Patologie extrahepatálních žlučových cest a pankreatu MUDr. Helena Skálová

Normální žlučové cesty 1 litr žluči za den Zásoba žluči ve žlučníku Uvolnění po jídle Žlučovody nepostradatelné Žlučník postradatelný

Patologie žlučových cest Vrozené malformace Cholelithiasis Cholecystitis, cholangoitis PBC, PSC Nádory

Vrozené malformace Atrézie žlučových cest: zúžení nebo úplný uzávěr v celé délce nebo segmetálně etiopatogeneze neznámá příznaky: cholestáza několik dní-týdnů po narození, progreduje do biliární cirhózy nejčastější příčina úmrtí na onemocnění jater v raném dětství léčba: chirurgická, transplantace jater Cysta choledochu: hlavně ženy, dg. obvykle do 10 let věku pseudotumor příznaky: asymptomatická, bolest, ikterus léčba: chirurgická

Cholesterolóza Jahodový žlučník Makrofágy s cholesterolem Klinicky nevýznamné

Cholelithiáza Cholesterolové kameny Pigmentové kameny Smíšené kameny Žlučové kameny ve žlučových cestách 10-20% dospělých v rozvinutých zemích Rizikové faktory: věk, ženy, těhotenství, obezity, stáza žluči, hyperlipidemie, infekce žlučovodů Cholesterolové kameny Pigmentové kameny Smíšené kameny

Cholesterolové kameny 80% žlučových kamenů Patogeneze: supersaturace žluči cholesterolem tvorba krystalů agregace do kamenů Bíložluté, transparentní Solitární / několik málo

Pigmentové kameny Patogeneze: zánět (↑ acidita) hemolýza (nadbytek bilirubinu) Černé, tvrdé nebo hnědé, měkké Fazetované, mnohočetné

Smíšené kameny Cholesterolové jádro, pigmentovaný povrch Solitární / mnohočetné

Lokalizace Cholecystolithiasis, hepaticolithiasis, choledocholithiasis → → příznaky, komplikace

! Cholecystolithiáza Nejčastější 70% asymptomatická Cholecystitis, hydrops Karcinom žlučníku Není ikterus Stolice a moč normální !

Choledocholithiáza Intrahepatální cholestáza Obstrukční ikterus Bledá stolice Tmavá moč Biliární kolika / silná trvalá bolest Dlouhodobá → sekudární biliární cirhóza

Komplikace cholelithiázy Akutní / chronická cholecystitida, cholangoitida Hydrops žlučníku Empyém žlučníku Dekubitální vředy Perforace, peritonitida Fistula do duodena, tračníku Biliární ileus Obstrukční ikterus (konjugovaná hyperbilirubinemie) Biliární cirhóza Pankreatitida Karcinom žlučníku

Akutní cholangoitida Hnisavý zánět Infekce + kameny nebo nádor Může se šířit do intrahepatálních vývodů → cholangiogenní abscesy → sepse Obstrukční ikterus Léčba: obnovení odtoku žluči, atb

Chronická cholangoitida Chronický zánět doprovázející obstrukci žlučovodů Ataky ikteru, sepse Dominuje fibróza Stenóza Sekundární biliární cirhóza

Akutní cholecystitida Kalkulózní (90%): obstrukce krčku žlučníku nebo ductus cysticus → ischémie, toxické látky ze žluči → aseptický zánět → infekce (E.coli) vzácně primárně bakteriální (Salmonella typhi) starší ženy Akalkulózní: vážně nemocní (po rozsáhlých operacích, trauma, popáleniny…) ischémie Hnisavá (empyém) Dekubitální nekróza, vřed Gangrenózní Komplikace: ruptura (akalkulózní), peritonitida

Chronická cholecystitida Běžná Traumatizace kameny, opakované mírné akutní cholecystitidy, mírná infekce Stěna žlučníku zesílená (fibróza, hypertrofie sliznice) nebo ztenčená (atrofie) Hydrops – chronický obstrukční zánět, atrofie, fibróza, sekrece čiré tekutiny Porcelánový žlučník – kalcifikovaný Dekubitální nekróza RF pro karcinom žlučníku

