MUDr. Tomáš Páleníček, PhD Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek MUDr. Tomáš Páleníček, PhD Psychiatrické centrum Praha 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Hlavní typy drog Stimulancia: nikotin, kokain, amfetaminy, piperaziny (BZP), kofein Depresanty: Alkohol, barbituráty,BZDP Halucinogeny: LSD, PCP, THC, mezkalin, psilocin, harmin, DMT (Ayahuasca) atd. Entaktogeny: MDMA (extáze), MDA, MBDB, 2C-B, piperaziny (TFMPP, mCPP), PMA atd. Kanabinoidy: THC Dissociative anesthetics: Ketamine, PCP Narkotika: Opioidy Přírodní: morfin Syntetická: fentanyl, heroin, meperidin, methadon, oxykodein Ostatní: inhalanty, sedativa a hypnotika

Prevalence užívání drog Typ drogy Pohlaví Mladí dospělí Populace celkem Muži Ženy 15–34 let 15–64 let (n=1 056) (n=1 072) (n=824) (N=2 134)* Celoživotní prevalence Tabák 75,0 61,7 70,3 68,3 Alkohol - Konopné látky 34,9 21,2 45,9 27,9 Extáze 5,0 2,2 7,2 3,6 Pervitin nebo amfetaminy 3,4 1,7 4,5 2,5 Kokain 3,8 0,9 3,7 2,3 Heroin 1,2 0,0 0,7 0,6 LSD 4,4 5,4 2,8 Halucinogenní houby 7,7 2,9 10,2 5,3 Léky – sedativa, hypnotika Prevalence v posledních 12 měsících 46,5 35,1 47,4 40,7 88,8 79,4 83,8 84,0 13,1 18,3 9,2 0,5 0,3 1,0 0,8 0,4 0,2 1,4 4,1 8,0 3,3 6,1 Prevalence v posledních 30 dnech 40,3 28,5 37,7 34,4 78,4 61,5 68,8 69,9 6,8 2,0 8,8 0,1 5,7 Prevalence užívání drog Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2012 Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR

Prevalence užívání drog Celkový počet problémových uživatelů drog Celoživotní prevalence užití: 2008 2012 jakékoliv nelegální drogy u osob ve věku 15–64 let 36,5 % - konopných látek u osob ve věku 15–64 let 34,3 % 29,7 konopných látek u osob ve věku 15-34 let 53,7 % 45,9 Užití konopných látek v posledních 12 měsících u osob ve věku 15-34 let 28,8 % 18,3 Odhadovaný počet: 2008 2012 problémových uživatelů drog 32 500 40 200 injekčních uživatelů drog 31 200 38 600 problémových uživatelů pervitinu 21 200 30 900 problémových uživatelů opiátů 11 300 9 300 2011 Výskyt HIV mezi IUD < 1 % - celkem 96 jedinců (7 nových případů v roce 2011) Výskyt VHC mezi testovanými klienty nízkoprahových programů 11,7 % ↓ Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2008,2011,2012 Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR

Infekční onemocnění mezi IUD Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2011 Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR

Celoživotní prevalence zkušeností s nelegálními drogami mezi 11 a 13letými v % (Prev-Centrum, 2003 a 2005; Miovská, 2006) (Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005, národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS))

Předávkování drogami

Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F10. – Poruchy vyvolané požíváním alkoholu F11. – Poruchy vyvolané požíváním opioidů F12. – Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů F13. – Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik F14. – Poruchy vyvolané požíváním kokainu F15. – Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu) F16. – Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů F17. – Poruchy vyvolané užíváním tabáku F18. – Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel F19. – Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných psychoaktivních látek

Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek Čtvrtý a pátý znak specifikují klinický obraz: F1x.0 Akutní intoxikace F1x.1 Škodlivé užívání F1x.2 Syndrom závislosti F1x.3 Odvykací stav F1x.4 Odvykací stav s deliriem F1x.5 Psychotická porucha F1x.6 Amnestický syndrom F1x.7 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování F1x.9 Nespeciikovaná duševní porucha a porucha chování

