Život ohrožující a neodkladné stavy v psychiatrii Lucie Bankovská Motlová

Život ohrožující a neodkladné stavy Duševní porucha Delirium Agitovanost Stupor Suicidium Odvykací stavy Intoxikace Nežádoucí účinek léčby Maligní neuroleptický syndrom Serotoninový syndrom Akutní dystonie Agranulocytóza po clozapinu

Delirium „Akutní selhání mozku“ Kvalitativní porucha vědomí Pacient bdělý (vigilní), ale jeho vědomí je zastřené (není lucidní)

Delirium: Epidemiologie Časté!! 5 - 8% všech pooperačních stavů na chirurgii 10% pacientů středního věku na internách 8 - 12% všech pacientů v psychiatrických zařízeních 40% všech pacientů na neurologických odděleních 35 - 80% pacientů na geriatrických odděleních 33 - 80% pacientů po operaci na otevřeném srdci 20% pacientů s frakturou krčku femoru 17% všech psychiatrických konsilií ve všeobecných nemocnicích pro dg deliria

Delirium: Etiologie intrakraniální tumor, zánět, otok, nedokrevnost, krvácení, úraz, epi-paroxysmus…. extrakraniální toxické látky včetně alkoholu šok (kardiální, septický, pooperační) hypo/hyperglykémie jiné met. poruchy (játra, ledviny,….)

Delirium: Diagnostická kritéria A. Zastřené vědomí: snížená schopnost zaostřit, udržet či přesunout pozornost B. Narušené kognitivní funkce: desorientace, zhoršení paměti C. Psychomotorické příznaky: rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity D. Narušení spánku nebo cyklu spánek- bdění: nespavost, zhoršování příznaků v noci E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne 7 test

Delirium: Klinický obraz Popište status praesens psychicus a somaticus. video

!!! typ deliria příznaky hyperaktivní Delirium: Klinické subtypy typ deliria příznaky hyperaktivní neklid, agitovanost, hypervigilance, často halucinace a bludy hypoaktivní letargie, sedace, latence odpovědi, nízká spontaneita, redukce pohybového projevu smíšené kombinace výše uvedeného !!!

Delirium: Léčba 1. Vyvolávající příčina? Infekce? ATB Dehydratace? Rehydratace Mtb poruchy? Korekce Intoxikace? Detoxifikace, antidota Delirium tremens? Clomethiazol nebo BZD 1. Vyvolávající příčina? 2. Symptomatická léčba (bolest, horečka, TK..) 3. Léčba neklidu 4. Přesun na JIP (monitorace vit. funkcí) 5. Úprava prostředí (hodiny, světlo, informace)

Delirium jiné etiologie Delirium tremens Delirium jiné etiologie Klinický obraz zastřené vědomí, porucha kognice, poruchy vnímání: sluchové, zrakové či taktilní halucinace/iluze anamnéza abusu alkoholu třes jazyka, víček, rukou pocení nauzea či zvracení tachykardie či hypertenze bolesti hlavy nespavost malátnost či slabost zastřené vědomí, porucha kognice Léčba 1. Clomethiazol nebo benzodiazepiny NE antipsychotika 1. Pátrat po příčině, tu řešit 2. Antipsychotika NE benzodiazepiny

Delirium tremens: Léčba Vitamíny (B1) !! Minerály (zejména hořčík a draslík) Glukóza a tekutiny U těžkého alkoholismu může infuze čisté glukózy vyčerpat poslední zásoby vitamínu B1 a vyvolat Wernickeovu encefalopatii nebo akutní myokardiopatii z nedostatku vitamínu B1! Do infuzních roztoků nutno vždy přidat thiamin, pokud ho není možno podávat per os.

