Anémie

Anémie = chudokrevnost Anémie = pokles koncentrace hemoglobinu pod dolní limit normálního rozmezí. Anemický syndrom = klinický syndrom způsobený tkáňovou hypoxií

NORMÁLNÍ HODNOTY ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY muži ženy Hemoglobin (Hb) 136 – 176 120 - 168 g/l Hematokrit (HTK) 0,38 – 0,49 0,35 – 0,46 Počet erytrocytů (RBC) 4,2 – 5,8 3,8 – 5,2 x1012/l Počet retikulocytů 0,7 – 2,8 % (event. 50 -150 x109/l) Objem erytrocytu (MCV) 80 – 95 fl Hmotnost Hb v erytrocytu (MCH) 26 – 32 pg Koncentrace Hb v erytrocytu (MCHC) 0,32 – 0,37 Red cell distribution with (RDW) 11 -15%

NORMÁLNÍ HODNOTY ČERVENÉ KREVNÍ ŘADY muži ženy Hemoglobin (Hb) 136 – 176 120 - 168 g/l Hematokrit (HTK) 0,38 – 0,49 0,35 – 0,46 Počet erytrocytů (RBC) 4,2 – 5,8 3,8 – 5,2 x1012/l Počet retikulocytů 0,7 – 2,8 % (event. 50 -150 x109/l) Objem erytrocytu (MCV) 80 – 95 fl Hmotnost Hb v erytrocytu (MCH) 26 – 32 pg Koncentrace Hb v erytrocytu (MCHC) 0,32 – 0,37 Red cell distribution with (RDW) 11 -15%

Anemický syndrom – příznaky rom (AS) Tkáňová hypoxie : bledost, únava, slabost, dušnost Kompenzace a adaptace Hyperkinetická cirkulace, palpitace, tinitus Sekundárně : kardiovaskulární symptomy – dekompenzace ICHS, ICHDK AP, IM, klaudikace, …

Anemický syndrom (AS) Rozvoj a závažnost AS závisí na: 1. Hloubce anemie Hgb 70-80 g/l = většina pacientů symptomatických 2. Rychlost rozvoje anemie 3. Věk a celkový stav pacienta

ŽELEZO PROTOPORFYRIN HEM + GLOBIN HEMOGLOBIN DNA – B12 , kyselina listová, EPO

ANÉMIE - KLASIFIKACE morfologická kritéria dle MCV: (80 – 95 fl) mikrocytární, normocytární, makrocytární. dle MCH: (27-32 pg) normochromní, hypochromní. dle počtu retikulocytů: (0,7 – 2,8 %) anémie se sníženým, normálním či zvýšeným počtem retikulocytů.

ANÉMIE MIKROCYTÁRNÍ - anémie z nedostatku Fe - anémie při chronickém onemocnění (ACD), - thalasémie, jiné hemoglobinopatie, vrozená sideroblastická anémie ANÉMIE MAKROCYTÁRNÍ - anémie megaloblastové (deficit B12 či kys. listové,) - anémie makrocytární nemegaloblastové (sekundární): alkohol, jaterní onem., myxedém, cytostatika, těhotenství, etc. - myelodysplastický sy - MDS - chronická hemolytická anémie ANÉMIE NORMOCYTÁRNÍ - primární porucha dřeně: aplastická anémie, některé MDS, PNH, myelofibróza. - sekundární porucha dřeně (infiltrace nádorem, infekce, endokrinní a systémové choroby, ACD) - anémie po akutní hemorhagii nebo akutní hemolýze

Dif. diagnóza anémie na základě morfologie MCV RTC RDW Sideropenická anémie (IDA) Perniciózní anémie (def. Vit B12) Talasémie (heteroz.) N Hemolytická anémie (chron. AIHA) Anémie chron. chorob (ACD) N, Aplastická anémie Myelodysplastický syndrom (MDS)

Klasifikace patofyziologická

EPO TSH Fe, Fol, B12 C, E

Klasifikace patofyziologická Porucha proliferace a/nebo diferenciace Zvýšená destrukce erytrocytů Krevní ztráty Sdružené příčiny

