Arteriální hypertenze – současné klinické trendy Y. Hrčková I. interní klinika FN a UP Olomouc

Hypertenze art. (HN) I je nejčastější kardiovaskulární onemocnění (KVO) představuje značný zdravotní problém a stále není léčení HN optimální postihuje 1/4 světové populace, v rozvinutých zemích postihuje více než 1/3 populace v ČR postihuje 1/3 dospělé populace ve věku 25-64 let je závažným rizikovým faktorem: pro ICHS, srdeční selhání, CMP, renální selhání a ICHDKK

Hypertenze art. II dosažení cílových hodnot TK klade mnohem větší požadavky na správné vedení léčby HN a na edukaci pacienta normalizace TK u většiny nelze dosáhnout monoterapií, u většiny potřebuje dvojkombinaci a často trojkombinaci a někdy i čtyřkombinaci antihypertenziv

Příhody (%), které je možno přisoudit STK >115 mmHg Globální zdravotnická zátěž krevního tlaku Příhody (%), které je možno přisoudit STK >115 mmHg The aim of this study was to estimate the global burden of disease attributable to SBP >115 mmHg by age and sex for adults aged ≥30 years, by WHO subregion. In the year 2000, two-thirds of stroke, one-half of ischemic heart disease and three-quarters of hypertensive disease was attributable to mean systolic BP >115 mmHg. This equated to approximately 7.1 million deaths worldwide. Reference Lawes CM, et al. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part II: estimates of attributable burden. J Hypertens 2006;24:423–30. Celosvětově to značí 7,1 milionů úmrtí (12,8% všech úmrtí) *Hypertenzní choroba zahrnuje esenciální hypertenzi, hypertonické srdce a hypertenzní postižení ledvin Lawes et al. J Hypertens 2006;24:423–30 5

Systolický TK/ Diastolický TK (mmHg) Riziko kardiovaskulární mortality se zdvojnásobuje s každým zvýšením TK o 20/10 mmHg * Riziko KV úmrtí 8 8x vyššíriziko 6 4 4x vyššíriziko 2 2x vyšší riziko For individuals aged 4069 years, each increment in systolic BP of 20 mmHg or diastolic BP of 10 mmHg doubles the risk of cardiovascular disease (stroke, ischemic heart disease, other vascular diseases) across the entire BP range. Benefits are therefore to be gained from lowering BP in terms of reduced risk of cardiovascular mortality. Reference Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. 1x riziko 115/75 135/85 155/95 175/105 Systolický TK/ Diastolický TK (mmHg) *Pro osoby věku 40–69 let Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 6

*Léčených pro HT s cílovým TK Zhruba 70% léčených hypertoniků* v Evropě nedosahuje cílových hodnot TK Pacienti (%) This slide shows the age-adjusted control rates in treated hypertensive patients aged 3564 years. As shown, the majority of patients treated for hypertension in Europe do not attain target BP goals of <140/90 mmHg (ranging from 60% to 81%). Given the detrimental effects of high BP and the burden of cardiovascular disease, it is clear that efforts need to be intensified to improve BP control rates. Reference Wolf-Maier K, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:1017. Anglie Švédsko Německo Španělsko Itálie *Léčených pro HT s cílovým TK <140/90 mmHg Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17 7

Kontrola hypertenze podle věkových skupin v České republice ** ** roky Journal of Human Hypertension 2004;18:571–579.

Definice hypertenze Za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg, prokazované ve dvou ze tří měření pořízených minimálně při dvou návštěvách lékaře. Tato hodnota je stanovena arbitrárně.

Dle doporučení ESH z roku 2007 máme náš cíl léčby upravit takto: (< 160/95 mmHg = do roku 1999) < 140/90 mmHg = 21. století < 140 mmHg = ISH < 130/85 mmHg = DM, mladí hypertonici < 130/80 mmHg = ren. selhání < 1g/24 hod < 125/75 mmHg = ren. selhání > 1g/24 hod Emerging new risk factors Content points: • Other risk factors that can qualitatively help in assessing CV risk include: – Proteinuria: Recent data from HOPE show that the association between proteinuria is continuous and extends below the threshold for microalbuminuria.10 – Renal insufficiency: In the Hypertension Detection and Follow-Up Program (HDFP), a serum creatinine concentration >133 mmol/L (1.5 mg/mL) was a strong predictor of CV disease.11 The relation between serum creatinine and CV risk was linear, with a 5-fold difference in risk between the highest and lowest strata. - Subgroup analysis of the HOPE population by Mann et al extended these results by demonstrating a continuous relation between serum creatinine and CV risk in normotensive as well as hypertensive patients.12 Approximately one third of patients with renal insufficiency had microalbuminuria, and the CV risks associated with each were additive. – Cardiometabolic syndrome (Discussed on the next slide.)

