ÚZKOST Primárně lidská emoce Adaptační role ve fylogenezi: Ochrana před opakovaným setkáním s nebezpečím Přípravná fáze pro reakci fight or flight Kontinuum mezi fyziologickou a patologicku anxietou

Osud patologické úzkosti Anxieta je díky nekonkrétnímu obsahu nestabilní a může přecházet do dalších psychopatologických obrazů Generalizovaná (volně plynoucí) Panická (paroxysmální) konkretizace Fobie smutek Úzkostně depresívní porucha Anxieta: disociace Disociativní, konverzní poruchy nutkavost OCD somatizace Somatoformní poruchy

Psychologie úzkost Psychoanalýza a dynamické teorie: transformace sexuální energie (Freud I) signál Egu o intrapsychickém konfliktu (Freud II) separace – panika silná vazba na matku v dětství – agorafobie ochranitelství před druhými lidmi – sociální fobie Teorie učení - behaviorální: naučený mechanismus asociován s nepodmíněnou emoční reakcí generalizace napodmiňovaných reakcí - avoidantní chování Teorie učení - kognitivní: Katastrofické interpretace běžných situací a tělesných senzací

Neurobiologie úzkosti Neuroanatomie Anxieta aktivuje: limbický systém, amygdala, locus coeruleus, frontální kortex, hipokampus (Ablace amygdaly – ústup úzkosti) Neurotramsmitery GABAA Noradrenalin (L.coeruleus) 2 antagonisté (yohimbin) – indukce anxiety 5-HT agonismus akutní- anxiogenní efekt, chronický (SSRI) anxiolytický efekt

Etiologie patologické úzkosti Biologické faktory  Dispozice Dynamické Intrapsychický konflikt Separace, frustrace Silná vazba Protektivita Stres akutní či chronický Behaviorální a kognitivní Naučené (podmiňované) chování Naučená (podmiňovaná) kognice GABA, NADR, 5-HT, LS a amygdala, somatická postižení (ŠŽ, feochromocytom, prolaps mitr.chlopně, arytmie, ICHS … Anxieta Psychogenní faktory  Triggers, ovlivnění dispozice

Zpracování informací a emoce Autonomní reakce Behaviorální reakce Endokrinní reakce Deklarativní paměť mPFC OFC  Thalamus Amygdala Hippocampus L. Coeruleus (Noradrenalin) Emoční stimulus

Když smysly zachytí hrozbu (ránu, výhrůžný pohled, hrůzný vjem), informace se mozkem šíří dvěma různými cestami. A-zkratka, horká linka do amygdaly. Ta zalarmuje ostatní části mozku. Důsledkem je úleková reakce, zpocené ruce, zrychlený puls, vzestup TK, výdej adrenalinu. To vše před uvědoměním si situace. B-hlavní dráha. Teprve po aktivaci strachu se zařadí vědomá mysl. Část senzorické informace putuje do talamu-“processing hub“-a dál do kůry. Ta je zpracovává a rozhoduje, zda vyžadují alarm. Jestliže ano, spustí amygdalu.

Obrazy a zvuky jsou zpracovány nejprve talamem, který je filtruje a adresuje buď přímo do amygdaly nebo odpovídajícím oblastem kůry. Pachy a dotyky talamus obcházejí a jdou zkratkou přímo do amygdaly. Pachy a bolest tak vyvolávají silnější vzpomínky či pocity než obrazy a zvuky. Talamus je „hubem“ pro obrazy a zvuky. Rozkládá zrakové vjemy podle velikosti, tvaru a barvy, zvukové vjemy podle síly a disonance a posílá je odpovídajícím oblastem kůry. Hipokampus je paměťové centrum uchovávající informace jdoucí ze smyslů spolu s emoční náloží, kterou získávají v amygdale. Bed nucleus striae terminalis na rozdíl od amygdaly, která spouští okamžité záchvaty strachu, zachovává strachovou odezvu a tak působí dlouhodobou stísněnost a neklid typické pro úzkost. Locus coeruleus dostává signály z amygdaly a je zodpovědný za iniciaci mnoha klasických úzkostných projevů (bušení srdce, vzestup TK, rozšíření zornic aj.). Amygdala je emoční jádro mozku. Hraje primární roli při spuštění strachové odpovědi. Infomace procházející amygdalou dostává nálepku emoční významnosti.

Obrazy a zvuky jsou zpracovány nejprve talamem, který je filtruje a adresuje buď přímo do amygdaly nebo odpovídajícím oblastem kůry. Pachy a dotyky talamus obcházejí a jdou zkratkou přímo do amygdaly. Pachy a bolest tak vyvolávají silnější vzpomínky či pocity než obrazy a zvuky. Talamus je „hubem“ pro obrazy a zvuky. Rozkládá zrakové vjemy podle velikosti, tvaru a barvy, zvukové vjemy podle síly a disonance a posílá je odpovídajícím oblastem kůry. Hipokampus je paměťové centrum uchovávající informace jdoucí ze smyslů spolu s emoční náloží, kterou získávají v amygdale. Bed nucleus striae terminalis na rozdíl od amygdaly, která spouští okamžité záchvaty strachu, zachovává strachovou odezvu a tak působí dlouhodobou stísněnost a neklid typické pro úzkost. Locus coeruleus dostává signály z amygdaly a je zodpovědný za iniciaci mnoha klasických úzkostných projevů (bušení srdce, vzestup TK, rozšíření zornic aj.). Amygdala je emoční jádro mozku. Hraje primární roli při spuštění strachové odpovědi. Infomace procházející amygdalou dostává nálepku emoční významnosti.

