Mikropulsní laserová léčba diabetické makulopatie Tomáš Benda Oční oddělení Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Úvod LASER = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (zesilování světla pomocí stimulované emise záření) záření je monochromatické, úzce směrované a intenzivní

první rubínový laser byl představen Američanem T. H. Maimanem v roce 1960 první oční laser použil v roce 1960 Campbell v průběhu 70. a 80. let se lasery staly všední součástí očního lékařství

Terapeutické použití laserů v očním lékařství Lasery se liší podle : výkonu : vlnové délky emitujícího záření Režim působení : kontinuální : pulsní : mikropulsní Podle účinku na tkáně : fotokoagulace, fotodisrupce, fotodynamická th., fotoablace

Fotokoagulační léčba = přeměna světelné energie v teplo → denaturace a koagulace proteinů cílem je destrukce patologické nebo fyziologické tkáně, stimulace jizevnaté adheze nebo podprahová stimulace fyziologické funkce pigmentového listu sítnice

Laserová léčba makuly

standardní léčba - s viditelnými koagulačními body, které jsou skutečným popálením sítnice s následným jizvením a postupnou přeměnou do oblastí atrofie sítnice

nové hypotézy předpokládají, že léčivého účinku vyplývajícího z biologické aktivity sítnice, nemůže být dosaženo v oblastech „spálené“ sítnice fotokoagulační nekrózou, ale že se rozvíjí v oblastech kolem nekrózy ovlivněné nižší – subletální – elevací teploty tkáně k dosažení biologického účinku postačuje pouze podprahové ohřátí sítnice bez viditelných fotokoagulačních nekróz

mikropulsy jsou krátké vysokofrekvenční pulsy podprahové energie aplikované do oblastí sítnicových lézí užití : diabetický makulární edém (DME), centrální serózní retinopatie (CSR), větvový uzávěr sítnicové žíly (BRVO)

Video

Vlnová délka infračervená oblast záření 810 nm žlutá vlnová délka 577 nm se jeví jako ideální pro léčbu CSR a DME vysoce selektivní pro RPE, jehož funkce je zásadní pro vstřebání makulárního edému menší rozptyl v optických médiích oka

nejvyšší absorbce v oxyhemoglobinu obsaženém v RPE žádná absorbce v očních pigmentech xanthophylech, obsažených ve fotoreceptorech ↓ lokalizace účinku laseru na RPE s minimálním poškozením fotoreceptorů fovey

Parametry odlišné od laseru 532 nm v klinickém užití: Nižší potřeba energie až o 70% méně; typicky o 30-50% PRP s 532nm: 300 to 600mW PRP s 577nm: 120 to 180mW Méně pulsů 3-4 zásahy mikroaneurysmat; energie 70mW nižší energie – menší bolestivost

IQ 810 (Iridex Corporation, Mountain View, CA) - infračervená oblast

IQ 577 (Iridex Corporation, Mountain View, CA) - žlutá oblast

Subthreshold Diode-Laser Micropulse (SDM) for Minimum Intensity Photocoagulation (MIP) Bibliography 1. Macular Treatments 1.1. SDM in the Treatment of Diabetic Macular Edema (DME) 1.1.1. Friberg TR, Karatza EC. The treatment of macular disease using a micropulsed and continuous wave 810-nm diode laser. Ophthalmology 1997;104:2030-2038. 1.1.2. Moorman CM, Hamilton AMP. Clinical applications of the MicroPulse diode laser. Eye 1999;13(Pt2):145-150. 1.1.3. Stanga PE, Reck AC, Hamilton AMP. Micropulse laser in the treatment of diabetic macular edema. Semin Ophthalmol 1999;14(4):210-213. 1.1.4. Friberg TR. Infrared micropulsed laser treatment for diabetic macular edema – subthreshold versus threshold lesions. Semin Ophthalmol 2001;16(1):19-24. 1.1.5. Olk J et al. Minimal intensity diode laser photocoagulation (MIP) for diffuse DME. Semin Ophthalmol 2001;16(1):25-30. 1.1.6. Laursen ML, Moeller F, Sander B, Sjoelie AK. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88:1173-1179. 1.1.7. Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005; 89: 74-80. 1.1.8. Bandello F, Polito A, et al. “Light” versus “classic” laser treatment for clinically significant macular oedema. Br J Ophthalmol 2005; 89: 864-870. 1.1.9. Bhagat N, Zarbin MA. Diode subthreshold micropulse laser for diabetic macular edema. Retinal Physician, Vol. 3, No. 2, March/April 2006:53-56. 1.1.10. Luttrull JK. Atraumatic photocoagulation for retinovascular disease. Retinal Physician, Vol. 3, No. 2, March/April 2006:65-69,87. 1.1.11. Luttrull JK. Is effective photocoagulation without laser-induced damage possible? Retina Today Winter 2006/2007:22-25. 1.1.12. Luttrull JK, Spink CJ. Serial optical coherence tomography of subthreshold diode laser micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2006;37:370-377. 1.1.13. Tseng Shih-Yu, Chen Ying-Shan. Clinical applications of micropulse diode laser in the treatment of macular edema. The 20th Asia Pacific Academy of Ophthalmology (APAO) Kuala Lumpur, Malaysia - ABS 292 - AJO reprinted from Volume 139 (supplement). 1.1.14. Dare’ A, et al. Novos horizontes no tratamento do edema de macula diabetico: fotocoagulacao macular seletiva com micropulse de diodo 810 nm. Revista da Sociedade Brasilera de Retina & Vitreo, March 2007;No 13:16-20. 1.1.15. Siviprasad S, Sandhu R, Tandon A, Sayed-Ahmed K, McHugh DA. Subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular oedema: a three-year follow-up. Clinical & Experimental Ophthalmology 35 (7), 640-644. doi:10.1111/j.1442-9071.2007.01566.x (September/October 2007). 1.1.16. Fletcher E, Chong V. Diabetic macular oedema – is micropulse laser treatment the way forward? Ophthalmology International 2008; 3 (1):19-22. 1.1.17. Figueira J, Khan J, Nunes S, Sivaprasad S et al. Prospective randomized controlled trial comparing subthreshold micropulse diode laser photocoagulation and conventional green laser for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2009;93:1341-1344. doi: 10.1136/bjo.2008.146712. 1.1.18. Nakamura Y, Mitamura Y, Ogata K, Arai M, Takatsuna Y, Yamamoto S. Functional and morphological changes of macula after subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for diabetic macular oedema. Eye advance online publication, 14 August 2009.

Kazuistika – CSR před léčbou Figure 2. Post-treatment improvement in autofluorescence. Figure 2. Post-treatment improvement in autofluorescence.

14 dní po ošetření žlutým mikropulsním laserem

Závěr šetrná léčba diabetického makulárního edému pomocí mikropulsního laserkoagulátoru dosahuje na základě současných zkušeností srovnatelných funkčních výsledků jako standardní koagulační léčba používaná více než 30 let výhodou je menší poškození fotoreceptorů sítnice se zachováním zorného pole pacienta zatím neexistují guidelines pro tento způsob léčby a jejich hledání je úkolem pro další studie

Děkuji za pozornost