Akutní intoxikace Přechodný stav po aplikaci alkoholu nebo jiné psychoaktivní látky, vedoucí k poruchám na úrovni: Vědomí Poznávání Vnímání emotivity chování jiných funkcí a reakcí. F1x.0 Akutní intoxikace .00 Nekomplikovaná .01 S traumatem nebo s jiným tělesným postižením .02 S jinou zdravotní komplikací .03 S deliriem .04 S poruchami vnímání .05 S kómatem .06 S křečemi .07 Patologická intoxikace přechodný fenomén intenzita intoxikace se zmenšuje s časem účinky časem zmizí většinou závisí na výši dávky

Alkohol - účinky Hladina alkoholu v krvi [%] Účinky 0.02-0.03 Elevace nálady, mírná svalová relaxace. 0.05-0.06 Relaxace a uvolnění, zpomalení reakčních časů, zhoršena jemná motorika. 0.08-0.09 Zhoršená rovnováha, reč, vidění, svalová koordinace, euforie 0.14-0.15 Výrazně narušená kontrola jak motoriky tak i mentálních fcí. 0.20-0.30 Těžká intoxikace, minimální kontrola motorických i duševní cí. 0.40-0.50 Bezvědomí, těžké koma, smrt z útlumu dechového centra

či kratší periody během posledních 12 měsíců. Škodlivé užívání Způsob užívání, který poškozuje zdraví: somatické poškození (např. u případů hepatitidy při intravenózní aplikaci látek) duševní (např. epizody depresivní poruchy, sekundárně při těžkém pití) Není přítomen: syndrom závislosti psychotická porucha jiné specifické formy poruchy, vyplývající z užívání drog nebo alkoholu. Délka trvání: přinejmenším 1 měsíc či kratší periody během posledních 12 měsíců.

Syndrom závislosti Skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Charakteristika: touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky, alkohol nebo tabák návrat k užívání látky po abstinenci  rychlejší znovuobjevení syndromu F1x.2 Syndrom závislosti .20 V současnosti abstinuje .21 V současnosti abstinuje, ale v chráněném prostředí .22 V současnosti abstinuje při udržovacím nebo substitučním režimu .23 Abstinuje, léčba averzními nebo blokujícími látkami .24 V současnosti užívá látku (aktivní závislost) .25 Souvislé užívání .26 Epizodické užívání (dipsomanie)

či kratší periody během posledních 12 měsíců. Syndrom závislosti Dg. = poslední rok 3 nebo více z následujících jevů: silná touha nebo pocit puzení …… potíže v kontrole užívání látky…….. somatický odvykací stav, látka je užívána s úmyslem zmenšit jeho příznaky…… průkaz tolerance jako vyžadování vyšších dávek látky…….. zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky.. pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: …… Zahrnuje: chronický alkoholizmus drogový návyk dipsomanii. Délka trvání: přinejmenším 1 měsíc či kratší periody během posledních 12 měsíců.

Syndrom závislosti F1x.2 Syndrom závislosti .20 V současnosti abstinuje .21 V současnosti abstinuje, ale v chráněném prostředí .22 V současnosti abstinuje při udržovacím nebo substitučním režimu .23 Abstinuje, léčba averzními nebo blokujícími látkami .24 V současnosti užívá látku (aktivní závislost) .25 Souvislé užívání .26 Epizodické užívání (dipsomanie)

Závislost První zkušenost Rekreační užívání Škodlivé užívání Závislost Motivační okruh s odměnou – vyhledání drogy – užití drogy – účinek (odměna) – posílení znovu vyhledat látku –

Závislost - Neurobiologie Všechny známé substance vyvolávající závislost ↑ výdej dopaminu v nucleus accumbens Akutní účinky drogy – ↑ DA v nucleus accumbens (a v PFC) (mezolimbický okruh) → výsledkem je euforie Indukce časných genů např. cFos Krátkodobé neuroplastické změny (hodiny - dny) Přesun k závislosti – Neuronální změny se akumulují, nicméně stále nejsou trvalé Stimulace tvorby proteinů s dlouhým biologickým poločasem (např ∆FosB - regulátor transkripce, moduluje syntézu AMPA GLU receptorů) Změny v DA a GLU systémech mají pravděpodobně klíčovou úlohu při rozvoji závislosti (změny v expresi mGLUR1, DAT, RGS9-2, D2 autoreceptorů…) Závislost Mnoho změn se stává ireverzibilními nebo dlouho trvající Následkem těchto změn je i vulnerabilita k relapsu Mnoho změn se již týká glutamátergního systému, zejména projekcí z prefrontálního kortexu do nucleus accumbens