DNA – B12 , kyselina listová, EPO ŽELEZO PROTOPORFYRIN Nedostatek Fe sideroblastické anémie ACD HEM + GLOBIN thalasémie HEMOGLOBIN DNA – B12 , kyselina listová, EPO

Sideropenie

Sideropenie Nejčastější příčina anemie (500 000 000 celosvětově – WHO) 80% všech anemií SA: 10% žen ve fertilním věku Sideropenie: 35-58% žen ve fert. věku

Sideropenie CAVE: dopad nejen na KO Porucha syntézy DNA Porucha tkáňové forsforylace Porucha metabolismu porfyrinů Porucha syntézy kolagenu Porucha funkce granulocytů Porucha fce neurotransmiterů

Metabolismus Fe Ve stravě: 15-20mg/den Vstřebá se: 1-2mg (duodenum, horní jejunum) Ztráty (deskvamace epitel.) 1-2mg Gravidita: ztráta celková: 500-1000mg Zásoba v organismu: 3000-5000mg

Hepcidin Protein akutní fáze Zdroj: jaterní buňky (srdce, pankreas) Železo stimuluje tvorbu Hepcidinu, Hepcidin inhibuje absorpci železa v tenkém střevě, uvolnění recyklovaného železa z makrofágů a transport železa přes placentu. ACD, hereditární hemochromatóza

Sideropenie Nedostatečný přívod - malnutrice Porucha vstřebávání – maldigesce, malabsorbce Zvýšené ztráty Zvýšená potřeba

Nedostatečný přívod Podvýživa Nevyvážena strava Vegetariáni - Maso: 25-30% Fe se vstřebá - Zelenina: 5% Fe se vstřebá

Příčiny sidertopenie = 1. porucha vstřebávání Resekce žaludku – 65% pacientů Achlorhydrie Coeliakie Nespec. střevní záněty (Crohnova choroba) Infekce H. Pylori s gastritidou

Příčiny sideropenie = 2. ztráty GIT (hiátová hernie, gastritis, VCHGD, Tu, střevní záněty, hemoroidy, paraziti, divertikulitis…) Urogenitální trakt Menses = cca 3mg Fe / den Respirační trakt NSAID, hemodialýza, krevní odběry… Sebepoškozování

Zvýšená potřeba Gravidita Laktace Růst

Klinické obtíže Anemický syndrom Cefalea, parestezie, únava Pálení jazyka, angulitis Odyno-, dysfagie Sy Kelly-Patterson Lámavost, třepivost nehtů, vlasů (Pika, pagofagie)

Fyzikální nález Bledost kůže, sliznic Modré skléry Ulcerace / fisury koutků Vyhlazený jazyk Ploché/(lžičkovité) nehty Achlorhydrie, atrof. gastritis

Laboratorní nálezy RDW: vysoká Trombocytóza (přes 50% pacientů) KD – barvení na Fe - chybí barv. Fe v siderofázích - sideroblasty pod 10%

Laboratorní nálezy MCV pod 80fl (iniciálně může být v normě) MCH pod 25ug MCHC – pozdní příznak Transferin - zvýšen S-ferritin <20ug/l (či na dolní hranici normy) Satur. transferinu – pod 15 % (N: 20-40%) VKFe (TIBC): zvýšená S-sTfR > 8g/l

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEDOSTATKU Fe (mikrocytární anémie) Fe TIBC satTRF feritin TRF receptor _______________________________________________  nedostatek železa        anemie při chronickém   N N N onemocnění (ACD) thalasemie N či  N či  N či  N či  

CAVE Ferritin Protein akutní fáze Nespec. tumor marker Hladina stoupá s věkem (75ug/l ve stáří = ? = sideropenie)

Sideropenie Prelatentní Latentní Manifestní - SA

Typický pacient s SA Žena 20-45 let, únava, spavost, hučení v uších, padání vlasů, třepení nehtů, hyper-polymenorhea nebo norm. menstruace. 2. Muž 50 a více let, nechutenství, hubnutí, užívá kys. acetylsalicylovou pro ICHS, příměs krve ve stolici nebo v moči.

