VYŠETŘENÍ V KARDIOLOGII seminář z patologické fyziologie Martin Vokurka/ Matoušek/Kofranek

Funkce cirkulace Dostatečná perfuze k zajištění dodávky kyslíku dodávky živin odstranění zprodin a oxidu uhličitého další funkce Pumpa /srdce/ a systém elastických trubic

Některé termíny z fyziky W = F.d = F.d.S/S = F/S. d.S = p.V P = W / t = p. V/ t = p.Q Ohmův zákon: U = R.I R = U/I Pro laminární proudění trubicí platí: Δp = R . Q = R . S . v R = p/Q Kondenzátor: C = q / U Gumový elastický zásobník (i ve tvaru trubice): C = V / p Q= V/t = S.v

Základní měření na srdci Nitrokomorový tlak (pravá komora) Nitrokomorový tlak (levá komora) Žilní rezervoár Regulovatelný odpor Přetlaková komůrka Průtokoměr Arteriální tlak Objemy komor Centrální žilní tlak Srdce

Co je správně?

nitrokomorový tlak plnící tlak objem komory

Stejný systolický objem Vyšší energetická náročnost Menší ejekční frakce

Izometrické svalové napětí Délka svalu Délka sarkomery

Izovolumická maxima Stimulace sympatiku nebo vliv katecholaminů Nitrokomorový tlak Selhávající srdce Diastolické plnění Objem komory

Nitrokomorový tlak Objem komory Izotonická maxima Izotonická maxima Diastolické plnění Objem komory

Nitrokomorový tlak Objem komory Izovolumický stah Izotonický stah Izovolumická maxima Izovolumický stah Izotonická maxima Auxotonické stahy Diastolické plnění Izotonický stah Objem komory

Systolická tlakově-objemová práce Nitrokomorový tlak Objem komory Izovolumická maxima Telediastolický objem Izotonická maxima afterload Diastolické plnění Systolický objem Diastolická tlakově-objemová práce preload Systolický reziduální objem Objem komory

Zvýšený preload... …zvýší minutový objem. Nitrokomorový tlak Izovolumická maxima Izotonická maxima Systolický objem Diastolické plnění Systolický objem Zvýšený preload... Objem komory …zvýší minutový objem.

Snížený preload... …sníží minutový objem. Nitrokomorový tlak Izovolumická maxima Izotonická maxima Syst. objem Diastolické plnění Systolický objem Snížený preload... Objem komory …sníží minutový objem.

Katecholaminy zvýší systolický objem Nitrokomorový tlak Izovolumická maxima Posunutá izovolumická maxima Katecholaminy zvýší systolický objem katecholaminy Izotonická maxima Systolický objem Diastolické plnění Systolický objem …ale přitom nezvýší preload Objem komory

... zvýší se ale preload Zvýšení „afterloadu“ nezmění systolický objem Nitrokomorový tlak Izovolumická maxima Zvýšení „afterloadu“ nezmění systolický objem Zvýšení „afterloadu“ Izotonická maxima Syst. objem Syst. objem Diastolické plnění Systolický objem ... zvýší se ale preload Objem komory

... že se při tom nezvýší preload Nitrokomorový tlak Izovolumická maxima Katecholaminy zajistí… katecholaminy Posunutá izovolumická maxima Zvýšení „afterloadu“ nezmění systolický objem Zvýšení „afterloadu“ Izotonická maxima Syst. objem Diastolické plnění Systolický objem ... že se při tom nezvýší preload Objem komory

