Implementace doporučeného postupu ESMO 2014 do klinické praxe Ryska M, Pudil J, Menclová K Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

JMKRK – incidence, mortalita 2012, KRK na druhém místě maligních nádorů v Evropě: 447,000 - incidence 215,000 - mortalita ~ 50 % nemocných s KRK vyvine jaterní metastázy - jaterní metastázy jsou odpovědné za 2/3 úmrtí pacientů s KRK Ferlay J et al. Eur J Cancer. 2013; 49:1374–403 Van den Eynde M, and Hendlisz A. Rev Recent Clin Trials. 2009; 4: 56–62

JMKRK - přežívání Studie publikované po roce 1980 70 60 50 40 30 20 10 R0 resekce (16 studií) Medián 5tiletého přežití, % Resekce, R0/R1 neurčité (19 studií) Non-radical resekce (11 studií) Bez resekce (6 studií) 30% 32% 7% <5% This slide shows results from a qualitative systematic review reporting the available evidence for the effectiveness of surgical resection of colorectal liver metastases.1 Out of 529 independent studies, 30 met all eligibility criteria for the review, which included surgical series published after 1980 reporting the outcomes of at least 100 patients who underwent surgical resection of colorectal liver metastases with curative intent.1 Median 5-year survival in 16 studies of patients undergoing R0 resection of colorectal liver metastases with curative intent was 30% (range 15–67%).1 In contrast, patients with colorectal liver metastases who did not undergo resection in 6 studies had a median 5-year survival of 0% (range 0–6%).1 A more recent systematic review of 142 studies published between 1999 and 2010 revealed a median 5-year survival for patients with liver metastases after resection of 38% (range of 16%–71%).2 Results from the LiverMetSurvey, involving 14,774 patients from 330 centres in 58 countries, who underwent surgery for liver metastases, reported a 5-year survival of 42% in patients who underwent liver resection, compared with 8% in unresected patients.3 REFERENCES 1. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, et al. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer 2006;94:982–99. 2. Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, et al. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol 2012;4:283–301. 3. Adam R, De Gramont A, Figueras J, et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Oncologist 2012;17:1225–39. Studie publikované po roce 1980 Simmonds PC et al. Br J Cancer. 2006; 94: 982–99

JMKRK – jaterní resekce Kritéria resekability jater nejsou standardizována (R. Adam 2012, ESMO 2012) PS Resekabilita Onkologická resekabilita Technická resekabilita Resekabilita extrahepatických metastáz Počet lézí ≥ 5 Progrese nádoru R0 s ≥ 25 % – 30 % FLR Komplexní léčba NCCN Guidelines kritéria pro jaterní resekci: “... the likelihood of achieving complete resection of all evident disease with negative surgical margins and maintaining adequate liver reserve” … Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2012; 23: 2479 - 2516

6.1.5 M stage - Contrast enhanced MDCT – břicho, hrudník (MRI – identická přesnost) FDG – PET: - nikoliv rutinně, pouze při přítomnosti uzlin v oblasti společných ilických cév - při pochybnostech s přítomností extrahepatických metastáz Kostní sken – pouze u nemocných s klinickými projevy

Stratifikace pacientů s metastatickým KRK Metastatický KRK ~ 15 % ~ 85 % Primárně R0 resekabilní Primárně neresekabilní The only potentially curative standard treatment in CRC patients with liver metastases is liver resection or local ablative treatment (e.g., radiofrequency, cryoablation).1 Unfortunately, approximately 85% of patients with stage IV CRC, referred to specialist centres, have metastatic liver disease which is considered to be unresectable at presentation.1,2 However, up to 30 % of initially unresectable patients may become resectable following preoperative, neoadjuvant, combination chemotherapy.2 REFERENCES: 1. Van den Eynde M, Hendlisz A. Treatment of colorectal liver metastases: a review. Rev Recent Clin Trials 2009;4:56–62. 2. Nordlinger B et al. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007;43(14):2037–45. 3. Schmoll HJ, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012;23:2479-516. 10 - 30 % 70 – 90 % Potenciálně resekabilní Neresekabilní – nikdy (?) Group 2 Group 1 Group 3 Group 0 SSchmoll HJ et al, Ann Oncol. 2012; 23: 2479 – 516, Van den Eynde M et al, Rev Recent Clin Trials. 2009; 4: 56 – 62, Nordlinger B et al, Eur J Cancer. 2007; 43: 2037 – 45

Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2012; 23: 2479 - 2516

Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2012; 23: 2479 - 2516

Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2012; 23: 2479 - 2516

Schmoll HJ et al, Ann Oncol 2012; 23: 2479 - 2516

Rozdělení pacientů do skupin dle možnosti provedení resekčního jaterního výkonu Group 0: primárně resekabilní R0 (játra nebo plíce) Group 1: potenciálně resekabilní s kurativním cílem Group 2: primárně neresekabilní, nepravděpodobně resekabilní Group 3: primárně neresekabilní, nikdy neresekabilní

