Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění Křížová H. Klinika nukleární medicíny

Příštítná tělíska Laboratorní vyšetření hladina parathormonu (RIA) Ca, P, kalciurie, fosfaturie Zobrazovací metody sonografie, NMR, CT scintigrafie až 12 tělísek

Scintigrafie diagnostika hyperparathyreosy zobrazit lze pouze zvětšená příštítná tělíska (hmotnost nad 120 mg) neexistuje radiofarmakum, které by se selektivně vychytávalo v příštítných tělískách

Hyperparathyreosa primární: - 80 - 85% solitární adenom - 2 - 3% mnohočetné adenomy - 10 - 15% hyperplasie tělísek - 0,5 - 2% karcinom parathyreoidey sekundární terciální

99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) CH3 - + C N C OCH3 CH3 Faktory ovlivňující akumulaci v příštitných tělískách: - počet mitochondrií - stupeň perfuze a kapilární permeability - plasmo - membránový potenciál buněk

I. 99mTc-MIBI časné a pozdní (“dvoufázová scintigrafie“) x časná fáze pozdní fáze („tyroidální“) („paratyroidální“) (za 5 - 10 minut) (za 2 – 3 hodiny)

Primární hyperparathyreosa Ektopické příštitné tělísko 99mTc-MIBI časné 99mTc-MIBI pozdní

SPECT- řezy ve 3 rovinách

13-letá dívka s primární hyperparatyreózou časná a pozdní fáze (SPECT/CT)

Falešně pozitivní nálezy: Senzitivita: adenom - 50 - 95%, hyperplázie - kolem 50% Specificita: 90% Falešně pozitivní nálezy: solitární i mnohočetné tyroidální uzly, jiné primární tumory či metastázy, sarkoidosa … Falešně negativní nálezy: malá velikost tělíska (hyperplasie), tělíska s rychlou kinetikou, vícečetné adenomy

II. Subtrakční scintigrafie 201Tl-chlorid, 99mTc-MIBI štítná žláza, parathyreoidea 99mTc, Na123I štítná žláza

Počítačové zpracování (subtrakce obrazů) vymezení ROI superpozice výsledek obrazů subtrakce

Subtrakční scintigrafie 201Tl-chlorid / 99mTc-pertechnetát Senzitivita primární hyperparathyreosa: 60 - 95 % primární hyperplasie: 30 - 83 % Nevýhody horší senzitivita v detekci ektopických tělísek větší radiační zátěž

Výhody scintigrafických metod neinvazivnost poměrně vysoká senzitivita i specificita absence vedlejších účinků nižší radiační zátěž ve srovnání s CT Nevýhody horší posouzení vztahu k okolním strukturám horší určení velikosti tělíska

Kdy přistupovat k lokalizační diagnostice? není nutná u dosud neoperovaného pacienta (např. Kaplan a kol: 90 - 95 % úspěšnost odstranění tělíska bez použití jakékoliv zobrazovací metody) Nevýhody operace „naslepo“: - větší zátěž pro pacienta - v 10 - 15% recidiva hyperparathyreosy vyžadující reoperaci - zdrojem hyperparathyreosy je v 20 - 30 ektopické tělísko

přesné vymezení indikací (Shaha, 1993): - plánovaný výkon v lokální anestezii - st. p. operaci krku, hmatná thyroid. lese - onemocnění krční páteře - hyperkalcemická krize u všech pacientů v rámci předoperačního vyšetření

Optimální: sonografie + 99mTc-MIBI, dle potřeby doplněné CT či MRI - senzitivita 96% - specificita 83% - pozitivní prediktivní hodnota 88% - negativní prediktivní hodnota 94%

Štítná žláza Laboratorní vyšetření TSH - hypertyreóza – nízká nebo neměřitelná hladina - hypotyreóza prim. - zvýšená hladina - hypotyreóza sek. - nízká (i tyroidální hormony) TT4 a fT4 TT3 a fT3 thyreoglobulin kalcitonin protilátky proti tyreoglobulinu

Štítná žláza Morfologické vyšetření palpace štítné žlázy sonografie FNAB CT scintigrafie informace o rozložení funkční aktivity v parenchymu štítné žlázy

99mTc-pertechnetát (technecistan sodný) čistý gama zářič, 140 keV, 6 hod. vychytáván jodidovou pumpou není organifikován scintigrafie za 15 minut po i.v. aplikaci planární scintigrafie pinhole kolimátor zvětšený obraz štítné žlázy