Minutový objem srdeční 7 l/min 6 l/min 5 l/min 4 l/min 3 l/min 50 torr 100 torr 150 torr 200 torr Arteriální tlak

zvýšení systolického objemu Nitrokomorový insuficience tlak Snížená izovolumická maxima snížení syst. objemu Izovolumická maxima zvýšený preload Izotonická maxima Syst. objem Diastolické plnění Syst. objem zvýšení systolického objemu Systolický objem Objem komory

zvýšení systolického objemu Minutový objem srdeční insuficience snížení „Starlingovy křivky“ zvýšení systolického objemu snížení syst. objemu zvýšený preload Tlak na konci diastoly

zvýšení minutového objemu Nitrokomorový tlak insuficience Izovolumická maxima Snížená izovolumická maxima snížení syst. objemu Posunutá izovolumická maxima katecholaminy zvýšení frekvence zvýšený preload Izotonická maxima Diastolické plnění Syst. objem Syst. objem zvýšení minutového objemu Syst. objem zvýšení diastolické poddajnosti Objem komory

zvýšení diastolické poddajnosti zvýšení „Starlingovy křivky“ katecholaminy Minutový objem srdeční insuficience snížení „Starlingovy křivky“ zvýšení systolického objemu zvýšený preload Tlak na konci diastoly

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Minutový objem srdeční Frank-Starlingův zákon Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Tlak na konci diastoly

Základní vlastnosti cév

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Tlak na vstupu Průtok Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu)

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Odpor arteriol a kapilár

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak Odpor arteriol a kapilár objem

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak Odpor arteriol a kapilár objem

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak Odpor arteriol a kapilár objem

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak Odpor arteriol a kapilár objem

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak Odpor arteriol a kapilár objem

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P C1 C2 Odpor arteriol a kapilár V objem V0 Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P C1 < C2 Odpor arteriol a kapilár dV1 dP dV2 V objem V0 dV1/dP< dV2/dP Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pružné arterie Tlak na vstupu Průtok Pružné vény Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) tlak P C1 < C2 Odpor arteriol a kapilár V objem V0 dV1/dP< dV2/dP Poddajnost C=dV/dP

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pv Odpor arteriol a kapilár

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Průtok Q=0 Pružné arterie Pružné vény Pa Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pv Odpor arteriol a kapilár

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Průtok Q=0 Pružné arterie Pružné vény Pa Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pv Odpor arteriol a kapilár

Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Průtok Q=0 Pružné arterie Pružné vény Pa Srdce je pumpa řízená svým přítokem (resp. tlakem na jejím vstupu) Pv Odpor arteriol a kapilár

Q=0 Pa = Pm Pv Pružné arterie Pružné vény Pv = Pa = Pm Odpor Průtok Q=0 Pružné arterie Pružné vény Pa = Pm Pv Pv = Pa = Pm Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pm – „mean circulatory pressure“ střední (rovnovážný) cirkulační tlak Pv

< Pružné arterie Pružné vény tlak Odpor arteriol a kapilár objem P Tlak na vstupu Průtok Pružné vény tlak P C1 < C2 Odpor arteriol a kapilár dV1 dP dV2 V objem V0 dV1/dP< dV2/dP Poddajnost C=dV/dP

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pv=0 Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Pv=0 Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q už nemůže stoupat Pa Pv Pv<0 Pružné arterie Pružné vény Odpor Průtok Q už nemůže stoupat Pružné arterie Pružné vény Pv< 0 Pa Pružné vény kolabují Pv Pv<0 Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q=0 Pa = Pm Pv Pv= Pm Pružné arterie Pružné vény Odpor Průtok Q=0 Pružné arterie Pružné vény Pa = Pm Pv Pv= Pm Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Pv Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q Pa Pv Pv=0 Pružné arterie Pružné vény Odpor arteriol a kapilár Q Pm Průtok Q Pružné arterie Pružné vény Pa Pv Pv=0 Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Q už nemůže stoupat Pa Pv Pv<0 Pružné arterie Pružné vény Odpor Průtok Q už nemůže stoupat Pružné arterie Pružné vény Pa Pružné vény kolabují Pv Pv<0 Q Odpor arteriol a kapilár Pm Pv

Srdce + Cévy = Celý oběh

Minutový objem srdeční Tlak na konci diastoly

Minutový objem srdeční Zvýšení perif. odporu Tlak na konci diastoly

nebo snížení poddajnosti (zvýšením žilního tonusu) Minutový objem srdeční Zvýšení objemu krve nebo snížení poddajnosti (zvýšením žilního tonusu) Zvýšení perif. odporu Tlak na konci diastoly