Hypertenze je vedoucím kardiovaskulárním rizikovým faktorem krevní tlak věk kouření dyslipidémie rodinná anamnéza předčasného KV onemocnění obezita stres 2003 ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension J Hypertens 2003 11

Riziko KV příhod narůstá v závislosti na systolickém TK 38leté sledování ve studii Framingham Na věk adjustovaný počet příhod/rok Procento příhod 10 20 30 40 50 50 Počet příhod u žen Počet příhod u mužů Počet příhod/1000 žen Počet příhod/1000 mužů 40 30 20 10 74-119 120-139 140-159 160-179 180-300 STK (mmHg) Kannel. Am J Cardiol 2000 12

Hypertenze je hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem KV příhod Hlavní nezávislý rizikový faktor ICHS, CMP, ICHDK a srdečního selhání Úroveň rizika je kontinuální a stupňuje se v závislosti na závažnosti hypertenze Prospěch z farmakologické léčby - krevní tlak dosažený léčbou rozhoduje o prognóze ! Neaton et al. Raven Press 1995 Murabito et al. Am Heart J 2002 Lloyd-Jones. Curr Cardiol Rep 2001 13

Prevence kardiovaskulárních onemocnění Edukace nemocného Přestat kouřit Léčba hyperlipidémie Léčba hypertenze Léčba DM Fyzická aktivita Kontrola nadváhy Farmakoterapie: Protidestičková léčba (ASA, clopidogrel) Inhibice RAAS (inhibitory ACE, sartany) Beta-blokátory po IM Hormonální substituční léčba Antioxidancia (vitaminy E, C) – neprokázáno, PHS II studie Kyselina listová + vit. B6 – neprokázáno, SEARCH studie Nová data, AHA, 2008 14

Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění celosvětově Russia (2000) Ukraine (2000) Belarus(2000) Bulgaria (2000) Latvia (2000) Rumania (2000) Hungary (2000) Croatia (2000) Slovakia (2000) Lithuania(2000) Poland (1999) Czech Republic (2000) Ireland (1998) Slovenia (1999) Finland (1999) Portugal (1999) Germany (1999) Austria (2000) Greece (1998) Sweden (1998) Norway (1998) UK (1999) Denmark (1998) European Union** Iceland (1997) Italy (1998) Luxembourg (2000) The Netherlands (1999) Switzerland (1997) Spain (1998) France (1998) *per 100, 000 European pop. ** Average for EU member states

Standardizovaná úmrtnost Česká republika 2006 Muži Ženy 25,2 % 47,2 % 21,3 % 27,6 % 25,3 % 53,4 % KVO Malignity ostatní

Kardiovaskulární mortalita v ČR: vývoj v letech 1990 - 2004 (na 100 000 obyvatel) 21 % p < 0,01

Pohled na léčbu HN se v poslední době mění! nesnižujeme jen TK snažíme se příznivě ovlivnit vaskulární, resp. endoteliální dysfunkci a tím předejít vzestupu TK a oddálit progresi manifestního KVO či zabránit progresi a tím zlepšit prognózu nemocných

} jsou poslední EBM data srovnatelná? Doporučení pro léčbu hypertenze: ČSH 2008 Hlavní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze/pro monoterapii i kombinační léčbu/ - léky s existující evidencí o příznivém ovlivnění KV morbidity a mortality: ACE - I AT1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Betablokátory Antihypertenzní látky vhodné převážně pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky } jsou poslední EBM data srovnatelná?

Strategie léčby (J. Špinar, J. Vítovec, 2006) INCREASE (70 + 80 léta) odmítnutí – diuretika vhodné – titrace ACEi u DM SWITCH (90 léta) LOW DOSE COMBINATION varianta 1 (postupně dvojkombinaci + diuretikum) varianta 2 (ihned dvojkombinace)

Důvody pro fixní kombinaci v léčbě hypertenze Působení na různé mechanismy vzniku a rozvoje hypertenze Neutralizace kontra-regulačních mechanismů Zlepšení poměru účinnost-snášenlivost Monoterapie je účinná u méně než 30% hypertoniků Zvýšení compliance Zvýšený podíl respondentů Zkrácení doby do dosažení cílových hodnot TK Snížení počtu návštěv Zlepšená adherence a důvěra k léčbě Očekávaný příznivý vliv na zlepšení KV prognózy

Výhody fixních kombinací v léčbě snižují počet tablet užívaných pacienty zvyšují adherenci nemocných k léčbě zlepšují snášenlivost léčby obsahují často nižší dávky jednotlivých antihypertenziv

Obsah Základní pojmy a definice Klasifikace hypertenze a kardiovaskulární riziko Kontroly pacienta a jeho compliance Ošetřovatelská péče a hypertenze Edukace

Snažily jsme se uspořádat knihu tak, aby mohla být pro Vás ve Vaší praxi každodenním pomocníkem. Kniha je navíc originální v tom, že je určena opravdu široké čtenářské obci, protože obsahuje nejen text pro pregraduální studium, pro absolventy, praktické lékaře a odborné internisty, ale i text pro obor ošetřovatelství (zdravotní sestry) a text pro edukaci laiků. Nakolik se nám naše snaha o nové pojetí odborné knihy povedla, necháváme na Vašem posouzení.

Když má člověk nesnáze, nemusí je mít sám. Doufáme, že tato publikace bude nápomocná k řešení diagnostických a terapeutických problémů u Vašich nemocných. Protože rychlá diagnostika a perfektní kompenzace nemocných s hypertenzní chorobou je velmi důležitá a jednoznačně snižuje kardiovaskulární riziko.

Závěr Hypertenze je závažnou nemocí, která nesmí být podceňována ani lékařem ani pacientem!!! Výběr správné kombinace není snadný. Určení správné kombinace s nejlepším důkazm prospěšnosti je strategickým terapeutickým krokem.

Děkuji za pozornost Staňme se hledači pramene, dokud nám žízní nevysychá ret. M. Březinová 2007