Na123I ideální radiofarmakum pro scintigrafii š.ž. čistý gama zářič, T ½ 13 hod., 159 keV nevýhoda – vysoká cena Indikace vyšetření u dětských pacientů thyroidální ektopie ageneze, hemiageneze štítné žlázy

Na131I beta a gama zářič 360 keV, T ½ 8 dnů nevýhoda - velká rad. zátěž Indikace diferencovaný karcinom štítné žlázy (dg. a terapie) diagnostika thyroidální ektopie a retrosternální strumy u dospělých diagnostická scintigrafie před terapií Na131I u thyreotoxikosy nebo nodosní strumy

Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze tyroidální hormony: T4 --- 4-6 týdnů T3 --- 2-3 týdny Lugolův roztok --- 2-4 týdny RTG kontrastní jodové látky --- týdny - měsíce vitamínové přípravky, potrava s  obsahem jódu --- 2-4 týdny ACTH, adrenální steroidy, chlorigen --- variabilně tyreostatika - není nutné vysazovat

Nálezy při scintigrafii štítné žlázy Normální nález Difuzní struma

Studený uzel nespecifický nález (cysta, adenom …) riziko karcinomu je 15-20% (u dětí vyšší) nutná biopsie nutné hodnotit spolu s palpací š.ž.

Teplý a horký uzel většinou benigní asi 50% je autonomních teplý uzel v terénu uzlové strumy

Polynodózní struma zvětšená, různé typy uzlů polykací obtíže častá u žen středního věku

chabé či chybějící zobrazení štítné žlázy např. Hashimotova struma (chronická autoimunitní)

toxická multiuzlová struma Indikace: posouzení funkční aktivity tyroidální tkáně (manifestní nebo subklinická hypertyreóza) difuzní toxická struma zvětšená, vysoká akumulace toxická multiuzlová struma toxický adenom

ověření úspěšnosti TTE (99mTc-pertechnetát) endokrinní orbitopatie st. p. 3 TTE

ageneze, hemiageneze štítné žlázy (123I) o novorozenec se susp. agenezí štítné žlázy

průkaz tyreoidální ektopie (linguální, retrosternální a ovariální struma) linguální struma o o retrosternální struma (vhodnější 131I)

posouzení charakteru solidního uzlu sonografie a FNAB

Nadledviny sonografie CT MRI PET scintigrafie - dřeň - kůra

Vyšetření dřeně nadledvin 123I/131I-MIBG (metaiodobenzylguanidin) Indikace: nádory neuroektodermového původu Senzitivita feochromocytom … nad 90 % neuroblastom … nad 90 % medulární karcinom štítné žlázy … 30 – 40 % karcinoid … 50 – 75 % Specificita: 95 – 100 %

Postup vyšetření Příprava na vyšetření blokování štítné žlázy vysazení léků i.v. aplikace snímky za 24 hodin a později podání projímadla zvýšená hydratace

extraadrenální feochromocytom 123I-MIBG extraadrenální feochromocytom 35letý pacient st.p. operaci nadledviny (fibrom) st. p. operaci v oblasti glomus caroticum ANT POST

SPECT/CT

123I-MIBG Feochromocytom susp. vysoké odpady katecholaminů ANT POST 50-letý pacient, bez potíží hypertenzní krize v průběhu anestezie při ortop. operaci vysoké odpady katecholaminů susp. extramedulární feochromocytom (CT) ANT POST

ANT SPECT SPECT/CT

ANT SPECT/CT

vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu 123I-MIBG vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu 28-letá pacientka maligní feochromocytom levé nadledviny stav po opakovaných operacích susp. recidiva ANT POST

ANT SPECT/CT CT

diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua 123I-MIBG diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua 67letý pacient po opakovaných operacích pro feochromocytom vlevo NE l. sin. pro invazi do ledviny susp. recidiva CT, sono negat.

vyšetření před zvažovanou terapií 131I-MIBG maligní feochromocytom MTC

Kůra nadledvin 131I-Norcholesterol Indikace: postupná akumulace v  kůře nadledvin, esterifikace, není inkorporován do adrenálních hormonů Indikace: detekce zbytků funkční tkáně po adrenalectomii při hyperkortisonismu detekce endokrinně funkční ektopické tkáně

Terapie nemocí štítné žlázy 131I destrukce tkáně beta ionizujícím zářením léčba maligních onemocnění léčba benigních onemocnění Podání 131I per os: roztok kapsle od 40.let minulého století