Léčba sideropenicklé anémie (SA) Léčba sideropenie = léčba příčiny ztrát železa + doplnění zásob železa

Feroterapie 150-200mg Fe / den Do doplnění zásob (ferritin 50ug/l) Nalačno CAVE: polyfenoly, mléko, bílek Dyspepsie Parenterální formy (CAVE: anafylaxe, ale dnes menší riziko s novými přípravky FEIII karboxymaltóza)

PŘÍPRAVKY ŽELEZA tab název léková složení obsah látky v lékové (výrobce) forma formě Aktiferrin cps. síran železnatý 34 mg (Merckle,SRN) serin sir. 6,8 mg/ml gtt. 9,3 mg/ml Ferrlecit inj komplex Fe 3+ s glukonátem 62,5 mg (Nattermann,SRN) sodným Ferro-Gradumet 105 mg (Galenika,Jugoslávie) Ferronat susp. fumarát železnatý 10 mg/ml (Galena,ČR) Ferronat retard (Léčiva,ČR) Ferrum lek i.m. komplex hydroxidu 100 mg (Lek,Slovinsko) železitého se sacharózou Maltofer (Vifor,Švýcarsko) s polymaltosou 50 mg/ml Sorbifer durules (Egis,Maďarsko) kyselina askorbová Tardyferon drg 80 mg (Robapharm,Švýcarsko) mukoproteáza Ferinject (Vifor, Francie) inj. Fe3+ karboxymaltóza 100mg, 500mg

Kontrola efektu léčby Fe (p.o.) retikulocytární krize D 10-14 nárůst v hemoglobinu, Úprava MCV a RDW Doplnění zásob Fe Neúspěšná léčba: Ověřit správnou diagnózu: vyš. kostní dřeně, podrobné vyš. GIT atd…. odlišit sebepoškozování Nasadit i.v. terapii

Talasemie

DNA – B12 , kyselina listová ŽELEZO PROTOPORFYRIN Nedostatek Fe sideroblastické anémie ACD HEM + GLOBIN thalasémie HEMOGLOBIN DNA – B12 , kyselina listová

Talasemie + talasemie, 0 talasemie Fetus: - Hb F α2 γ2 Adult - Hgb A: α2 β2 97% - Hgb A2: α2 δ2 3% - Hgb F: α2 γ2 0,5-0,8%

Talasemie α –talasemie = porucha α β – talasemie = porucha β

α - Talasemie (Normální genotyp: α α / α α) - α/ α α = tiché nosičství - α/- α , - - / α α = nosičství (mikrocytosa, erytrocytosa) - - / - α = HbH (β4) (splenomegalie, mikrocytosa, anémie, kostní změny) - - / - - = hydrops fetalis, sy Hb Bart´s (γ4)

β - Talasemie Těžší průběh než α–talasemie β – talasemia minor (β+/ β, β0/ β) Mikrocytosa, anemie, erytrocytosa β – talasemia intermedia (β+/ β+, β0/ β+) β – talasemia major (β0/ β0, β+/ β+) Těžká anemie, anisopoikilocytosa, terč. ERY, HbF, hepatosplenomegal, kostní deformity, trvalá transfuzní léčba, přetížení Fe, Tx, splenektomie, HU

BETA THALASÉMIE Patogeneze: Porucha tvorby  řetězce  zvýšená syntéza  a  řetězců. Nadbytek  řetězců – nízká rozpustnost, precipitace s tvorbou agregátů poškozujících buněčnou membránu. Vytvořený Hb – snadná autooxidace a menší stabilita  uvolnění Fe  poškození buňky peroxidativním štěpením lipidů. Erytropoeza je výrazně inefektivní, velká část erytrocytů zaniká ještě v kostní dřeni, současně je přítomna i periferní hemolýza se zkráceným přežíváním erytrocytů. Dochází k výrazné kompenzatorní hyperplazii erytropoezy  usurace kortikalis  deformity kostí, fraktury, extramedulární hemopoeza. Vzniká relativní deficit Fe v kostní dřeni pro hyperplastickou erytropoezu při současné zvýšené zásobě Fe z rozpadlých erytrocytů v monocyto-makrofágovém systému  zvýšená resorpce Fe ze střeva  rozvoj přetížení železem ( společně s Fe dodaným transfuzemi ).

MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE Nedostatek vitaminu B12 či kyseliny listové Nejčastěji: 1. Perniciosní anémie (porucha vstřebávání vit. B12 z distálního ilea při nepřítomnosti intrinsic faktoru z parietálních buněk žal. sliznice) 2. Inhibitory dihydrofolát reduktázy (MTX, ARA-C)

MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - PŘÍČINY Nedostatečný přívod vitaminu B12 či kyseliny listové Porucha vstřebávání: a) nedostatek vnitřního faktoru, protilátky proti vnitřnímu faktoru b) céliakální sprue, Crohnova choroba, resekce střeva píštěle, divertikly, striktury, parasité c) inhibitory resorpce (fenylhydantoin,PAS,pyrimidin, neomycin) d) selektivní malabsorpce B12 s proteinurií Poruchy transportu a resorpce při nedostatku transkobalaminu I. a II. Zvýšená spotřeba (gravidita,růst,anémie s hyperplasií erytropoesy) Zvýšené ztráty (jaterní choroby,dialýza) Inhibitory dihydrofolát reduktázy (MTX,pyrimethamin) antagonisté pyrimidinů (ARA-C) či purinů (6-MP)

MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - DIAGNOSTIKA krevní obraz – makrocyty (↑MCV, ↑MCH,normální MCHC), ↓RTC, megalocyty, megaloblasty, leukocytóza s posunem doleva,trombocytopenie. kostní dřeň – hyperplasie erytropoezy, megaloblasty, makrocytoza granulocytů, polyploidie mgkc. dif.dg. oproti MDS ( cytogenetika,cytochemie ) biochemie – ↓ B12, ↓ kys.listová, ↑ přímý i nepřímý bilirubin, vyšetření protilátek proti vnitřnímu faktoru a proti parietálním bb. ,normální zásoby Fe.

PROTEINY VÁŽÍCÍ VITAMIN B12 VNITŘNÍ FAKTOR umožňuje vstřebání B12 v ileu vazbou na specifický receptor (cubilin), secernován parietálními buňkami žaludku, jeho nedostatek vede k malabsorpci B12. TRANSCOBALAMIN I váže B12 v plasmě, váže se s B12 v žaludku před jeho vazbou na vnitřní faktor, produkován neutrofily a buňkami s exokrinní sekrecí, jeho nedostatek vede k nízké hladině B12 v séru. TRANSCOBALAMIN II umožňuje vstřebávání B12 buňkou, receptor na všech typech buněk, je produkován řadou buněk (endotelie, fibroblasty, buňky ilea), jeho nedostatek vede k těžkému deficitu B12 v buňce

Perniciozní anemie

MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE Diferenciální dg.: odlišení perciniosní anémie s atrofickou gastritidou od ostatních příčin megaloblastových anémií ( sprue (celiakie), záněty, parasité, léky, jaterní choroby ) odlišení stavů, kde megaloidie je výrazem poruchy tvorby DNA způsobené abnormálním klonem – MDS (vyšetření biopsie dřeně, cytogenetika, cytochemie, hladina B12 )

MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE - LÉČBA Substituce - vitamin B12 300 – 1000 μg denně postupně přechod na udržovací dávky 1 x za 6 – 8 týdnů. DOŽIVOTNĚ retikulocytární krize : 5.-7.den léčby, vzestup počtu retikulocytů na 10-30%. nutná kontrola parametrů zásob železa, resp. podávání Fe Dispenzarice s gastroskopickými kontrolami.