Delirium tremens: Léčba Benzodiazepiny léky volby u abstinenčních delirií po odejmutí alkoholu, sedativ a hypnotik. kromě syndromů z vysazení, nejsou benzodiazepiny doporučovány k léčbě deliria v rámci monoterapie neovlivňují dostatečně extrémní agitovanost, halucinace a bludy, u některých nemocných mohou způsobit paradoxní excitovanost u starších osob excesivní sedaci, ataxii či prohloubit zmatenost indikovány hlavně při intoleranci antipsychotik - vznik EPS při nedostatečném efektu samotných antipsychotik v kombinované léčbě

Delirium tremens: Léčba Clomethiazol (Heminevrin) iniciální dávka 2 kapsle (kapsle = 300 mg) a pak dále titrovat po 4 hod až do ztišení neklidu. Max. dávka je až do 16 kapslí/d. nekombinovat clomethiazol s BZD (riziko dechového útlumu) clomethiazol vede k depresi dechového centra a zahlenění bronchů a má sám potenciál k vyvolání závislosti nevysazovat naráz, postupně snižovat dávku, vysadit do 10 dnů

Delirium tremens: Příklad léčby 1. inf 500 ml G5%+B1, B6, C+diazepam+KCl 2. inf. FR+MgSO410%+KCl+diazepam+novalgin 3. infuze FR+diazepam 4. inf. jako 1 5. inf. jako 2 6. inf. jako 3 Vasocardin 50 mg tbl. ½-0- ½ Omeprazol 20 mg tbl. 1-0-1 Epi: Epanutin 1 amp. v 10 ml FR pomalu i.v. Zvrací: Torecan 1 amp. i.m. TK nad 150/100: Tensiomin 12,5 mg tbl.

Delirium nealkoholové etiologie Příklad: pooperační delirium Druhý pooperační den začala být paní M. zmatená a agitovaná. Vytrhla si i.v. kanylu a bloudila po pokoji. Nedovedla spolupracovat s rehabilitační pracovnicí. 15 15

Delirium nealkoholové etiologie: Léčba podpůrná nootropika ke zlepšení cerebrálního metabolizmu a udržení bdělosti v denních hodinách ve vyšších dávkách (např. piracetam v denních dávkách 4 – 8 g) vitamíny řady B a C trojkombinace: antipsychotikum, benzodiazepin a analgetika opiátového typu (např. u karcinomatóz s infaustní prognózou)

Delirium nealkoholové etiologie: Antipsychotika tiaprid a melperon při výskytu nočních delirií je podáván na noc v dávce 100 – 200 mg. deliriózní stavy během dne až do dávky 800-1200 mg za den ve 3 – 4 dávkách. MELPERON denní dávka 75 – 150 mg, nebo jen na noc 25-100 mg, málokdy se překračuje dávka 200 mg/den. Levopromazin (Tisercin) ne! Má výrazný anticholinergní a sedativní účinek a riziko ortostatické hypotenze

Delirium nealkoholové etiologie: Haloperidol obvykle lékem prvním volby u agitované formy nealkoholového deliria nemá anticholinergní ani hypotenzivní vlastnosti, může být podáván parenterálně možné flexibilní dávkování s orální, intramuskulární i intravenózní možností perorálně podávaný haloperidol má vrchol hladin za 4-6 hodin intravenózně podávaný už za 5-20 minut doporučovaná dávka je 1-2 mg každé 2-4 hodiny, dokud není dosaženo zklidnění

Delirium nealkoholové etiologie: Antipsychotika 2. generace RISPERIDON jednorázově na noc 0,5 až 1 mg, nebo se dávky rozloží během dne Cave starší pacienti - jen výjimečně u pacientů s organickou etiologii překračujeme dávku 2 mg pro die. OLANZAPIN opatrně u starších a u demence – dávkování je 2,5 – 5 mg v jedné dávce, výjimečně 10 mg/den QUETIAPIN nejbezpečnější z AP 2. generace rizika častějších úmrtí u starších jedinců hlášená po risperidonu a olanzapinu, ale menší riziko vedlejších účinků (EPS)

Agitovanost „neklid“

Agitovanost: Přístup obecně Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje Rychlý nástup účinku Spolehlivá komplexní účinnost a bezpečnost Dostupnost různých lékových forem V případě zahájení léčby parenterálním podáním snadné převedení na perorální formu bez ztráty účinnosti Možnost alternativních terapeutických postupů (jiné lékové formy, vysoké dávkování) Jaké vlastnosti má mít ideální lék k tlumení neklidu?