Karcinomy štítné žlázy 1,3% všech malignit Rozdělení: diferencované (90%) - akumulují I - terapie 131I papilární - 80 – 90%, dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně - folikulární – 10 – 20% bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně (plíce, skelet, játra, mozek) - smíšené neakumulující 131I - medulární - 131I-MIBG - lymfomy, anaplastické - zevní ozařování, CHT

Diagnostika karcinomu štítné žlázy - sonografie - FNAB u prokázané malignity je indikována oboustranná totální tyroidektomie (TTE), event. s odstraněním uzlinových metastáz, substituční terapie (Tertroxin)

Diferencované karcinomy štítné žlázy diagnostická scintigrafie s 131I (zjištění zbytku akumulující tkáně) - obv. za 6 -10 týdnů po operaci - 2 - 3 týdny předem vysadit Tertroxin - do 70 MBq akumulační test s 131I (stanovení % akumulace podaného 131I ve štítné žláze) 3,5% / 24 hod. pokud je zbytek š.ž. velký - event. reoperace pokud je zbytek š.ž. malý – 131I terapie (tyreoablace)

Terapeutické podání 131I („tyreoablace“) cíl: - odstranit veškerou zbylou tyroidální tkáň - zvýšit nabídku 131I pro akumulaci v nádoru - možnost využít thyreoglubulin jako nádorový marker Různá léčebná schémata - individuálně vypočítaná aktivita standardní aktivity: 1 800 – 5 500 – 7 400 MBq supresní terapie tyreoidálními hormony (TSH  0,03 mlU/l)

Normální scan se 131I

doživotní dispenzarizace sonografie thyreoblobulin tyroidální hormony scintigrafie 131I po vysazení supresní terapie pozitivní nález 131I terapie

metastázy nebo recidiva diferencovaného karcinomu štítné žlázy u pacienta po tyreoablaci (Na131I)

vysoký Tgl, negativní 131I: 99mTc-MIBI 18F-FDG 99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) možnost zobrazit suprimovanou tyroidální tkáň bez nutnosti TSH stimulace diferencovaný karcinom štítné žlázy

18F-FDG 56letý muž se špatně diferencovaným karcinomem štítné žlázy, po TTE a ablaci š.ž. 131I

Tyreotoxikóza léčebné možnosti tyreostatika TTE 131I při kontraindikacích operace recidiva toxikózy po předchozí strumektomii riziko poškození hlasu při operaci endokrinní orbitopatie

léčba po zklidnění toxikózy pomocí tyreostatik před podáním 131I několikadenní vysazení terapie Různá léčebná schémata fixní aktivita 185 - 370 MBq, event. opakované podání

Nástup léčebného účinku za týdny – měsíce po určitou dobu po aplikaci 131I je nutné podávat tyreostatika ! léčebný efekt není vždy kompletní (úspěšnost závisí i na zvolené léčebné strategii) u 20-25% nemocných rozvoj hypotyreózy během l/2 roku a další později  riziko aterosklerotických komplikací  doživotní dispenzarizace a event. hormonální substituce

Toxická struma Před léčbou Po léčbě 131I

Eufunkční víceuzlová struma zmenšovací léčba při léčbě mechanického syndromu u polymorbidních paientů, kde je kontraindikována TTE Různá léčebná schémata frakcionované měsíční nižší dávky jednorázová aplikace

Kontraindikace léčby 131I těhotenství, kojení věk méně než 30 let pro léčbu tyreotoxikózy (např. v USA jsou léčeni i mladiství)

Vedlejší účinky léčby 131I časné (tranzitorní) nausea, bolesti žaludku sialodenitis až xerostomie edém krku, radiační tyreoiditis - dechový dyskomfort u plicních metastáz

pozdní narušení spermiogenezy ovariální nedostatečnost zvýšení rizika indukce nádorů a leukémie VZNIK HYPOTYREÓZY (dříve či později u všech, při léčbě diferencovaných nádorů součást léčebné strategie)

Terapie nemocí štítné žlázy 131I u nás léčba na specializovaných lůžkových odděleních v rámci hospitalizace (pod 550 MBq ambulantně) nutné speciální vybavení pracoviště (např. vymírací jímky pro biologický odpad atd.) dimise v závislosti na celotělové aktivitě a rodinných poměrech (děti, těhotné ženy v rodině) kapacita pracovišť omezená, přednostně léčeny Ca