Odvykací stav a delirium Různě závažné symptomy při úplném nebo relativním vysazení látky po opakovaném (a obvykle protrahovaném) užívání látky a/nebo po užívání vysokých dávek této látky. Začátek a průběh odvykacího stavu  časově omezeny  závisí na typu látky a dávce, která byla užívána před abstinencí Delirium tremens = krátký život ohrožující stav zmatenosti a somat. komplikací obvykle po vysazení alkoholu u silně závislých, někdy při pijáckém excesu Prodromální příznaky  nespavost, ulekanost a strach, křeče Manifestované delirium  zastřené vědomí a zmatenost, živé halucinace a iluze výrazný tremor. Také: bludy, agitovanost, nespavost, obrácený spánkový cyklus a zvýšená autonomní činnost. F1x.3 Odvykací stav .30 Nekomplikovaný .31 S křečemi F1x.4 Odvykací stav s deliriem .40 Bez křečí .41 S křečemi

Dianóza deliria ICD 10 Příznaky mírné nebo závažné musí být přítomné ve všech následujících oblastech: a) zhoršení vědomí a pozornosti, b) globální porucha poznávání a chápání (zkreslené vnímání, iluze a halucinace, nejčastěji zrakové), c) psychomotorické poruchy (hypo-, hyperreaktivita a nepředvídatelné přesuny z jednoho stavu do druhého), d) poruchy cyklu spánek - bdění, e) emoční poruchy. Začátek je obvykle rychlý, průběh během dne kolísá a celkový stav trvá nejdéle 6 měsíců.

Patofyziologie abst. sy. po alkoholu a deliria Alkohol facilituje působení GABA na GABA A receptorech U chronického abusu alkoholu dochází k celkovému snížení excitability mozku cestou GABA systému, dochází k downregulaci GABA A receptorů Současně dlouhodobé užívání alkoholu inhibuje glutamátergní systém následně dochází k upregulaci NMDA receptorů během vysazení alkoholu pak následkem těchto změn dochází k hyperexcitabilitě mozku (převaha NMDA mediované odpovědi) → abstinenční příznaky, zvýšená excitabilita, porucha cyklu spánek bdění, konvulze Narušená rovnováha vnitřního prostředí, porucha permeability membrán + Zhoršení oxidačního metabolismu → porucha syntézy neurotransmietrů (zejména acetylcholinu → delirium) ovlivněny i systémy dopaminergní a monoaminergní

Somatické a neurologické příznaky deliria Neurologické: různé formy tremoru, Asterixis („flapping tremor“ pův. u hepatální hepatopatie), Dysnomie = amnestická afazie, Dysgrafie. Vegetativní: tachykardie, zvýšený krevní tlak, pocení, zčervenání obličeje, dilatace zornic. Prognóza 1) Plná úzdrava: povětšině plně upraví do psychického zdraví za 1 – 4 týdny, i když u starších osob má tendenci trvat déle…. 2) Fatální zakončení: 20 – 30 % 3) Přechod do demence 4) Přechod do funkční psychické poruchy: 10 % Komlikace deliria       pád z lůžka s poraněním,    útůk před domn. pronásledovateli s úrazem,    agitovanost, která narušuje potřebnou lék.péči, přechod do demence, amnestického syndromu či organické poruchy osobnosti.