Agitovanost: Etiologie Intoxikace Schizofrenní okruh, bipolární porucha Delirium

Agitovanost: Intoxikace Rekreační drogy (stimulanty): diazepam 5-10 mg, antipsychotika 2. generace Alkohol: raději nic!!! Ale v případě nutnosti haloperidol 2-10 mg (NE benzodiazepiny!)

Agitovanost: Schizofrenní okruh a bipolární porucha Per os: Risperidon 2 mg, nebo olanzapin 5-10 mg, nebo Haloperidol 2-10 mg I.M.: Olanzapin 10 mg Ziprasidon 10-20 mg + clonazepam 2-6 mg (při nedostatečné účinnosti antipsychotik)

Agitovanost: Delirium ???

Agitovanost: Delirium Delirium tremens Diazepam 5-10 mg nebo Clomethiazol 300 mg Delirium nealkoholové etiologie Korigovat příčinu !!! Tiapridal 100-200 mg Melperon 25-50 mg Haloperidol 2 mg Risperidon 2 mg Olanzapin 5-10 mg

Benzodiazepiny Výhody Nevýhody Účinné u abstinenčních syndromů Augmentace antipsychotického účinku (snížení dávky AP) Nevýhody Nemají antipsychotický účinek Riziko dechového útlumu Augmentují sedativní účinky ostatních léků a látek (pozor pokud neznáme anamnézu a u neznámé otravy) Riziko závislosti, tolerance, abstinenčních syndromů Často nepředvídatelná absorpce po IM podání Vzácně paradoxní reakce (hostilita, násilí)

Injekční benzodiazepiny Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Lorazepam (Tavor™) 0,5-2 10-20 Vhodný pro alkoholový abstinenční syndrom. Nemá antipsychotické účinky, riziko respiračního útlumu. Clonazepam (Rivotril™) 1-2 20-39 Diazepam (Seduxen™, Apaurin™) 5-30 50-200 Dlouhý poločas, pomalé vstřebávání, aktivní metabolity Mohr 2005, podle Citrome 2002

Injekční klasická antipsychotika Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Haloperidol (Haloperidol™) 0,5-10 10-25 Neléčí alkoholový abstinenční syndrom. Riziko akutní dystonie, EPS, akathisie, NMS. Chlorpromazin (Plegomazin™) 25-100 17-30 Levomepromazin (Tisercin™) 25-50 16-78 Neléčí alkoholový abstinenční syndrom. Riziko hypotenze, tachykardie, NMS. Zuclopenthixol (Cisordinol Acutard™) 50-150 32 Tiaprid (Tiapridal™) 100-300 3-4 Lze použít u alkoholového abstinenčního syndromu, poruch chování ve stáří u organických poruch. Riziko hypotenze, EPS Mohr 2005, podle Citrome 2002

Injekční atypická antipsychotika Název (firemní označení) Dávka (mg) Poločas (hod) Komentář Olanzapin (Zyprexa™) 5-10 (2,5 u demence) 2-15 Riziko metabolických nežádoucích účinků a váhového přírůstku při dlouhodobém podávání, nízké riziko EPS, neprodlužuje QTc interval Ziprasidon (Zeldox™) 10-20 4-38 Prodloužení QTc intervalu, nízké riziko EPS, nezvyšuje hmotnost. Aripiprazol (Abilify) 10-15 46-75 Malá zkušenost Mohr 2005, podle Citrome 2002

FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Abstinenční sy z alkoholu Mohr 2003, podle Citrome 2002 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? NE ANO NE ANO IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT)

U jakých diagnóz je zvýšené riziko suicidia? Suicidální chování U jakých diagnóz je zvýšené riziko suicidia?