Minutový objem srdeční Tlak na konci diastoly Frank-Starlingova křívka Venózní (plnící) křívka Tlak na konci diastoly

3. Objem cirkulující krve 2. Periferní odpor Minutový objem srdeční 1. Inotropie myokardu Frank-Starlingova křívka 3. Objem cirkulující krve 2. Periferní odpor Venózní (plnící) křívka 4. Změna poddajnosti (změnou tonusu) Tlak na konci diastoly

Minutový objem srdeční diuretika insuficience kardiotonika Zvětšení objemu cirkulující krve, vasokonstrikce Zvýšení tlaku na konci diastoly: !edém plic, otoky Tlak na konci diastoly

KAZUISTIKA 1 Pacient(ka), 69 let Příznaky: únava, nevýkonnost, dušnost při námaze, která se zhoršuje, občas je i klidová a někdy noční Přes den močí méně, v noci chodí močit několikrát

KAZUISTIKA 1 Pacient(ka), 69 let Příznaky: únava, nevýkonnost, dušnost při námaze, která se zhoršuje, občas je i klidová a někdy noční Přes den močí méně, v noci chodí močit několikrát

KAZUISTIKA 1 SF 110/min tachykardie tachykardie je výrazem snahy srdce zvýšit čerpání krve (tj. minutový srdeční výdej = SV) Ze SF nevíme, je-li SV normální, zvýšený či snížený, ale vidíme snahu jej zvýšit zvýšení skutečné (např. při sportu) zvýšení SV, který je nízký Záleží i na objemu, který srdce při každém stahu vypudí

Bude-li SV nízký – zhoršená perfuze orgánů únava slabost nízké prokrvení ledvin --- aktivace systému RAA ANGIOTENZIN II vazokonstrikce snížení GF mitogenní účinky na srd. sval ALDOSTERON retence Na+

KAZUISTIKA 1 Pacient(ka), 69 let Příznaky: únava, nevýkonnost, dušnost při námaze, která se zhoršuje, občas je i klidová a někdy noční Přes den močí méně, v noci chodí močit několikrát

Prokrvení ledvin se snižuje s poklesem SV O SV se dělí s ledvinami i další orgány Tato distribuce je rozdílná ve dne (pohyb, svaly) a v noci Ve dne pac. málo močí, v noci se ledviny prokrví více a množství vyloučené moči se zvyšuje (nykturie)

Srdeční výdej (SV) množství krve přečerpané srdcem za časovou jednotku, obv. litry/min SV = SF (srdeční frekvence) × TO (tepový objem) Normální hodnoty: 4 až 7 l/min Srdeční index = SV/povrch těla; norm. hodnoty 2,8 až 4,2 l/m2 Stanovení: vyhrazeno větš. spec. kardiologickému vyšetření * termodiluce (standard) – Swanův-Ganzův katetr * Fickův princip * neinvazivní metody

K měření spotřeby kyslíku či srdečního výdeje Fickův princip K měření spotřeby kyslíku či srdečního výdeje celkové vychytání nebo uvolnění určité látky je funkcí krevního průtoku orgánem a A-V diference této látky. V případě plic je takovou látkou kyslík: průtok krve plicemi spotřeba O2 = -------------------------------------------- arteriální O2 - venózní O2 spotřeba O2 SV = --------------------------------------------------- AV diference Př.: 1 litr arter. krve obsahuje cca 200 ml kyslíku, 1 litr smíšené ven. krve 150 ml. AV diference je tudíž 50 ml/litr krve. Tyto hodnoty lze získat katetrizací a měřením obsahu kyslíku. Spotřeba kyslíku za 1 min je 250 ml (sledovat měřením nebo odhadnout, např. 3 ml O2/min/kg či 125 ml/min/m2). SV je v tomto případě 250/50, tj. 5 litrů za minutu.