Terapie deliria tremens identifikovat příčinu, vysadit delirogeny (anticholinergika) zavést symptomatickou a podpůrnou léčbu. korekce vodní a iontové dysbalance (infuze, ionty, vitaminy) adekvátní vyživování dostatečný spánek bezpečné prostředí reorientace a nevyrušování nemocného v průběhu spánku mezi 21. až 6. hodinou. Farmaka: Benzodiazepiny: (např. midazolam, lorazepam, temazepam) Clomethiazol (Heminevrin) Kombinace BZD a neuroleptik Neuroleptika: (haloperidol, sulpirid, tiaprid) nootropika (např. piracetam – f.o. Kalikor, Nootropil, 2400 – 3200 mg/den nebo pyritinol 300 - 500 mg/den apod.).

postižení corpora mamilaria Amnestický syndrom Zahrnuje: Korsakovovu psychózu chronické zhoršením krátkodobé paměti (dlouhodobá paměť je také někdy zhoršena), zatímco bezprostřední paměť je zachována poruchy časového smyslu a řazení událostí konfabulace může být výrazná, avšak nemusí být nutně přítomna ostatní kognitivní funkce jsou relativně dobře zachovány a amnestické defekty převažují nad ostatními poruchami. Prognóza: 25%-úplná úprava 50%-částečná úzdrava Terapie: Thiamin 50-100mg p.o. měsíce! postižení corpora mamilaria

Psychotická porucha Vzniká během nebo bezprostředně po požití látky smyslově živé typicky sluchové halucinace (často více smyslů) záměna osob bludy vztahovačnost psychomotorické poruchy (vzrušení nebo stupor) abnormní emoce (od strachu k extázi) vědomí je většinou jasné není těžká zmatenost Porucha vymizí (alespoň částečnů) do 1 měsíce, plně do 6 měsíců Příklady: alkoholická halucinóza, alkoholická žárlivost alkoholická paranoia alkoholická psychóza F1x.5 Psychotická porucha .50 Schizoformní .51 Převážně bludná .52 Převážně halucinatorní .53 Převážně polymorfní .54 S převahou depresivních příznaků .55 S převahou manických příznaků .56 Smíšená Nástup do dvou týdnů po vysazení látky. Trvání psychotických příznaků > 48 hodin

Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem Porucha, u které přetrvávají změny kognitivních funkcí, emotivity, osobnosti nebo chování po období delší, než je předpokládaný přímý intoxikační účinek látky. F1x.7 Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem .70 Psychotické reminiscence (flashbacky) .71 Porucha osobnosti nebo chování .72 Reziduální afektivní porucha .73 Demence .74 Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí .75 Psychotická porucha s pozdním začátkem

Bio-psycho-sociální model - Biologická úroveň biologické faktory např. některé problematické okolnosti za těhotenství matky dítěte například: zda matka byla sama alkoholička nebo toxikomanka zda se plod takto setkával s účinky návykových látek ještě před narozením (fetální alkoholový syndrom) okolnosti porodu (například zda byly používány psychotropní, tlumivé látky v době porodního stresu) faktory ovlivňující neurobiologii jedince, a také celý psychomotorický vývoj dítěte v poporodním období přítomnost traumat, nemocí a dalších omezujících a traumatizujících faktorů. Zdá se, že zatím jediné ověřené genetické souvislosti se týkají vrozené vyšší tolerance vůči alkoholu u potomků rodičů – alkoholiků (Royce, 1989). Tato dispozice se projevuje tolerancí většího množství alkoholu od prvních zkušeností s alkoholem. (Kamil Kalina a kolektiv, Drogy a drogové závislosti, mezioborový přístup. Vydal © Úřad vlády České republiky, 2003, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2002

Bio-psycho-sociální model - psychologická úroveň Zkoumán je vliv tzv. psychogenních vlivů a faktorů pro rozvoj abusu návykových látek a pro rozvoj závislosti již i v období nitroděložního vývoje a období porodu (Nejde tedy o biologické faktory perinatálních poškození, ale o souvislosti psychických zážitků, tedy prožívání toho, co eventuálně působilo nějaké biologické poškození) úroveň postnatální péče, tedy péče o harmonický vývoj dítěte, vývoj a diferenciaci jeho potřeb, jejich přiměřené uspokojování s respektem k hranicím podpora v době dospívání podpora v krizi hledané identity adekvátní pomoc v případech objevující se patologie nejrůznějších duševních poruch a chorob, jako je deprese, úzkost, eventuální psychotické onemocnění. Pokud není k dispozici adekvátní pomoc, bývá to právě počáteční sebemedikace, která vede později k rozvoji abusu a vzniku závislosti. Některé vznikají jako důsledek abusu a posilují obvykle další abusus např.: alkohol má anxiolytický a antidepresivní účinek na počátku užívání, později se sám stává příčinou depresivních a úzkostných stavů, které stimulují další pití aktivizace paranoidních stavů u chronického abusu stimulancií, poruchy identity při abusu halucinogenů apod. (Kamil Kalina a kolektiv, Drogy a drogové závislosti, mezioborový přístup. Vydal © Úřad vlády České republiky, 2003, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2002