Group 0: primárně resekabilní R0 (játra nebo plíce) Nyní: není prokázán benefit perioperační chemoterapie: FOLFOX Nordlinger B et al, The Lancet Oncology 2013; 14: 1208 – 1215

primárně neresekabilní Group 1: potenciálně resekabilní s kurativním cílem Cíl: docílit pomocí systémové protinádorové léčby downsizing a možnosti provést sekundárně jaterní resekci F O L W - U P JMKRK primárně neresekabilní (n = 184) Konverzní chemoterapie Resekce Odpověď – kontrola každé 2 měsíce Není zatím určen optimální režim: FIRE – 3, CALGB/SWOG 80405, anti-EGFR efektivnější Adam R, et al. J Clin Oncol 2009; 27: 1829 - 35

Group 1: potenciálně resekabilní s kurativním cílem 1.0 OS (n = 184) DFS (n = 184) 0.8 0.6 5tileté přežívání 10tileté přežívání Pravděpodobnost přežití 0.4 33 % 27 % 0.2 19 % 15 % Graph shows overall and disease-free survival curves of patients with initially unresectable disease who underwent resection after downsizing chemotherapy. 184 patients with liver metastases considered potentially resectable after downsizing. 55% were male and median age was 56.9 years. Patients had a median of 5 (range 1-22) metastases and median size at diagnosis was 50mm (range 6-160mm). Metastases were bilobar in 76% of cases. Surgery was possible after one line of chemotherapy in 88% of cured patients. Noncured patients more often received two or more lines of chemotherapy before hepatectomy could be reconsidered (33% v 13%; P = 0.05). Patients who achieved cure were administered a median number of 8 cycles (range, 4-29 cycles) and a last preoperative regimen that most often consisted of fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (75%). 148 patients (80%) had a follow-up of 5 years or more after hepatectomy. Of these, 24 patients (16%) were considered cured. 112 patients (76%) died of disease and formed the non-cured patient group. 12 patients (8%) were excluded because of a disease-free interval of < 5 years after last resection (n = 3), the presence of disease recurrence at last follow-up (n = 8), or death from a nontumoral cause (n = 1; 9 months after hepatectomy). REFERENCE: Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, et al. Patients with initially unresectable colorectal liver metastases: is there a possibility of cure? J Clin Oncol 2009;27:1829-35. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Čas (roky) Jaterní resekce bylo dosaženo po konverzní chemoterapii u 16 % pacientů s primárně neresekabilními JMKRK AAdam R, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1829 - 35

Group 1: potenciálně resekabilní s kurativním cílem Log rank P-values vs. PR SD PD CR 0.002 0.0001 < 0.0001 0.045 Global log rank P ≤ 0.001 Complete response (CR) Partial response (PR) Disease progression (PD) No change (SD) 1 2 3 4 5 8 10 Čas (roky) 7 9 6 Přežívání (%) 100 90 70 60 80 50 40 30 20 10tileté přežívání 5tileté přežívání Five- and 10-year survival outcome was better for mCRC patients with liver metastases who had a complete response after preoperative chemotherapy compared to patients with partial or no response before surgery. 5-year survival (%) CR: 62% PR: 42% No change: 40% PD: 25% 10-year survival (%) CR: 38% PR: 27% No change: 23% PD: 11% Reference: Adam R, De Gramont A, Figueras J, et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Oncologist 2012;17:1225-39. AAdam R, et al. Oncologist 2012; 17:1225 - 39 N = 4,851 pacientů (LiverMetSurvey)

Group 2 a 3: neresekabilní pacienti Group 2 – nepravděpodobně resekabilní resekce by neměla být vyloučena (liver limited disease !!!) Group 3 – resekce vyloučena paliativní / symptomatická léčba benefit / riziko léčby

Hodnocení kvality multimodální péče u nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu v rámci komplexních onkologických center IGA MZ ČR NT 13660

Zařazení validovaných pacientů (75 %) s JMKRK do projektu IGA MZČR NT 13660 ke dni 1.4. 2015 (N = 321) Skupina JMKRK N % A: Primárně operabilní 160 52,9 % B: Potencionálně operabilní 148 40,4 % C: Neoperabilní 6 2,9 % Skupina neurčena 7 3,8 % Celkem 321 100 % A: Primárně operabilní B: Potencionálně operabilní C: Neoperabilní Skupina neurčena

Radikalita, pooperační průběh bez komplikací (N = 301) Výskyt komplikací R0 R1 R2 Nevyplněno Ne Ano Nevyplněno U pacientů s více operacemi je uvažována přítomnost komplikací alespoň u jedné z nich. U pacientů s více operacemi je uvažována nejvyšší zaznamenaná radikalita.

Léčba biliárního leaku Biliární leak (N = 301) Biliární leak Léčba biliárního leaku % pacientů Ponechána drenáž déle než 7 dní ERCP stent CT drenáž Reoperace N = 13 N = 10 N = 8 N = 5 Ano Ne Nevyplněno U pacienta může být zaznamenáno více typů léčeb. U pacientů s více operacemi je uvažována přítomnost biliárního leaku alespoň u jedné z nich.

Závěr ESMO 2014 – I. A – Resekce jater (plic) je podstatnou součástí onkologické léčby nemocných s JMKRK – vždy primárně zvažovat možnosti provedení B – striktní dodržování multidisciplinárního přístupu: - diagnostika (dle doporučení ESMO) - prezentace se zařazením pacienta do odpovídající skupiny s rozhodnutím o léčebném postupu (personalizovaný přístup)

Závěr ESMO 2014 – II. C – opakovaná prezentace na MDT v průběhu léčby D – trvalá dispenzarizace - observace - opakované výkony E – trvalé sledování QoL