Patologie zažívacího traktu I Jícen - Žaludek MUDr. Helena Skálová

Jícen 25 cm Wikibooks

Vrozené vady Atrézie Tracheoesofageální fistula Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

Motorická dysfunkce jícnu Achalázie: úbytek buněk plexus myentericus vymizení peristaltiky porucha relaxace dolního jícnového svěrače megaezofagus Hiátová hernie: rozšíření hiatus diaphragmaticus vysunutí GE junkce a části žaludku do zadního mediastina skluzná, paraezofageální, smíšená Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

Motorická dysfunkce jícnu Divertikly: pulzní (Zenkerův) – FE junkce trakční – pozánětlivá fixace a vytažení stěny středního jícnu k LU epifrenický – porucha koordinace peristaltiky a relaxace svěrače Mallory-Weiss syndrom: lacerace distálního jícnu a GE junkce riziko krvácení, vzácně perforace vznik po intenzivním zvracení U všech divertiklů hrozí zánět, ulcerace, perforace do okolí, u Zenkerova zvracení obsahu a aspirace Mallory Weiss – alkoholici, bulimičky Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

Jícnové varixy Portální hypertenze (90% pacientů s cirhózou, nejčastěji alkoholickou) Portokavální anastomózy → varixy v submukóze distálního jícnu Bez příznaků → ruptura → masivní hematemeze 40-50% mortalita každé epizody 50% krvácí opakovaně Terapie: sklerotizace varixů, balónová tamponáda

Esofagitida 5% dospělé populace Etiologie: Gastroesofageální refluxní choroba Požití silných iritantů (kyseliny, louhy, alkohol, kouření, horká tekutina Infekce – obvykle u imunosuprimovaných pacientů (HS, CMV, candida, aspergilus)

Refluxní esofagitida (= gastroesofageální refluxní choroba) Reflux kyselého žaludečního obsahu do distálního jícnu přes insuficientní svěrač snížený tonus svěrače (těhotenství, tlumící léky, alkohol+kouření) skluzná hiátová hernie Dospělí > 40 let, ale i děti Symptomy: pálení žáhy, dysfagie, regurgitace kyselého obsahu → kašel Mikro: chronický zánět v distálním jícnu, Barrettův jícen

Barrettův jícen 10% pacientů s dlouhodobým symptomatickým GE refluxem 40-60 let, běloši muži Odpověď na dlouhodobou iritaci → intestinální metaplazie Prekanceróza: Dysplazie → adenokarcinom (30-40x větší riziko)

Nádory jícnu Dlaždicobuněčný karcinom Leiomyom Adenokarcinom Benigní Maligní Dlaždicobuněčný karcinom Adenokarcinom Incidence: trvalý vzestup (Aca) Prognóza: špatná, mortalita: vysoká Makro: exofytický, plochý, ulcerovaný Příznaky – pozdní: dysfagie, obstrukce, hemoragie, úbytek na váze Leiomyom Fibrom, lipom, hemangiom … Dlaždicobuněčný papilom

Adenokarcinom Karcinom distálního jícnu u 10% pacientů s Barrettovým jícnem Příznaky zahrnují pálení žáhy Median 60 let, muži, běloši Vyšší incidence: vyspělé státy Mikro: nejčastěji žlazový hlenotvorný karcinom intestinálního typu Invaze do žaludku, mediastina Metastázy v LU

Dlaždicobuněčný karcinom Celý jícen, hlavně horní 2/3 Dospělí, > 50 let, muži Vyšší incidence: rozvojové země RF: alkohol, kouření Invaze do okolních struktur (trachea, aorta, mediastinum, perikard …) Metastázy: regionální LU Čína, východní Evropa

Žaludek

Gastritida = zánět žaludeční sliznice Příznaky: dyspepsie horního typu, bolest v epigastriu, nausea, zvracení, hematemeza, melena chronická často asymptomatická Histologická dg. nezbytná pro potvrzení 2 typy: Akutní Chronická

Akutní gastritida Hemoragická, erozivní Rizikové faktory - etiologie: NSAID (Aspirin) Alkohol, kouření Poleptání (sebevražda) Stres (šokové stavy, trauma, popáleniny, operace, sepse) Komplikace: hemoptysis (i masivní), meléna Časté, 25% paceintů užívajících aspirin denně (revmatoidní artritida) Gastropatie – iritační změny, eroze nebo slizniční hemoragie bez zánětu, může gastritidě předcházet

Chronická gastritida Atrofie, hypertrofie Intestinální metaplazie Dysplazie RF pro karcinom žaludku Etiologie: Helicobacter pylori - B Autoimunitní - A Toxická (alkohol, kouření) - C

Helicobacter pylori Nesporulující Gram- tyč 1983 Campylobacter pyloridis Specializace pro život v žaludku: Bičík Ureáza (urea → CO₂ + NH₃) Exprese bakteriálních adhezinů Exprese bakteriálních toxinů → peptický vřed Antrální gastritida - ↑ sekrece HCl → peptický vřed Pangastritida - ↓ sekrece HCl, RF pro ca Asociace: chronická gastritida, peptický vřed karcinom a lymfom (MALT) žaludku Léčba: antibiotika, inhibitory protonové pumpy