Bio-psycho-sociální model - sociální úroveň Zaměřuje se na kontext ve kterém se vše děje, všímá si vlivu vztahů s okolím, které formují zrání jedince, případně toto zrání brzdí či deformují: rasová příslušnost společenský status rodiny úroveň sociální zajištěnosti a prostředí ve kterém jedinec žije kvalita konkrétních rodinných vztahů, případně absence rodiny vůbec poklidná vesnici vs velkoměsto Nedostatek času dospělých pro mladé absence rituálů pozitivně formujících zrání mladého člověka dítě v rodině vyrůstá v těsné blízkosti závislých osob. Mladiství hledají identifikační vzory mimo rodinu, ve své přirozeně závislé pozici vyhledávají silné jedince nebo skupiny. Hledají pocit přijetí, sounáležitosti, a směřování k nezávislosti, anebo jde dokonce o hledání přežití vůbec. kolektiv vrstevníků - známé rčení „chytil se špatných kamarádů“ (Kamil Kalina a kolektiv, Drogy a drogové závislosti, mezioborový přístup. Vydal © Úřad vlády České republiky, 2003, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2002 Páleníček,2007

Léčba závislosti Charakteristiky Průběh léčby Závislost na drogách zboří většinu „normálních“ vzorců chování Vychází z biopsychosociálního modelu závislosti Léčba orientovaná na biologické obtíže (abstinenční syndrom, hepatitidy) Léčba psychických obtíží (vlastní závislosti, úzkosti, deprese) Sociální rozměr (integrace do společnosti, běžné denní činnosti, práce) První kontakt (ambulance, streetwork, nízkoprahová centra) Detoxifikační léčba a) Denní stacionář nebo ambulance b) Terapeutické zařízení – střednědobá léčba Terapeutické komunity Doléčování (stacionář, ambulance, svépomocné skupiny)

Terapie drogových závislostí MIMO ZDRAVOTNICTVÍ: kontaktní centra (KC) denní stacionáře (DS) terapeutické komunity (TK) doléčovací centra chráněné dílny a bydlení (zřizovatelé: OS, o.p.s., Charita) svépomocné organizace (AA, NA) VE ZDRAVOTNICTVÍ: akutní stavy (detoxikace, odvykací stavy, tox. psychózy) odvykací léčba (ambulantní – OAT, ústavní – psychiatrické léčebny, kliniky) následná péče (doléčovací programy) substituční udržovací léčba (centra, OAT, ambulantní psychiatři, praktičtí lékaři)

Léčba závislosti na alkoholu Farmakologické intervence Disulfiram (do 500mg/den) Acamprosát (více než 1g/den 2x2tbl a 333mg) Naltrexon (25-100mg/die) Antideperesiva, antikonvlusiva, ondansetron, antipsychotika, buspiron, GHB Psychoterapie Terapie posílením motivace, programy 12-ti kroků a KBT jsou pravděpodobně nejefektivnější Psychodynamická psychotheraie a krátké intervence pravděpodobně nejsou moc efektivní Ostatní – rodinná terapie, behaviorální partnerská terapie, edukace

Léčba závislosti na opiátech Farmakologické intervence metadon (pomalá titrace až do 60-100mg/den buprenorfin (pomalá titrace do 8-16mg/den) buprenorfin + naloxon (4:1) – Subuxon (sublingvální tablety) diamorphine (heroin) naltrexon, naloxon LAAM GHB, ibogain Psychoterapie Terapie posílením motivace, suportivní expresivní terapie, rodinná terapie, contingency management a KBT jsou nejefektivnější Terapeutické komunity Ostatní – rodinná terapie, partnerská behaviorální terapie, edukace