Příznaky cholecystitidy Akutní: Náhlý začátek Bolest Známky sepse Nausea, zvracení Odezní za 1-10 dny Relabuje s větší intenzitou Léčba: cholecystektomie Chronická: Mírnější průběh Opakující se ataky stálé nebo kolikovité bolesti Nausea, zvracení Nesnášenlivost tučného jídla Léčba: cholecystektomie Ikterus – POUZE KDYŽ se zánět rozšíří na choledochus nebo hepaticus communis a způsobí obstrukci

Onemocnění postihující intrahepatální žlučovody Primární biliární cirhóza (PBC): Autoimunitní nehnisavá destrukce malých a středně velkých intrahepatálních žlučovodů, portální zánět Fibróza, biliární cirhóza Ženy středního věku Primární sklerózující cholangitida (PSC): Etiopatogeneze neznámá Asociovaná s IBD (70% pacientů má UC) Zánět a obliterující fibróza větších intra- a extrahepatálních žlučovodů Dilatatace nepostižených segmentů Biliární cirhóza Muži středního věku

Nádory žlučníku Adenom: tubulární, vilózní, tubulovilózní low / high grade dysplazie Adenokarcinom: 70. dekáda, mírně častější u žen 80% souvislost s kameny (chronický zánět) Asie: vyšší % pyogenních a parazitárních infekcí (bez kamenů) infiltrující (skirhotický) / exofytický fundus, krček prorůstá do žlučovodů, jater, na peritoneum, do LU metastázy: LU, peritoneum, GIT, plíce příznaky: stejné jako cholecystitida diagnóza: pozdní, po cholecystektomie

Adenokarcinom extrahepatálních žlučovodů Vzácnější Starší věk, mírně častější u mužů 30% souvislost s kameny RF: PSC, UC, cysta choledochu, motolice (Asie) Příznaky: bezbolestná, progresivní žloutenka, nausea, zvracení, hubnutí, hepatomegalie, hmatný žlučník Diagnóza: časná, ale tumor obvykle není operabilní Šíří se podél žlučovodů, metastázy v LU Klatskinův tumor: pomalu rostoucí sklerotizující tumor z velkých žlučovodů v jaterním hilu, vzácně metastazuje Karcinom Vaterské papily: může se jednat i o karcinom pankreatu nebo duodena

Normální pankreas Exokrinní (80%): Acinární buňky – cca 20 trávicích enzymů (trypsin, chymotrypsin, aminopeptidázy, lipázy, amylázy, fosfolipázy …) Vývody – bikarbonát Regulace: sekretin a cholecystokinin (produkované duodenální sliznicí) a n. vagus 1-3 l pankreatické šťávy / den Ochranné mechanizmy (inaktivní prekurzory, inhibitory) Endokrinní: Langerhansovy ostrůvky (insulin, glukagon, somatostatin)

Vrozené malformace Ageneze vzácná, obvykle součást malformací více systémů Pancreas divisum častější, chyba spojení dorzální a ventrální části Pancreas annulare prstenec kolem duodena Ectopický pankreas často v žaludku, duodenu Vrozené cysty – solitární, mnohočetné Polycystóza – ledviny, játra, pankreas

Cystická fibróza = mucoviscidóza, cystická pankreatofibróza Běloši, incidence v ČR 1:2500 AR, mutace genu CFTR 2-5% lidí jsou heterozygoti (přenašeči) Defektní transport iontů (chloridový kanál) Zvýšeně viskózní hlen → obstrukce vývodů exokrinní části → dilatace terminálních vývodů a acinů (cysty) → atrofie → fibróza In CR: 40 newborns per year

Příznaky cystické fibrózy Pankreas: malabsorpce, steatorea, hypovitaminóza, DM (10%) Střeva: mekoniový ileus novorozenců Žlučovody: cholestáza, biliární cirhóza Slinné, slzné žlázy: xerostomia, xerophtalmia Nadvarle: neplodnost Kůže: slaný pot (diagnostické) Infertility: 95% of men Diagnosis must be prooved by genetic tests Screening in all newborns in CR from 2009: blood and sweat tests

Cystická fibróza v plicích Nejzávažnější (90% úmrtí) Retence viskózního hlenu v respiračním traktu Dlaždicobuněčná metaplazie Chronická bronchitida → bronchiektázie → opakované bronchopneumonie → plicní abscesy Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia Cor pulmonale chronicum Burkholderia – resistant to atb

