měsíc, každá aplikace léku (nebo odběr krve) ukončujeme proplachem 20 ml fyziologického roztoku a poté 5 ml heparinové zátky (5 000 j / 100 ml), při péči o port se nesmí používat menší injekční stříkačka než 10 ml, před první sérií chemoterapie musí být proveden kontrolní RTG s nástřikem portu.

9c) Implantabilní venózní port Video s… … převazem implantabilního venózního portu https://www.youtube.com/watch?v=r9USin6Ly4Q

9c) Implantabilní venózní port Péče o port – odstranění Huberovy jehly před manipulací je nutné dezinfikovat si ruce, připravíme si sterilní stolek s pomůckami (sterilní rouška, sterilní čtverce, sterilní rukavice, dezinfekční roztok, náplast, injekční stříkačka s heparinovou zátkou), pracujeme v ústence a ve sterilních rukavicích, dezinfikujeme okolí portu, při vytahování tlačíme port ke stěně hrudní, jehlu vytahujeme nahoru a ve směru kolmému k portu, SOUČASNĚ musíme aplikovat heparinovou zátku (pokud bychom to neudělali, může dojít k nasátí krve zpět do portu), po vytažení jehly dezinfikujeme místo vpichu a sterilně jej kryjeme.

Kontrolní otázky * Vyjmenujte nejčastější indikace pro zavedení PŽK. Která místa jsou pro zavedení PŽK u dospělého vhodná? V jakém časovém rozmezí měníme P/K transparentní krytí PŽK? K čemu slouží Maddonova klasifikace? Co je to flebotrombóza? Popište postup při odstranění PŽK. Co znamená zkratka CŽT nebo CVP? Vyjmenujte pomůcky, které potřebujete při převazu CŽK. Jaké komplikace mohou nastat v návaznosti na zavedení CŽK? K čemu slouží implantabilní venózní port? K čemu se používá Huberova jehla?   *

Bibliografické citace zdrojů: BRAUN, B. Ošetřovatelská péče o centrální žilní katetr v podmínkách JIP a ARO [online]. 2015 [cit. 2015-04- 07]. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/osetrovatelska-pece-o-centralni-zilni-katetr-v-podminkach-jip-aro CETLOVÁ, L., DRAHOŠOVÁ, L., TOČÍKOVÁ I. Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese [online]. 2015 [cit. 2015-04-28]. Dostupné z: http://www.vspj.cz/ISBN/Skripta%20-%20V%C5%A0PJ/Hodnot%C3%ADc%C3 %AD%20a%20m%C4%9B%C5%99%C3%ADc%C3%AD%20%C5%A1k%C3%A1ly%20pro%20nel%C3%A9k a%C5%99sk%C3%A9%20profese%20-%20Lada%20Cetlov%C3%A1%20a%20kol..pdf DONOR, Z. S. Péče o CŽK [online]. 2015 [cit. 2015-03-27]. Dostupné z: http://www.donor.cz/file/download/71 KOMÍNEK, V. Péče o periferní žilní vstupy na vybraných pracovištích FN Brno [online]. 2015 [cit. 2015-04-28]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/101036/lf_b/Charakteristika_problemu.txt LF3 – CUNI. Studijní materiály – Implantabilní venózní port [online]. 2015 [cit. 2015-03-27]. Dostupné z: http://www2.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/osetrovatelstvi/vyuka/studijni- materialy/CNSKZO2/studijni-materialy/Implantabilnx_venxznx_port.pdf LF3 – CUNI. Studijní materiály – Centrální žilní katetr [online]. 2015 [cit. 2015-03-27]. Dostupné z: http://www.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/osetrovatelstvi/vyuka/studijni- materialy/CNSKZO2/studijni-materialy/Centrxlnx_xilnx_katxtr.pdf VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK [online]. 2015 [cit. 2015-03-27]. Dostupné z: www.lekarske.slovniky.cz WIKISKRIPTA. Zajištění žilního přístupu [online]. 2015 [cit. 2015-04-27]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/ index.php/Zaji%C5%A1t%C4%9Bn%C3%AD_%C5%BEiln%C3%ADho_p%C5%99%C3%Adstupu OBRÁZKY * (není-li uvedeno jinak): pinterest.com, google.com