Autoimunitní onemocnění vyhlazený jazyk, vitiligo, šedivé vlasy Nejen anemie, ale i pancytopenie Parenterální substituce B12 Retikulocytární krize Gastroskopie á 1-2 roky

ANÉMIE SE ZVÝŠENÝM POČTEM RETIKULOCYTŮ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE - korpuskulární extrakorpuskulární Krvácení - akutní

KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE DEFEKTY MEMBRÁNY ENZYMOPATIE HEMOGLOBINOPATIE

NEIMUNNÍ ZÍSKANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY vadná srdeční chlopeň pochodová hemoglobinurie mikroangiopatické hemolytické anémie rozsáhlé popáleniny METABOLICKÉ PŘÍČINY jaterní choroby, alkoholismus hypofosfatémie hereditární abetalipoproteinemie podvýživa nadbytek mědi, Wilsonova choroba CHEMICKÉ LÁTKY oxidační činidla, hadí jedy INFEKCE přímá infekce erytrocytů: malárie aj. septikémie ( clostridium perfringens aj. ) leptospiry, borelie.

KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE - MEMBRÁNOVÉ DEFEKTY Patogeneze: nedostatek membránových proteinů  oslabení kontaktu jednotlivých složek membrány  ztráta membránového materiálu  zmenšení povrchu – sférocyt zvýšená prostupnost membrány pro ionty ( Na ) zvýšené energetické nároky na buňku - - (sodíková pumpa) zvýšená rigidita a snížená deformovatelnost buňky obtížný a energeticky náročný průchod sinusoidami sleziny  ztráta membránového materiálu – mikrosférocyt zánik buňky ve slezině  EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

HEMOLYTICKÉ ANÉMIE PŘI DEFICITU PROTEINU ERYTROCYTÁRNÍ MEMBRÁNY pás protein typ anémie 1 α spektrin dědičná eliptocytóza (HE) dědičná sférocytóza (HS) dědič.pyropoikilocytóza 2 β spektrin HE, HS 2.1 ankyrin HS 3 anion „exchanger“ HS, ovalocytóza CDA II.typu 4.1 protein pásu 4.1 HE 4.2 pallidin HS 7 stomatin dědičná stomatocytóza PAS-1 glycophorin A CDA II.typu PAS-2 glycophorin C HE

DĚDIČNÁ SFÉROCYTÓZA Autosomálně dominantní ( vzácně recesivní ) onemocnění s variabilní expresivitou genu  variabilní klinické příznaky ( anemie s ikterem, splenomegalie, hemolytické krize ). Diagnostika: Anemie s retikulocytózou a sférocyty, hyperplazie erytropoezy v kostní dřeni, zvýšená hladina nepřímého i přímého bilirubinu, Fe a feritin v séru nejsou zvýšeny. Osmotická rezistence erytrocytů Autohemolýza ( upravuje se po podání glukózy i ATP ) PINK test Dif dg.: jiné korpuskulární hemolytické anémie imunní hemolytické anémie neimunní extrakorpuskulární hemolytické anémie paroxysmální noční hemoglobinurie někdy MDS Léčba: splenektomie

ERYTROCYTÁRNÍ ENZYMOPATIE Defekt enzymů anaerboní glykolýzy deficit pyruvát kinázy – chronická hemolytická anémie s malým efektem splenektomie. Defekt enzymů pentosového cyklu deficit glukoso-6-fosfát dehydrogenázy zvýšená citlivost k oxidačním činidlům – chronická hemolýza či hemolytické krize – anémie s Heinzovými tělísky

ANAEROBNÍ GLYKOLÝZA

DEFICIT GLUKÓZO-6-FOSFÁT DEHYDROGENÁZY Enzym aerobní glykolýzy – katalyzuje přeměnu G-6-P na 6-fosfoglukonát za vzniku 1 mol NADPH. Důsledek deficitu G-6-PD – nedostatečná tvorba NADPH, porušení ochranným redoxních systémů, zvýšená citlivost k oxidačním činidlům. Vazba na X chromosom, velká fyziologická variabilita enzymu. Mutace : většinou bodové  záměna 1 či 2 bazí. Výsledkem může být snížená produkce enzymu, produkce enzymu se sníženou aktivitou, či produkce normálního množství enzymu se sníženou afinitou k substrátu, sníženou stabilitou či elfo pohyblivostí. Velká variabilita klinických projevů : klinický němé varianty, mírná chronická hemolýza, těžká hemolýza po požití oxidačních činidel, neonatální ikterus. Diagnostika: stanovení aktivity G-6-PD stanovení aktivity k substrátu,elfo pohyblivosti, stability molekulárně genetické vyšetření pomocné testy- test stability GSH, test tvorby Heinzových tělísek methemoglobinový redukční test Léčba: prevence styku s oxidačními činidly, splenektomie, SCT