Termodiluční metoda měření SV * založena na naředění indikátoru, kterým je chladná tekutina (fyz. roztok) * známé množství indikátoru o známé teplotě nižší než teplota krve (obv. kolem 0 °C) je injikováno do pravé síně * indikátor se mísí s krví a snižuje její teplotu * teplota je měřena stejným katetrem distálněji; změna teploty je sledována v závislosti na čase a plocha pod takto vzniklou křivkou slouží k výpočtu SV (velikost plochy je inverzně proporční SV) Výpočty provádí počítač

Možnosti zvýšení SV tepová frekvence - tachykardie tepový objem: předtížení (preload), náplň komory kontraktilita dotížení (afterload)

Bude-li SV nízký – srdce a organismus se budou snažit SV opět zvýšit SF - tachykardie TO: předtížení (preload), náplň komory kontraktilita – sympatikus ji zvyšuje, ale někdy je její pokles vlastní příčinou poklesu SV dotížení (afterload) – vyšší afterload SV snižuje

Enddiastolický objem Objem srdeční komory na konci diastoly je důležitý pro roztažení komory (preload) zvyšuje tepový objem závisí na plnění komory, žilním návratu, množství krve v organismu, průchodnosti mitrální chlopně, délce diastoly (vč. pravidelnosti srdečního rytmu)

Enddiastolický a endsystolický objem

Zvýšený preload (Frank-Starlingův mechanismus) srdce se objemově zvětšuje --- dilatace udrží TO, ale z většího objemu na konci diastoly --- enddiastolický objem (EDV) efektivita stahu je nižší, poměr TO/EDV se snižuje tento poměr se nazývá ejekční frakce a vyjadřuje systolickou funkci srdce při zvětšeném objemu v komoře stoupá i tlak - enddiastolický (plnící) tlak (EDP)

Tepový objem TO = EDV – ESV enddiastolický objem – endsystolický objem Závisí kromě EDV i na síle (efektivitě) stahu (kontraktilitě) Tuto sílu lze zjistit poměrem mezi TO a EDV, tj. jako ejekční frakci

Ejekční frakce (EF) EF = TO / EDV TO – tepový objem EDV – objem v komoře na konci diastoly (endiastolický volum) Základní parametr pro posouzení systolické funkce srdce Normální hodnoty: 50–55 % a více stoupá např. při sympatické stimulaci a jiným inotropním působením 40 % a méně u systolické dysfunkce Stanovení: nejběžněji pomocí echokardiografie, ev. izotopové metody

EDV1 Konec diastoly 1

TO1 ESV1 EF1 = TO1/EDV1 Konec systoly 1

TO2 ESV2 EF2 = TO2/EDV2 EF2 > EF1 Konec systoly 2

EDV2 Konec diastoly 2

TO3 ESV3 EF3 = TO3/EDV3 Konec systoly 3

TO1 ESV1 EF1 = TO1/EDV1 EF1 > EF3 Konec systoly 1

Vypočtěte a zhodnoťte EF Levá srdeční komora má na konci diastoly objem 145 ml. Srdeční výdej je 4,8 L/min. Srdeční frekvence je 90/min.

Vypočtěte a zhodnoťte EF EDV = 145 ml TO = ? SV = 4800 ml SF = 90/min TO = SV / SF = 4800 / 90 = 53,3 ml EF = 53,3 / 145 = 0,37 (37 %)

Zhodnoťte parametry Srdeční výdej je zhruba normální Mírná tachykardie Zvýšený preload Snížená EF Snížená efektivita systoly je kompenzována zvyšováním preloadu a tachykardií

Dilatace srdce RTG hrudníku (KTI – kardiotorakální index) echokardiografie fyzikální vyšetření nepříznivě ovlivňuje napětí ve stěně, zvyšuje riziko arytmií, velká dilatace snižuje kontraktilita

RTG hrudníku

Zvýšený plnící tlak (EDP) závisí na objemu (EDV) vlastnostech komory – poddajnosti (compliance) Compliance je snížena zejm. při hypertrofii (zbytnění) srdce

preload enddiastolický objem (EDV) enddiastolický (plnící) tlak, (EDP) změna geometrie komory přenos tlaku do oblastí „před srdcem“ dilatace zvýšená tenze ve stěně zvýšena spotřeba kyslíku selhání Frank-Starlingova mech. vlastnosti stěny komory (compliance) ischémie - snížená relaxace fibróza hypertrofie P L - plicní edém P - např. hepatomegalie V

Důsledky zvýšeného EDP v levé komoře tlak se propaguje (v diastole) z levé komory do levé síně, plicních žil a plicních kapilár způsobuje kongesci v plicích DUŠNOST PLICNÍ EDÉM Patrné: poslechem (chrůpky) RTG měření tlaku v zaklínění LK

KAZUISTIKA 1 Pacient(ka), 69 let Příznaky: únava, nevýkonnost, dušnost při námaze, která se zhoršuje, občas je i klidová a někdy noční Přes den močí méně, v noci chodí močit několikrát

Srdeční katetrizace - měření tlaků v jednotlivých oddílech srdce * tlak v zaklínění - plnící (enddiastolický tlak) * tlakové gradienty - odběr krve k stanovení saturace kyslíkem - stanovení srdečního výdeje - odběr bioptických vzorků Zavádění Swanova-Ganzova katetru přes dutou žílu, pravou síň (RA), pravou komoru (RV), do plicnice (PA) až do pozice k měření tlaku v zaklínění (PAWP)

Plnící (enddiastolický) tlak tlak v komoře na konci diastoly souvisí s náplní (objemem, preloadem) a vlastnostmi stěny (poddajností) Normální hodnoty v LK: 6-12 mmHg Stanovení: měří se jako (plicní kapilární) tlak v zaklínění při pravostranné katetrizaci PAWP – pulmonary artery wedge pressure nebo PCWP – pulmonary capillary wedge pressure

Schéma měření tlaku v zaklínění Záznam tlaků při pravostranné katetrizaci Swanovým-Ganzovým katetrem pravá síň - RA, pravá komora (RV), plicnice (PA), tlak v zaklínění (PAWP)

Příklady ovlivnění tlaku v zaklínění. A - normální preload, zvýšený nitrohrudní tlak B- zvýšený preload (klasická situace při srdečním selhání s dilatací) C - normální preload, snížená poddajnost myokardu (např. fibróza, ischemie)

SHRNUTÍ KAZUISTIKY 1 SF 110/min dilatace srdce zvýšení plnícího tlaku známky městnání na plicích snížený SV Hemoglobin ?? (anémie by příznaky ještě zhoršila)

KAZUISTIKA 1 – pokračování Začaly se objevovat i velké otoky dolních končetin, játra byla zvětšená a bolestivá Zvýšená náplň krčních žil Cyanóza

KAZUISTIKA 1 – pokračování Začaly se objevovat i velké otoky dolních končetin, játra byla zvětšená a bolestivá Zvýšená náplň krčních žil Cyanóza Objevuje se selhávání pravé komory PK

Centrální žilní tlak (CŽT, CVP) tlak v duté žíle či pravé síni lze měřit při katetrizaci (Swanův-Ganzův katetr) nebo samostatně při zavedení katetru do centrální žíly (i např. při trvale zavedeném katetru pro dlouhodobou výživu) Norma: 2-8 mm Hg Využívá se zejm. k monitorování náplně cévního řečiště Zvýšen je rovněž při trikuspidální stenóze a zejm. pravostranném srdečním selhání

Tlaky v malém oběhu systolický / diastolický / střední / hraniční levá síň 1-5 (až 12) mm Hg vv. pulmonales a. pulmonalis: 20 (30)/12/15 (20) pravá komora 20/1 plicní kapiláry  7-8

Tlaky v srdečních oddílech měřit při katetrizaci absolutní hodnoty tlakové gradienty (rozdíly tlaků mezi jednotlivými oddíly