Substituce (substituční léčba) Farmakologický postup zaměřený k ovlivnění: odvykacího stavu (syndromu z odnětí/vysazení, abst. syndromu) cravingu (bažení, touhy, pocitu puzení k opětovnému užití drogy) Náhrada původně užívané návykové látky (drogy)… získávané ilegálně s krátkým účinkem často s toxickými příměsemi s neznámou koncentrací aplikované rizikovým způsobem (i.v., nesterilně) …látkou (lékem) s výhodnějším profilem: s dlouhodobým účinkem v organizmu s definovanou koncentrací bez toxických příměsí a účinků aplikovanou většinou p.o. podávanou lege artis

Substituční léčba agonisty opiátů Od r. 2000 je v ČR k substituci opiátů užíván metadon podáván pouze ve specializovaných substitučních centrech od r. 2000 je registrován přípravek Subutex (buprenorfin) od roku 2008 je registrován přípravek Subuxone (buprenorfin + naloxon) který může předepisovat jakýkoliv lékař bez ohledu na specializaci jisté omezení představuje nutnost používat k předpisu tzv. „opiátový předpis s modrým pruhem“ – tedy s vyšší mírou registrace a kontroly. Substituční přípravky jsou v ČR podávány výhradně orální formou. Metodicky je substituční léčba v ČR definována ve Standardech substituční léčby (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2001a), včetně kritérií pro přijetí do léčby. V ČR funguje od poloviny r. 2000 Národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2001b). Registrační povinnosti podléhá novů od 1. 1. 2006 nejen léčba ve specializovaných substitučních centrech, ale ve všech zdravotnických zařízeních – tedy i léčba Subutexem v ambulancích praktických lékařů nebo specialistů. (Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005, národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS))

Indikace pro substituční léčbu Methadon těžká a dlouhodobá závislost na vysokých dávkách látek opioidového typu opakované neúspěšné pokusy o léčbu orientovanou k abstinenci Faktory, podporující zařazení pacienta do programu: pozitivní zkušenost se substitucí v anamnéze závislost na opioidech u HIV pozitivních, opakovaná trestná činnost v souvislosti s NL, není-li možná odvykací léčba závislost na opioidech u těhotných, není-li možná šetrná Detoxifikace a odvykací léčba, orientovaná k abstinenci Buprenorfin závislost na látkách opioidového typu, kde denní ekvivalent dávky nepřesahuje 60mg metadonu a není možná odvykací léčba Faktory podporující zařazení pacientů do programu: Závislost opioidového typu v kombinaci se zneužíváním jiné látky (kokain, pervitin)

Kontraindikace substituční léčby Methadon pokud je možná a vhodná odvykací léčba převažující závislost jiného než opioidového typu nepřítomnost tělesné závislosti věk nižší než 16 let závažné jaterní onemocnění akutní intoxikace alkoholem Buprenorfin věk nižší než 15 let léčba IMAO, vč. 14ti dnů po jejím ukončení závažná respirační insuficience

Specializovaná substituční centra (Methadon + Subutex/Subuxone) v ČR, stav k 31. 7. 2006 V r. 2008 bylo v 40 substitučních programech léčeno celkem 1375 osob (Methadon i Subutex/Subuxone) nejvytíženější jsou programy v Praze a v Ústí nad Labem, což odpovídá regionální distribuci prevalence problémových uživatelů opiátů, která je v těchto krajích nejvyšší. (Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005, národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS))

Léčba závislosti na stimulantech Farmakologické intervence Antidperesiva – nejsou effektivní Dopaminergní agonisté - nejsou effektivní Disulfiram – mírně efektivní Antiepileptika (tiagabiaine) – mírně efektivní Anti adrenergika (betablokátory) – mírně efektivní Baklofen – mírně efektivní Naltrexon, buspiron, ibogain Psychoterapie Terapie posílením motivace, suportivní expresivní terapie, rodinná terapie, contingency management, KBT dynamická psychoterapie, terapie expozicím spouštěčům jsou nejefektivnější Terapeutické komunity Ostatní – partnerská behaviorální terapie, edukace