HEMOGLOBINOPATIE ABNORMÁLNÍ HEMOGLOBINY ( srpkovitá anemie – HbS, HbC, HbD,HbE ) NESTABILNÍ HEMOGLOBINY ( kongenitální nesferocytární hemolytické anemie s tvorbou Heinzových tělísek ) METHEMOGLOBINEMIE ( stabilizace hemového Fe v trojmocné formě) HEMOGLOBINY SE ZVÝŠENOU AFINITOU K O2 ( polycytemie – tkáňová hypoxie s cyanozou)

HEMOGLOBINOPATIE abnormální Hb vznikající většinou záměnou 1 aminokyselinového zbytku v některém globinovém řetezci a/ srpkovitá anémie – HbS b/ Hb C, Hb D, Hb E – chronické hemolytické anémie, často v kombinaci s Hb S či  thal c/ nestabilní hemoglobiny hydrofobní AMK vážící hem je nahrazena polární AMK  zeslabení vazby hem-globin, nebo substituce AMK vede k poruše sekundární struktury Hb a kontaktů mezi subjednotkami chronická hemolytická anémie s Heinzovými tělísky ( denaturace nestabilního Hb ) d/ methemglobinemie stabilizace Fe v trojmocné formě díky záměně histidinu tyrosinem v blízkosti hemové skupiny, klinicky cyanosa. e/ hemoglobin se zvýšenou afinitou ke kyslíku tkáňová hypoxie s cyanosou při nedostatečném uvolňo vání O2. Obraz polycytémie. Diagnostika: elfo Hb identifikace abnormálního Hb tryptickým štěpením testy tepelné stability (isopropanol, Zn), tvorby Heinz. tělísek, testy na methemoglobin, vyšetření afinity k O2 molekulární genetika – analýza DNA

SRPKOVITÁ ANÉMIE nahrazení kys.glutamové valinem v 6.zbytku  řetězce  přítomnost nepolární AMK vede ke snížené rozpustnosti Hb v redukovaném stavu  polymerizace Hb, gelifikace s deformací tvaru krvinky, autooxidace Hb s denaturací a iniciací peroxidace lipidů Fe  vznik srpkovité krvinky hemolýza – extravaskulární charakter – ve slezině intravaskulární charakter – obstrukce malých cév – zejména při hemolytických krizích autosomálně dominantní onemocnění homozygotní forma – postižena tvorba obou  řetězců heterozygotní forma – postižena tvorba jednoho  řetězce 25-50% HbS – sickle cell trait

SRPKOVITÁ ANÉMIE Klinický nález: anémie s hemolytickými či aplastickými krizemi ( infekce, zátěž, prochladnutí), splenomegalie, infarkty sleziny, orgánů, kostí s deformitami, kožní ulcerace, paresy. Diagnostika: krevní obraz – anemie s retikulocytozou a srpkovitými ery elfo hemoglobinu – přítomnost Hb S identifikace Hb S peptickým štěpením globinu molekul.genetika – analýza DNA - v prenatální péči Léčba: prevence krizí, výměnné transfuze, SCT perspektivně - oprava genomu insercí vektoru

NEIMUNNÍ ZÍSKANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY vadná srdeční chlopeň pochodová hemoglobinurie mikroangiopatické hemolytické anémie rozsáhlé popáleniny METABOLICKÉ PŘÍČINY jaterní choroby, alkoholismus hypofosfatémie hereditární abetalipoproteinemie podvýživa nadbytek mědi, Wilsonova choroba CHEMICKÉ LÁTKY oxidační činidla, hadí jedy INFEKCE přímá infekce erytrocytů: malárie aj. septikémie ( clostridium perfringens aj. ) leptospiry, borelie.

MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE příčina: rozrušení integrity membrány erytrocytu mechanickou příčinou v průsvitu cévy, nejčastěji depozity fibrinu v místě poškození endotelu cévní stěny. Vaskulitidy, akutní glomerulonefritis, po SCT, nádory, operace chlopní, AV malformace, léky – ticlopidin, infekce – Shigatoxin. fragmentace krvinek – schistocyty – zvýšený zánik ve slezině, při masivní hemolýze – intravaskulární hemolýza při současné aktivaci kaogulačního systému – DIC s tvorbou mikrotrombů v cirkulaci. klinický obraz : dán kombinací hemolytické anémie, trombocytopénie a přítomnosti mikrotrombů (CNS, ledviny ) HUS, TTP, HELLP v graviditě – hemolýza, poruchy jaterních funkcí, trombocytopenie, DIC.

Patofyziologie HUS a diagnostika toxin aktivace endotelu aktivace monocytů zánik endotelií sekrece cytokinů sekrece vWF exprese adhezivních molekul sekrece cytokinů deskvamace endotelií aktivace trombocytů adheze a invaze neutrofilů adheze trombocytů trombocytopenie okluze glomerulů MAHA renální selhání aktivace neutrofilů poškození endotelií elastázy, proteázy, H2O2

MIKROANGIOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE Laboratorní nález: anémie s retikulocytózou, schistocyty, akantocyty, sférocyty, trombocytopenie se známkami DIC, nález multimerů při elfo vWF při TTP, molekulárně genetické vyšetření. Zvýšen přímý i nepřímý bilirubin v séru, zvýšení LDH, proteinurie, Hburie, zvýšen volný Hb, kreatinin, urea. Léčba: léčba vyvolávající příčiny, u TTP/HUS plasmaferéza se substitucí čerstvou zmrazenou plasmou, kortikoidy, antikoagulancia, transfuze erytrocytů.

KLASIFIKACE AUTOIMUNITNÍCH HEMOLYTICKÝCH ANÉMIÍ TEPELNÉ PROTILÁTKY - idiopatická - sekundární (lymfoproliferace, jiné nádory, autoimunitní choroby,virové infekce, imunodeficience) - hemolytická anémie indukovaná léky CHLADOVÉ PROTILÁTKY - sekundární (lymfoproliferace, viry, mykoplasmata, autoimunitní choroby) - paroxysmální chladová hemoglobinurie (lues,spalničky aj.) SMÍŠENÉ CHLADOVÉ A TEPELNÉ PROTILÁTKY

Základní moment v patogenezi autoimunitní hemolytické anémie: porucha kooperace mezi supresorickými a pomocnými T lymfocyty a B lymfocyty, jež se uplatňují v procesu imunitního dozoru. dysregulace tohoto systému vede k nedostatečné supresi tvorby protilátek proti vlastním antigenům či paradoxně ke stimulaci jejich tvorby.

Tvorba protilátek proti erytrocytům: Antigenní podnět nejčastěji daný antigenem jenž nepodléhá v průběhu ontogeneze autotoleranci. Dysregulace rovnováhy mezi produkcí Th1 a Th2 lymfocytů ( autoimunitní reakce v.s. autoimunní protekce ) Antigenní stimulace tvorby a exprese Fcγ receporu pro Fc fragment imunoglobulinu na povrchu makrofágů.

IgG – monomér, Fc část – vazebné místo pro C1q složku komplementu a Fcγ receptor makrofágů. IgM – pentamér, Fc část – vazebné místo pro C1q složku komplementu a Fcγ receptor makrofágů.

EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA TEPELNÉ PROTILÁTKY IgG charakter – optimální vazba při 370C Vychytávání erytrocytů s navázanou protilátkou makrofágy sleziny vazbou Fc fragmentu s Fcγ receptorem makrofágů EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA Při vysokém titru protilátek – možnost aktivace komplementu INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

CHLADOVÉ PROTILÁTKY IgM charakter – optimální vazba při 40C Vazba na erytrocyty v chladnějších akrálních partiích s možností aktivace komplementu, aglutinace erytrocytů INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA Při méně pevné vazbě dochází k uvolnění protilátek v oblastech s vyšší teplotou aniž došlo k lýze erytrocytu, vychytávání erytrocytů makrofágy sleziny vazbou s C3b složkou komplementu fixovanou na erytrocytech EXTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZA

SEKUNDÁRNÍ AIHA S TEPELNÝMI PROTILÁTKAMI AUTOIMUNITNÍ CHOROBY systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritis, sklerodermie,ulcerosní kolitis, syndrom antifosfolipidových protilátek HEMATOLOGICKÉ NÁDORY chronická lymfadenóza, maligní lymfomy, vzácně akutní leukémie. JINÉ NÁDORY karcinomy, thymom, Kaposiho sarkom, teratomy. INFEKCE EBV, HIV-1,2, HCV, vakcinace (difterie-pertuse-tetanus) IMUNODEFICITNÍ STAVY kongenitální a získané hypogamaglobulinemie a dysgamaglobulinemie

POLÉKOVÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE hapténový typ vazba léku na povrch erytrocytu jako haptén s následnou tvorbou protilátek. imunokomplexový typ tvorba imunokomplexů s následnou adsorpcí na povrch erytrocytů a tvorbou protilátek. novotvorba antigenů vazba léku na membránu erytrocytu vytvářející novou antigenní strukturu vyvolávající tvorbu protilátek.

AIHA – laboratorní nález : Krevní obraz: makrocytární anémie s retikulocytózou Biochemie:  přímý i nepřímý bilirubin,  urobilinogen v moči Speciální vyšetření: přímý a nepřímý antiglobulinový (Coombsův test) PRŮKAZ INTRAVASKULÁRNÍ HEMOLÝZY:  volný Hb v plasmě,  hladiny haptoglobinu a hemopexinu v séru, hemoglobinurie.

PŘÍMÝ COOMBSŮV TEST Erytrocyty nemocného s navázanou dodáme: anti IgG protilátkou dodáme: anti IgG

NEPŘÍMÝ COOMBSŮV TEST sérum nemocného s volnými protilátkami dodáme: skupinové erytrocyty dodáme: anti IgG či anti C3b

AIHA – diferenciální diagnóza: KORPUSKULÁRNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE negativní Coombsův test, positivita speciálních testů (autohemolýza, vyšetření erytrocytárních enzymů, elfo Hb, zkrácená doba přežití autologních, nikoli dárcovských erytrocytů) PAROXYSMÁLNÍ NOČNÍ HEMOGLOBINURIE negativní Coombsův test, pancytopenie, deficit CD59 a CD55 antigenů na povrchu erytrocytů a CD14 antigenu na povrchu granulocytů a monocytů GILBERTOVA CHOROBA - negativní testy na hemolýzu NEIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE mikroangiopatická hemolytická anémie (přítomnost schistocytů, postižení ledvin a CNS), anémie z fyzikálních a chemických příčin. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM - hemolytická forma morfologické dysplastické změny,chromosomální aberace,cytochemické změny, průkaz klonality.

AIHA - LÉČBA : Lehčí forma ( Hb > 80 g/l ): PREDNISON 1 mg/kg/den 2-3 týdny - při dobrém efektu klesat po 2-3 dnech o 10mg až do dávky 20 mg/den. - následně pozvolná redukce dávek (o 5mg za 7-10 dní) do dávky 5-10mg obden. - vysazení kortikoidů až při opakované negativitě přímého Coombsova testu. Při nedostatečném efektu či relapsech – kombinace s : CYKLOFOSFAMID 100-150 mg/den či CYKLOSPORIN A 3 mg/kg/den.

AIHA - léčba : Těžká forma ( Hb < 80 g/l ): PREDNISON 1-2 g i.v. denně 5 dní, pak při dobrém efektu rychlý pokles na dávku 1 mg/kg. - kombinace kortikoidů s : CYKLOPHOSPHAMID 200 mg i.v./den i.v. IMUNOGLOBULINY 0,5g /kg/den PLASMAFERESA RITUXIMAB (anti CD20 monoklonální protilátka) Transfuze erytrocytární masy – pod clonou kortikoidů,při monitoraci nemocného na lůžku, ne více než 1 TU denně, pokud nejde o vitální indikaci.

Děkuji za pozornost