Cystická fibróza Léčba: substituce pankreatických enzymů vakcinace, atb, NSAID mukolytika, oxygenoterapie transplantace plic Prognóza: bez léčby úmrtí v dětství s pokročilou léčbou mezi 30-40 roky

Akutní pankreatitida Běžná (západní země) Etiologie: Onemocnění žlučovodů Alkoholismus (exacerbace chronické pankreatitidy) Jiné: obstrukce pankreatických vývodů, léky, infekce, paraziti, ischémie, trauma, genetika Typy akutní pankreatitidy: Intersticiální nehnisavá – při systémových infekcích (např. endemická parotitida) Intersticiální hnisavá – po hemoragické nekrotizující, hematogenní Hemoragická nekrotizující In 50% of patients with acute pancreatitis are also gallstones 5% of patients with gallstones develop pancreatitis

Patogeneze a morfologie akutní hemoragické nekrotizující pankreatitidy Nejasná Klíčová role aktivace trypsinogenu, který aktivuje další enzymy Autodigesce – nekróza a kolikvace pankreatu Lipázy – nekróza tukové tkáně Hypokalcemie – precipitace Ca v tukových nekrózách Elastázy – vaskulární destrukce, hemorhagie Koagulační kaskáda – DIC Enzymy vstupují do krevního řečiště: Lipázy – tukové nekrózy na vzdálených místech Fosfolipidy – interferují se surfaktantem, ARDS Ztráta krve, rozvrat elektrolytové rovnováhy, uvolnění cytokinů, vazoaktivních látek - šok

Příznaky těžké akutní hemoragické nekrotizující pankreatitidy Těžká konstantní bolest břicha, zvracení Rychle progreduje do šoku a oběhového selhání, DIC, akutní tubulární nekróza, ARDS Laboratoř: ↑ amylázy, lipázy v plasmě, leukocytóza, hypokalcemie 20% mortalita Léčba: totální restrikce potravy a tekutin, podpůrná léčba Důsledky u přeživších pacientů: abscess (G- bactieria) pseudocysta jizvení (fibróza)

Chronická pankreatitida Etiologie: alkoholismus (nejčastěji) chronická obstrukce pankreatického vývodu (pseudocysta, konkrement, tumor…) hereditární autoimunitní tropická (malnutrice, Afrika, Asie) idiopatická Chronický zánět, fibróza, dilatace vývodů, destrukce exokrinního a mnohem později i endokrinního parenchymu Nevratné poškození a insuficience

Chronická pankreatitida Příznaky : ataky bolesti maldigesce žloutenka malabsorpce, hubnutí, hypoalbuminemické edémy diabetes mellitus pseudocysta RF kacinomu pankreatu

Nádory Pseudotumory: Kongenitální cysta Pseudocysta Benigní nádory: Serózní cystadenom Nádory mající různou povahu (low, high grade dysplazie, maligní): Mucinózní cystická neoplasie (MCN) Intraduktální papilární mucinózní neoplasie (IPMN) Maligní nádory: Karcinom

Prekancerózy Pankreatická intraepitheliální neoplasie (PanIN): Lehká dysplazie (PanIN 1) Středně těžká dysplazie (PanIN 2) Těžká dysplazie (PanIN 3) Mucinózní cystická neoplasie (MCN) Intraduktální papilární mucinózní neoplasie (IPMN)

Karcinom pankreatu 6. – 8. dekáda, mírně častější u černochů RF: kouření, chronická pankreatitida, diabetes mellitus Velmi vysoká mortalita Duktální adenokarcinom s dezmoplastickým stromatem Příznaky - pozdní: dlouhodobě asymptomatický 60% v hlavě → obstrukční ikterus (tělo, ocas bez žloutenky) hubnutí, slabost, anorexie, kachexie thrombophlebitis migrans bolest (perineurální šíření) Metastázy: LN, játra, plíce, kosti Dif. dg.: chronická pankreatitida

Shrnutí: Důsledky cholelithiázy Biliární cirhóza Akutní cholangitida Chronická cholangitida Cholelithiáza Akutní cholecystitida Akutní pankreatitida Chronická cholecystitida Chronická pankreatitida Karcinom žlučníku