Tlaky (obecně) objem-compliance odpor, volnost průtoku mezi jednotlivými oblastmi (vazodilatace, vazokonstrikce, stenózy) -přenesené z jiných oblastí (např. městnání) Diastola tlaky mezi síní a komorou jsou stejné Systola tlaky mezi komorou a tepnou jsou stejné

Tlaky v síni a komoře TKs síň TKd síň TKd komora TKs komora SYSTOLA DIASTOLA TKd síň = TKd komora

STENÓZA INSUFICIENCE TKs síň TKd síň TKd komora TKs komora SYSTOLA DIASTOLA TKd síň > TKd komora

stejný tlak komora-aorta v systole LK stejný tlak komora-síň v diastole LS SYSTOLA DIASTOLA

Příklady změn tlaků v cirkulaci při chlopenních vadách Mitrální stenóza PAW je zvýšen (odráží tlak v LS), mezi tlakem v LS a distolickým tlakem v LK je gradient zvýšený tlak v LS zlepšuje diastolický průtok do LK, ale síň hypertrofuje atd. Zvýšený PAW může vést k plicnímu edému

Mitrální insuficience dochází k výraznému vzestupu tlaku v LS při systole komory (návrat části krve nedomykavou chlopní) výrazná dilatace LS

Aortální stenóza v důsledku stenózy výrazně stoupá tlak v LK (LV) a převyšuje tlak v aortě (Ao) vzniká tlakový gradient (normálně se oba na vrcholu systoly rovnají) LK výrazně hypertrofuje

Aortální insuficience v důsledku zpětného toku klesá tlak aortě; kompenzatorně stoupá k udržení normálního středního tlaku systolický tlak zvýšena tlaková amplituda

KAZUISTIKA 2 Pacient, 53 let Příznaky: náhle vzniklá silná bolest na hrudi s vyzařováním do levé horní končetiny úzkost, pocení

KAZUISTIKA 2 Podezření na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) Bolest vyvolána ischemií srdečního svalu bolest přechodná (v klidu ustoupí) – dočasná ischemie při větší námaze – angina pectoris bolest trvalá, silná, vznikající i v klidu – trvalá a úplná ! ischemie vedoucí k nekróze – infarkt myokardu

KAZUISTIKA 2 Vyšetřit zdali dochází k poškození myokardu: ischemizaci myokardu nekróze myokardu stanovit příčinu ischemie (stav koronárních tepen) Zhodnotit i dopad na funkci myokardu: funkce jako pumpy elektrickou stabilitu

Laboratorní vyšetření Diagnostika akutního infarktu myokardu: (průkaz nekrotické tkáně a reakce organismu na ni) CK-MB, AST, LD, myoglobin, troponiny, leukocyty, FW BNP (brain natriuretic peptide) při srdečním selhání

Biochemická dg. akutního IM ČASNOST PŘETRVÁVÁNÍ SPECIFIČNOST

Koronarografie

Vyšetření POŠKOZENÍ × FUNKCE Akutní infarkt myokardu: je poškození (nekróza) srdečního svalu může či nemusí výrazně ovlivňovat funkci srdce jako pumpy Srdeční selhání vyšetření hemodynamiky a z jejích poruch vyplývajících příznaků Tyto rozdíly platí obecně i u jiných systémů !!

Přehled vyšetřovacích metod klinické vyšetření, srdeční frekvence, TK, poslech… EKG, Holterovo monitorování RTG hrudníku srdeční stín – velikost a tvar (excentrická hypertrofie, dilatace – srdeční selhání, chlopenní vady) náplň v malém oběhu (městnání při selhávání LK) kalcifikace, zejm. aorty, chlopní (ateroskleróza, pozánětlivé chlopenní vady)