Riziko sebevraždy: Vyšetření suicidálního vývoje Někteří lidé s podobnými problémy uvažují o tom, že si vezmou život. Napadá Vás to také? Přemýšlíte o tom, že si sám vezmete život? Suicidální myšlenky Suicidální tendence Suicidální úvahy a plán Rozhodnutí Realizace Máte vymyšlený způsob, jak si vzít život?

Zhodnocení rizika sebevraždy S sex: muž A age: >45, <19 D deprese P předchozí pokusy E ethanolu abusus R racinální myšlení nezachovalé (psychóza?) S socialní opora chybí O organizovaný plán vypracovaný N není životní partner S somatická nemoc s bolestí přítomna Za každé ano 1 bod Ne 1, ale10 bodů!!

Instrukce personálu na oddělení: Suicidium: Postup Každé ano = 1 bod 0-2: malé riziko 3-4: střední riziko; ambulantní léčba, observace 5-6: vysoké riziko; hospitalizace, hlavně tehdy, pokud chybí opora někoho blízkého 7-10: velmi vysoké riziko; hospitalizace Instrukce personálu na oddělení: Dohled na suicidium!

Zpomalení psychomotoriky, mutismus „zamrznutí“ Stupor Zpomalení psychomotoriky, mutismus „zamrznutí“

Stupor: Etiologie Deprese Katatonní schizofrenie Mánie Psychogenní stupor Tumor mozku, neuroinfekce, Maligní neuroleptický syndrom

Stupor: Klinický obraz Zpomalení až vymizení pohybů Odpovědi po latenci nebo zcela chybí Na výzvy nereaguje Nepřijímá tekutiny ani potravu Instrukce personálu na oddělení: Dohled nad příjmem tekutin, Zápis příjem/výdej!

Stupor: Postup Prevence dehydratace Prevence dekubitů Elektrokonvulzivní léčba

Neodkladné stavy jako nežádoucí účinek léčby

Akutní dystonie Mimovolní tonické stahy, v trvání minut, které způsobují opakované kroutivé pohyby nebo nepřirozené postoje Trizmus Dystonie jazyka Torticollis Okulogyrní krize Končetinové dystonie Opistotonus

Akutní dystonie: Etiologie Vyšší dávka antipsychotik Rychlá titrace antipsychotik První podání antipsychotika v životě (v 90% se objeví 1.-4. den léčby) Předávkování antipsychotiky v suicidálním úmyslu video

Akutní dystonie: Léčba S léčbou neotálet Biperiden (Akineton): 2,5-5 mg i.m., nebo pomalu i.v.; je možné po 30 minutách opakovat (v současnosti není v ČR dostupný) Atropin (Atropin): 0,5 mg s.c. Snížit dávku antipsychotika Clonazepam, promethazin

Agranulocytóza po clozapinu Riziko vyšší u žen, u vyššího věku a u mladých pacientů před 21. rokem Riziko je nejvyšší v prvních třech měsících Proto: prvních 18 týdnů KO 1x týdně, dále 1x měsíčně po celou dobu léčby Leukocyty pod 3,0 x109/l a/nebo neutrofily pod 1,5 x109/l vysadit clozapin(Leponex) a konzultovat s hematologem

Neuroleptický maligní syndrom (NMS) život ohrožující komplikace incidence 0,2-3,2 % hlavně klasické a depotní AP nezdá se být lineárně uměrný dávce AP rozvoj během 1-3 dnů předchozí doba léčby 1 – 30 dní - sledované koncentrace léků byly v normálních mezích