Autoimunitní gastritida Autoprotilátky proti různým strukturám parietálních buněk (vč. receptoru pro gastrin, vnitřnímu faktoru) Destrukce žlazek, atrofie sliznice → ↓ produkce HCl, vnitřního faktoru Malabsorpce vitaminu B12 Perniciózní anemie: Megaloblastická anemie Demyelinizace dorzolaterálních míšních provazců (motorické i senzorické dráhy) Hunterova glositida RF pro karcinom, karcinoid

Peptický vřed Vředová choroba gastroduodenální Etiologie: H. pylori, ischemie, NSAID, alkoholická jaterní cirhóza H. pylori: 100% duodenálních, 70% gastrických (u 10-20% infikovaných se vyvine vřed) Chronická, solitární léze, relabující, spontánně se hojící Duodenum, antrum a malá kurvatura žaludku (↑ HCl) Dospělí, častěji muži Příznaky: Bolest 1-3 hod po jídle, v noci, úleva po jídle Nausea, zvracení, nadýmání, úbytek na váze Dif. dg.: KARCINOM!!! Zollinger-Ellisonův syndrom – při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu)

Akutní vřed NSAID Stresové vředy – šok Patogeneze nejistá, role ischemie

Komplikace vředu Krvácení - 15-20% pacientů, 1/4 † Perforace, penetrace - 5% pacientů, 2/3 † Stenóza edémem, zjizvením 2% pacientů pylorus, duodenum

Nádory žaludku Adenom Leiomyom Karcinom (93%) Lymfom (4%) GIST (2%) Benigní POLYPY Hyperplastický polyp Polyp z fundických žlazek Adenom Leiomyom Maligní Karcinom (93%) Lymfom (4%) GIST (2%) NET = karcinoid (3%)

Adenokarcinom žaludku Celosvětově jeden z nejčastějších (↑↑↑ Japonsko) Vysoká mortalita, pokles od 60. let (endoskopie) M:Ž 2:1 RF: H. pylori (5-6x) – chronická gastritida, dieta Symptomy pozdní: ↓ váhy, bolest, anorexie, zvracení, hemoragie, anemie 2 hlavní histologické typy: Intestinální (vypadá jako střevní adenokarcinom) Difúzní (málo diferencovaný, často z prstenčitých buněk) !

Karcinom žaludku Časný Pokročilý Lokální invaze: duodenum, pankreas, retroperitoneum Metastázy: regionální a vzdálené LU (Virchowova), peritoneální rozsev, játra, plíce, ovarium (Krukenbergův tumor)

Méně časté maligní tumory žaludku Lymfom (MALTom, low grade) H. pylori (možná regrese po atb eliminaci) sliznice, submukóza nespecifické příznaky (nausea, dyspepsie) GIST Cajalovy buňky solitární, mohočetný 30% maligní (rozsev po břišní dutině, vzdálené metastázy) Neuroendokrinní tumor = karcinoid

NET žaludku (neuroendokrinní tumor) Neuroendokrinní tumor (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Predispozice: Autoimunitní chronická atrofická gastritida MEN1 (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie) Zollinger-Ellisonově syndromu – při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu) Solitární, mnohočetný Menší tumor Roste nejčastěji v hloubce LPM a submukóze, krytý sliznicí Možná produkce serotoninu, histaminu, ATCH, gastrinu …

Krvácení do zažívacího traktu Hematemeze: zvracení krve zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) Meléna: natrávená (černá) krev ve stolici Enteroragie: čerstvá (červená) krev ve stolici zdroj v dolním GIT (střeva, anus) Další příznak: anémie

Diferenciální diagnostika: Hematemeze a meléna Jícen Varixy Refluxní oesofagitida Karcinom jícnu Sy Mallory-Weiss Ruptura aneurysmatu aorty Poleptání Cizí těleso Žaludek -Varixy kardie -Gastritida (aspirin, alkohol) -Vřed (vč. sy Zollinger-Ellison) -Karcinom žaludku -Cévní malformace -Komplikace endoskopie Duodenum Vřed Tumor M. Crohn Penetrace žlučového kamene do duodena Akutní hemoragicko-nekrotizující pankreatitida Jiné: Hemorrhagická diatéza Trauma Hemoptýza Krvácení z dutiny ústní

Diferenciální diagnostika: Enteroragie Hemeroidy Divertikulóza Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba Bakteriální enterokolitida (dyzentérie) Karcinom, větší adenom Iatrogenní (po polypektomii, postaradiační, NSAID …)

Shrnutí Ezofagitida: reflux → chronický zánět → intestinální metaplazie → adenokarcinom Nádory jícnu: adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom prognóza špatná Helicobacter pylori: chronická gastritida, peptický vřed, adenokarcinom, lymfom žaludku Nádory žaludku: adenokarcinom (intestinální, difúzní) Krvácení do GIT: hematemeze, meléna, enteroragie, anémie horní, dolní GIT, okolní struktury