Echokardiografie (jednorozměrná, dvourozměrná) rozměry a pohyblivost určitých oblastí srdce (tloušťka stěn a pohyblivost stěn myokardu, chopně, papilární svaly,velikost dutin srdce, perikard) mechanické projevy ischémie: sledování kontraktility stěn myokardu – segmentární poruchy kinetiky (segmenty odpovídají oblastem zásobeným určitou větví koronárních tepen) hypokineze, akineze, dyskineze Dopplerovská echokardiografie proudění krve v srdci, směr, rychlost, charakter proudění tlakové gradienty EF (ejekční frakce), MSV (minutový srdeční výdej)

Aortální insuficience (regurgitace) Mitrální insuficience (regurgitace)

Invazivní vyšetřování – katetrizace * měření tlaků – tlak v zaklínění, tlaky v jednotlivých srdečních oddílech Swanův-Ganzův plovoucí katetr (PCW) * odběr vzorků krve k vyšetření saturace kyslíkem * měření SV * biopsie

Izotopová vyšetření Perfúzní thaliový scan (Tl201) kinetika obdobná draslíku, vstup do buněk (ischemické oblasti jsou méně perfundované) diagnostika ischémie, možné i po zátěži Izotopová ventrikulografie Zobrazovací metody CT (počítačová tomografie) MRI (magnetická rezonance) PET (pozitronová emisní tomografie) – hodnocení metabolismu myokardu

Zátěžové testy v kardiologii Některé poruchy se v kardiologii projeví až při zátěži Zátěž: zvyšuje spotřebu kyslíku v organismu zvyšuje nárok na oběh zvyšuje nárok na srdeční frekvenci (tachykardie) Nemocné srdce nemusí zvládat Při tachykardii se zkracuje diastola !! zkracuje se doba plnění komor zkracuje se doba pro prokrvení myokardu koronárními tepnami

Ergometrie klinické a elektrické projevy ischémie - diagnóza nebo stanovení funkční kapacity EKG, puls, TK, klinické projevy Zátěžová echokardiografie ICHS – při méně jasných stavech jako doplněk dg. procesu, u již známé nemoci k zjištění rozsahu funkčního poškození neischemické nemoci – chlopenní vady, srdeční selhání… Zátěžový thaliový scan

Zátěž: obv. od 25–75 W stupňování o 25 i více W, cca do 150–300 W (150 W dobrý výkon, 50 W výrazně omezuje běžný život) * farmakologické: vazodilatační – dipyridamol, adenosin sympatomimetika – dobutamin, arbutamin * stimulační – jícnová stimulace

Spotřeba kyslíku klidová – cca 3,5 ml/kg/min = MET (metabolická jednotka, metabolický ekvivalent) maximální – maximální aerobní kapacita (VO2max): limitována schopností oběhového systému, je ovlivněna tréninkem, věkem, pohlavím, nemocí mladí muži cca 12 MET, ženy cca 10 MET do 25% lehká zátěž anaerobní práh – stav, kdy dochází k rovnováze mezi tvorbou a odbouráváním laktátu (u zdravých netrénovaných 50-60% VO2max)

Tab. 2. 2. 3 Fyziologické hodnoty VO2 max Tab. 2.2.3    Fyziologické  hodnoty VO2 max.  pro různé věkové skupiny  (ml/kg/min) věk muži ženy 20-29 43 ± 7,2 12 METs 36 ± 6,9 10 METs 30-39 42 ± 7,0 34 ± 6,2 40-49 40 ± 7,2 11 METs 32 ± 6,2 9 METs 50-59 36 ± 7,1 29 ± 5,4 8 METs 60-69 33 ± 7,3 27 ± 4,7 70-79 29 ± 7,3 27 ± 5,8

Měření kyslíkové spotřeby není běžně měřeno má význam k zjištění tolerance zátěže u nemocných, ale třeba i u sportovců Složitost spočívá v nutnosti analyzovat obsah kyslíku Stupňovaná fyzická zátěž + měření kyslíku

VO2 = VE × (FiO2 - FeO2) VE – minutová ventilace Fi – inspirační frakce Fe – exspirační frakce

Pulsní oxymetrie měření saturace arteriální krve (SaO2) neinvazivní metodou, zejm. opticky detektor se umístí na obv. prst