NMS a léčba antipsychotiky Haloperidol – polovina případů NMS Kombinace : AP a antiparkinsonika ( 25%) AP a lithium AP a antidepresiva Atypická AP - klozapin risperidon olanzapin quetiapin

Rizikové faktory Extenzivní užívání AP i.m. Agitovanost a psychomotorický neklid Omezování – kurtování Dehydratace – vlhké horko Fyzická exhausce Komorbidita se somatickou nemocí Počátek abstinence u závislostí (tiaprid)

Klinické příznaky - prodromy Nespecifické EPS – refrakterní na antiparkinsonika Kolísavá autonomní nestabilita Subfebrilie Zvyšování kreatinfosfokinázy Katatonní příznaky Rozvoj během 24 – 72 hod.

Klinické příznaky - NMS Neurologické symptomy Difusní svalová rigidita Hrubý termor Myoklonus Dysfagie a dysartrie Opistotonus a trismus Okulogyrické krize Změny psychického stavu Změny vědomí – kvalitativní kvantitativní Katatonní příznaky – stupor negativismus mutismus Krátká agitovanost

Klinické příznaky - NMS Neurovegetativní dysfunkce Náhlé febrilie a pocení Dehydratace Tachykardie a tachypnoe Náhlé změny tlaku a pulzu Inkontinence Laboratorní změny Leukocytóza Násobně vysoké hodnoty kreatinfosfokinázy ( až 95 % ) : 6 – 145 ukat/l Myoglobinurie ( až 65 % )

NMS – diferenciální diagnóza Primární onemocnění CNS virové encefalitidy, postinfekční encefalomyeltidy, anatomické léze mozku, letální katatonie Systémová onemocnění tyreotoxikóza, feochromocytom, lupus erythematodes, mrtvice z horka, fyzické vyčerpání, intoxikace náhle vysazení dopaminergních agonistů u Parkinsonovy choroby, Huntingtonovy chorey a Alzheimerovy demece.

Komplikace Myoglobinurické selhání ledvin Respirační poruchy (BP, aspirace) Kardiovaskulární (arytmie) Neurologické (kontraktury, polyneuropatie)

Terapie NMS 1. Vysazení AP+lithia+anticholinergik 2. Specifické terapie : Dantrolene sodium – (přímý myorelaxans) 1 – 10 mg / kg ( 50 mg i.v. 4 x d ) Bromokriptin - (dopaminový agonista) 7 – 60 mg denně

Terapie NMS Amantadine – (nepřímý dopaminový agonista) 200 – 400 mg denně Levodopa/ carbidopa - (prekursor dopaminu) 2,5 – 5 mg denně Lisurid - (agonista dopaminu) 0,25 – 4 mg denně 3. EKT 4. Lorazepam - 6 – 30 mg denně

Terapie po epizodě NMS Posoudit nezbytnost léčby AP Minimalizace rizik Prvních 14 dní po epizodě bez AP Zahájit a postupně zvyšovat : Nízkopotentní AP (clozapin, quetiapin) Profylaxe – nízká dávka dantrolenu nebo dopaminových agonistů

Spektrum katatonie Katatonní schizofrenie Afektivní poruchy – melancholie Psychogenní stupor Neuroleptický maligní syndrom Serotoninový syndrom Somatická a neurologická onemocnění

Katatonní symptomy Mutismus Stupor Negativismus – aktivní a pasivní Pózování, stereotypie a vosková ohebnost, manýrování, Automatická poslušnost a echofenomeny Vzrušenost

Dif dg letální katatonie a NMS Stadium Letální katatonie NMS Počátek prodromy 2 týdny až 2 měsíce prodromy několik hod – 2 dny změny chování a sch symptomy předcházející léčba antipsychotiky akutní začátek bez prodromů Iniciální agitovanost, úzkost, velký neklid tremor, svalový hypertonus, expy Symptomy agrese a sebepoškozující chování příznaky horečka, tachykardie, akrocyanóza vegetativní nestabilita, potivost náhlé úmrtí tachykardie nebývá horečka

Dif dg letální katatonie a NMS Stadium Letální katatonie NMS Plně rozvinuté extrémní agitovanost a agresivita závažná svalová rigidita symptomy choreiformní pohyby trvalá vegetativní nestabilita trvání 3 – 14 dní horečka stupor a mutismus, odmítání laboratorní změny potravy inkontinence stoupající horečka porucha vědomí tachykardie, puls je slabý

Letální katatonie NMS Dif dg letální katatonie a NMS Stadium Konečné exhausce, kachexie, koma myoglobinurie renální selhání intravaskulární trombóza 10 – 20 % mortalita Terapie EKT, AP a ostatní Okamžité vysazení AP psychofarmakologická terapie Dantrolen Agonisté dopaminu EKT

Serotoninový syndrom potenciálně letální komplikace aktivace převážně postsynaptických 5-HT1A receptorů látky zvyšující neurotransmisi 5-HT (SSRI, clomipramin, venlafaxin, trazodon, dexfenfluramin, extáze) kombinace SSRI+IMAO, thymoprofylaktika, TCA, novější AD, MDMA několik hodin po změně medikace nebo její dávky

SEROTONINOVÝ SYNDROM Sternbach, 1991 1. nejméně tři z následujících klinických příznaků, které se objeví v souvislosti s přidáním (nebo zvýšením dávky) serotoninergní látky k dosavadní medikaci: změny psychického stavu (zmatenost, hypománie) agitovanost myoklonus hyperrreflexie ztráta koordinace průjem, nauzea, zvracení tremor pocení zimnice horečka

SS – klinický obraz změny psychického stavu úzkost, zmatenost, hypománie, neklid až agitovanost) nerologické a svalové poruchy myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace, záchvaty, dyspnoe) gastrointestinální příznaky průjem, nausea, zvracení, bolesti břicha kardiovaskulární a hematologické příznaky hypertenze, tachykardie, diseminovaná intravaskulární koagulace, trombocytopenie) vegetativní symptomy zimnice, pocení, horečka - dif.dg. NMS – extrapyramidová rigidita, vyšší horečky

SS – diferenciální diagnóza časová následnost infekce porucha metabolismu abúzus psychoaktivních látek abstinenční syndrom

SEROTONINOVÝ SYNDROM Neuroleptický maligní syndrom Diferenciální diagnostika: Neuroleptický maligní syndrom (vyšší horečky, expy sy se svalovou rigiditou)

SEROTONINOVÝ SYNDROM Začátek akutní do několika Variabilní, od mírného až po letální Začátek akutní do několika hodin po změně medikace nebo dávky Mohou být rekurentní mírné příznaky několik týdnů před plným rozvojem Obvykle odezní během 24 hodin

SEROTONINOVÝ SYNDROM: etiologie Hyperstimulace serotoninového systému (5-HT1A, 5-HT2) Jednotlivé léky nebo předávkování (SSRI, clomipramin, venlafaxin, trazodon, dexfenfluramin, extáze) Nevhodné lékové interakce

SEROTONINOVÝ SYNDROM: nejdůležitější interakce SSRI a IMAO (A, B, RIMA) SSRI a lithium SSRI a carbamazepin SSRI a L-tryptofan SSRI a TCA SSRI a nefazodon IMAO a TCA (clomipramin, amitriptylin, desipramin) IMAO a venlafaxin; nefazodon

SEROTONINOVÝ SYNDROM: terapie Vysazení všech serotoninergních léků Podpůrná léčba Benzodiazepiny - lorazepam 1-2 mg i.v. po 30 min Chlorpromazin Cyproheptadin; Methysergid Propranolol; Nitroglycerin

SS – prevence ‚wash out‘ periody (IMAO → SSRI) 1-6 týdnů