Léčba závislosti na tabáku Farmakologické intervence Substituce nikotinem (žvýkačky, náplasti, sprej, bonbóny) 1,5x až 2x zvyšuje pravděpodobnost že jedinec přestane kouřit 8-12 žvýkaček a 2mg denně, vhodné kombinovat s 24 hodinovými náplasťmi Antidperesiva – bupropion (Wellbutrin, Zyban) cca 300 mg/denně, 2-3 měsíce Vareniclin – parciální agonista nikotinových receptorů (Champix) 1.-3. den 0,5 mg 1x denně, 4.-7. den 0,5 mg 2x denně; od 8. dne do ukončení léčby 1 mg 2x denně. Doba léčby je 12 týdnů Nortryptilin, klonidin, moclobemid, selegilin, mecamylamin Psychoterapie Minimální intervence, poradenství, behaviorální přístupy včetně KBT, motivační intervence

Léčba závislostí v ČR Striktní pravidla léčby Bodovací systém Eklektický přístup z hlediska psychoterapie, kombinují se nejrůznější principy, základ je však v psychodynamické psychoterapii (SUR) Striktní pravidla léčby Bodovací systém Skupinová práce Komunitní práce Individuální terapie, pohovory Pracovní terapie, arteterapie Rodinná léčba Trvá několik týdnů až několik let (podle typu) Důležité je dokončení léčby

Sytém péče v ČR Nízkoprahová centra Harm reduction Ambulantní léčba Nízkoprahová zařízení v ČR v r. 2005 (Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS)) Nízkoprahová centra Harm reduction Ambulantní léčba Detoxifikační léčba Krátkodobá a střednědobá léčba a dlouhodobá léčba (komunity) Substituční léčba Poradenství Rodinná terapie Doléčování Terapeutické komunity v ČR v r. 2004 (Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS))

Harm reduction Výměnné programy Kontakt s klientem Zabránění šíření infekcí (zejména HIV a hepatitid) Státy kde není (nebo nebyla povolena) – vysoký výskyt HIV Minimalizace výskytu tromboembolických komplikací, endokarditid, sepsí testování drog (hlavně extáze) v rizikovém prostředí (parties) Jediná efektivní kontaktní metoda zaměřená na cílovou populaci clubberů V podstatě sem patří i substituční léčba Nově v roce 2008 zkouší se distribuce želatinových kapslí pro orální aplikaci Automaty na výměnu

Ostatní Duální diagnózy – v USA až 50% závislých Specifický přístup v léčbě, nutno odlišit od toxické psychózy Léčba závislých matek a těhotných Kombinovaná závislost (alkohol + gamblerství + pervitin, heroin + benzodiazepiny, …) Léčba přidružených onemocnění – hepatitidy, HIV, encefalopatie, neuropatie

Prevence Primární – edukace, objektivní informace, protidrogové aktivity Sekundární – práce s abstinujícími uživateli Terciární – minimalizace rizik

Kazuistika Pacient (muž 40 let) bez zjevných nápadností přichází v 8:00 na oddělení s tím že ho trápí stavy úzkosti, deprese, poruchy spánku, nemůže se soustředit. Aktuálně neguje užívání jakékoliv medikace. Předchozí psychiatrickou léčbu neguje. Při vstupním vyšetření nejeví zjevné známky žádného somatického onemocnění, popisuje, že psychické potíže trvají zhruba 3 měsíce. Dále zmiňuje že v posledním roce prodělal opakovaně nejspíše epileptický záchvat, díky tomu byl vyšetřován neurologii, dosud však nebyl stanoven jednoznačný závěr, antiepileptickou medikaci neužívá. Na oddělení zpočátku klidný, spolupracující. Nasazen citalopram v dávce 20 mg, k tomu klonazepam v dávce 1 mg/die. Během 12 hodin však si však stěžuje na intenzivní pocení a třes končetin. V průběhu noci nespí, začíná být dezorientován, neklidný, místy agresivní, pokřikuje na personál, má výrazný třes končetin . Odpověď na terapii 10 mg diazepamu i.m. je bez efektu. Kolem 4 ráno prodělává epileptický záchvat.

Děkuji za pozornost