Obrazy a zvuky jsou zpracovány nejprve talamem, který je filtruje a adresuje buď přímo do amygdaly nebo odpovídajícím oblastem kůry. Pachy a dotyky talamus obcházejí a jdou zkratkou přímo do amygdaly. Pachy a bolest tak vyvolávají silnější vzpomínky či pocity než obrazy a zvuky. Talamus je „hubem“ pro obrazy a zvuky. Rozkládá zrakové vjemy podle velikosti, tvaru a barvy, zvukové vjemy podle síly a disonance a posílá je odpovídajícím oblastem kůry. Hipokampus je paměťové centrum uchovávající informace jdoucí ze smyslů spolu s emoční náloží, kterou získávají v amygdale. Bed nucleus striae terminalis na rozdíl od amygdaly, která spouští okamžité záchvaty strachu, zachovává strachovou odezvu a tak působí dlouhodobou stísněnost a neklid typické pro úzkost. Locus coeruleus dostává signály z amygdaly a je zodpovědný za iniciaci mnoha klasických úzkostných projevů (bušení srdce, vzestup TK, rozšíření zornic aj.). Amygdala je emoční jádro mozku. Hraje primární roli při spuštění strachové odpovědi. Infomace procházející amygdalou dostává nálepku emoční významnosti.

Anxiety disorders neurobiology SAD, GAD – cortex? Amygdala, BNST PTSD – hippocampus PD – PAG, NRD OCD – basal ganglia

OCD - neuroanatomický substrát nucleus caudatus, orbitofrontální kůra, přední cingulum, laterální prefrontální kůra, thalamus nálezy u OFK a NC - pro OCD specifické BG - řízení motoriky LS - emoce Kůra - kognitivní fce

SPECT in 32yo male with OCD (99mTc-MHPAO) SPECT u OCD (obraz 99mTc-MHPAO SPECT, transverzální řez mozkem) zřetelně dokumentuje abnormní schéma distribuce r CBF u 32letého pacienta; je zde výrazná hyperfixace indikátoru v oblasti nucleus caudatus vlevo a redukce kumulace indikátoru ve střední frontální kůře levé hemi a parietookcipitální kůře obou hemi. (PCP a 1.LF UK, dr.Kosová a prim.dr.Kupka). PCP a 1.LF UK, J.Kosová a J.Kupka

Zpracování strachových podnětů (Charney 1999) Aferentní systémy Zpracování podnětu Eferentní systémy Orbitofrontální kůra Gyrus cinguli Primární senzorická kůra Asociační oblasti Striatum n.trigemini n.facialis n.parabrachialis n. vagus laterální hypothalamus n. paraventricularis hypothalami Periferní receptory Thalamus AMYGDALA Hippocampus Locus coeruleus Viscerální aferentní dráhy Nucleus paragigantocelularis

Zpracování strachových podnětů (Charney 1999) Zpracování podnětu Eferentní systémy Reakce úzkosti a strachu Primární senzorická kůra Motorická aktivace „Boj nebo útěk“ Striatum n.trigemini n.facialis n.parabrachialis n. vagus laterální hypothalamus n. paraventricularis hypothalami Asociační oblasti aktivace parasympatiku častější močení defekace bradykardie výraz strachu AMYGDALA hyperventilace aktivace sympatiku tachykardie pocení piloerekce dilatace zornic zvýšený TK Locus coeruleus hormonální odpověď na stres neuroendokrinní a neuropeptidová odpověď Nucleus paragigantocelularis

Možnosti léčby úzkostí GABA Anxiolytika BZD Jiná, Buspiron Antidepresíva SSRI SNRI Antipsychotika Psychoterapie KBT Expozice HT1 D2 A number of effective treatments are available for anxiety disorders. Approaches to treatment may involve pharmacotherapy or psychotherapy. Anxiolytic agents such as the benzodiazepines have shown efficacy, although a number of factors limit their use in patients: high rates of relapse following discontinuation, concern over therapeutic tolerance and abuse potential, and lack of efficacy in associated depressive symptoms. Buspirone does not have the abuse potential associated with the benzodiazepines, although it has been suggested that it has limited efficacy in the treatment of disorders such as generalized anxiety disorder. Antidepressants have been shown to be effective agents in the treatment of several anxiety disorders and are particularly useful in that they are able to treat the depressive symptoms commonly associated with anxiety disorders. Antidepressants shown to have efficacy in anxiety disorders include the selective serotonin reuptake inhibitors (eg, paroxetine and sertraline) and the serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (eg, venlafaxine). Psychotherapy can take one of several forms and has been shown to have some utility in the treatment of anxiety disorders, although studies have shown mixed results. Studies have shown the efficacy of combined pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of depression, and this approach may be of benefit in the treatment of anxiety disorders, although further studies are needed. Davidson JRT. Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder: treatment options, long-term follow-up, and predictors of outcome. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 5): 52-56. Gorman JM. Treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 8): 17-23. Pollack MH, Marzol PC. Panic: course, complications and treatment of panic disorder. J Psychopharmacol 2000; 14 (Suppl 1): S25-S30. Raj BA, Sheehan DV. Social anxiety disorder. Med Clin North Am 2001; 85: 711-733.

Mechanismus účinku farmak na anxietu TCA: downregulace -adrenergních rec a 2 rec., snížení firingu L.Coeruleus, inhibice thyrosin hydroxylázy SSRI: downregulace -rec., stimulace 5-HT1A rec. v nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus BZD: agonismus GABA Buspiron: stimulace a následně upregulace 5-HT1A rec a nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus