Fluorescenční angiografie

Fluorescenční angiografie Poskytuje dynamické informace o stavu hematookulární bariéry Důležitá pro diagnostiku zejména vaskulopatií (DR, VPMD, okluze VCR…), stanovení prognózy, terapeutického postupu i sledování efektu terapie (laser, PDT…).

Angiografie očního pozadí Fluorescenční angiografie (FAG) Fluorescein absorbuje v modrém spektru 485-500nm a je jím excitován (excitační světlo)  modrý excitační filtr Excitovaný fluorescein emituje paprsky blízké zelenému spektru 525-530nm  žlutozelený bariérový filtr před filmem Angiografie s Indocyaninovou zelení (ICG) Excitační maximum při 800nm Emise světla při 835nm Infračervený excitační i bariérový (emisní) filtr

Excitace a emise u FAG

Filtry u FAG

Fluorescenční angiografie 75-85% fluoresceinu se váže na proteiny séra a krvinky. V krvi je minimum volného fluoresceinu 98% indocyaninové zeleně se v krvi váže na proteiny Fyziologicky fluorescein neprostupuje stěnou sítnicových cév, ale prostupuje stěnou „fenestrovaných“ cév choriokapilaris, proudí do prostoru pod RPE, který blokuje jeho fluorescenci (vnější hemato-retinální bariéra) ICG prostupuje stěnou cév choriokapilaris mnohem méně než fluorescein a méně intenzivně fluoreskuje

Obecné principy FAG Fluorescein Vnitřní hemato-retinální bariéra 85% vázaný na sérové proteiny 15% nevázaný ‘volný’ fluorescein Vnitřní hemato-retinální bariéra (retinální kapiláry) Pro fluorescein nepropustné Zevní hemato-retinální bariéra (zonula occludens) Pro fluorescein nepropustné Choriokapilaris Propustná pouze pro ‘volný’ fluorescein

Fluorescenční angiografie Fotografie očního pozadí v bezčerveném světle (red-free) – zachycení autofluorescence např. u drúz terče zrakového nervu Rychlá aplikace 5ml 10-15% roztoku fluoresceinu intravenózně (+ zapnout vteřinové počítadlo) Fotografie fundu do 5-10 min. (event. pozdní snímky po 20min.)

Technika snímkování při FAG 1. Fotografie v bezčerveném světle 2. Rychlá injekce 5 ml 10% roztoku 3. Snímkovat v 1 sec intervalech 5-25 sec po injekci fluoresceinu 4. Snímkovat po uplynutí 10 a 20 min, pokud je to indikováno

Vedlejší a nežádoucí účinky FAG Nauzea a zvracení Alergická reakce na fluorescein až anafylaktický šok! (U alergiků na k.l. a astmatiků před vyšetřením podat 100mg hydrokortizonu + antihistaminika - Dithiaden) Fluorescein zbarvuje kůži a sliznice (většinou mizí během 6 hodin) Fluorescein zbarvuje moč a po dobu 4-5 dnů vytváří falešně pozitivní reakci na cukr v moči Do 24 hod. po FAG neprovádět laser – světlo argonového laseru excituje fluorescein

Fáze fyziologického fluoroangiogramu Fáze choroidálního záblesku (flush) –prearteriální fáze způsobená plněním choriokapilaris cestou aa. ciliares posteriores breves Arteriální fáze – plnění sítnicových artérií Fáze kapilárního pnění – vykreslí se foveolární avaskulární zóna a makulární tmavěji krajina Arteriovenózní fáze – zobrazí se přechod barviva z artérií do žil

Fáze fyziologického fluoroangiogramu Žilní fáze Časné laminární žilní proudění Pozdní homogenní žilní proudění Pozdní fáze – vymývání barviva jak z cévnatky tak i ze sítnicových cév. Patrné difúzní choroidální zbarvení

Fáze fyziologického fluoroangiogramu Arteriovenózní (kapilární) Časná žilní fáze Arteriální Výrazné laminární žilní proudění Plnění arterií Velmi časné laminární žilní plnění Střední žilní fáze Pozdní žilní fáze Pozdní fáze angiogramu Progresivní slábnutí fluorescence Téměř kompletní žilní plnění Kompletní žilní plnění Obarvení terče zrakového nervu

Příčina tmavého vzhledu fovey při FAG Avascularita Blokáda choroidální fluorescence způsobená: Vyšší koncentrací xantofylu Velkými buňkami RPE s větším obsahem melaninu

Patologické nálezy na fluoroangiogramu příčiny hyperfluorescence „Okénkový“ efekt – způsoben defektem pigmentového epitelu, takže je patná choroidální cirkulace (atrofická makulopatie, st.p. kryokoagulaci či fotokoagulaci sítnice) Plnění (pooling) – plnění ložiska v oblasti odchlípení RPE nebo ložiska pod senzorickou retinou (centrální serozní retinopatie)

Příčiny hyperfluorescence ( 1 ) ‘Okénkový’ efekt RPE Hromadění barviva (plnění) Atrofie RPE (atrofická makulopatie) Pod RPE (ablace pigmentového epitelu) Pod senzorickou retinou (centrální serózní retinopatie)

Patologické nálezy na fluoroangiogramu příčiny hyperfluorescence Prosakování barviva extravazálně při porušené hemato-okulární bariéře Subretinální (subretinální neovaskulární membrána u vlhké formy VPMD) Intraretinální (z kapilár u DR, cystoidní makulární edém u DR či po okluzi VCR) Preretinální (z neovaskularizací u proliferativní DR) Obarvení (staining) – akumulace barviva ve strukturách sítnice a cév, které se zvolna rozptyluje periferně Retinální (venózní okluze u DR) Subretinální (drúzy)

Příčiny hyperfluorescence (2) Delší retence barviva (obarvení) Prosakování barviva Intraretinální (cystoidní makulární edém) Z neovaskularizací (choroidálníl neovaskularizace) Obarvení drúz

Patologické nálezy na fluoroangiogramu příčiny hypofluorescence Blokáda fluorescence – způsobena hyperplázií pigmentu, exsudátem, preretinální, intraretinální nebo subretinálnní hemoragií, které blokují fluorescenci struktur uložených pod nimi.

Blokáda retinální či choroidální fluorescence Příčiny hypofluorescence (1) Blokáda retinální či choroidální fluorescence Abnormální struktura Krev pod pigmentovým epithelem sítnice Preretinální nebo intraretinální hemoragie Zvýšená pigmentace

Patologické nálezy na fluoroangiogramu příčiny hypofluorescence Porucha plnění cévy, kapilárního řečiště – kapilární hypopefuze či nonperfuze při okluzi cév (ischemická okluze VCR, DR) Ztráta vaskulární tkáně – u choroiderémie či vysoké, patologické myopie

Příčiny hypofluorescence (2) Okluze cév Ztráta vaskulární káně Kapilární nonperfúze (žilní okluze) Choroideremia nebo vysoká myopie

Fáze fyziologického ICG angiogramu (1) Časná (20 sec) Časná střední (3 min) Hypofluorescence terče zrakového nervu Plnění hraniční zóny Horší perfúze vertikální (hraniční) zóny poblíž terče ZN Odeznívání arteriálního choroidálního plnění Zvýrazněné plnění choroidálních arterií Časné plnění choroidálních žil Výrazné plnění choroidálních žil Plnění sítnicových artérií, nikoliv žil Plnění retinálních arterií a žil

Fáze fyziologického ICG angiogramu (2) Pozdní střední (6 min) Pozdní (21 min) Reduced filling of choroidal vessels Large choroidal and retinal vessels are empty Diffuse hyperfluorescence due to diffusion of dye from choriocapillaris Diffuse background hyperfluorescence Persistent filling of retinal vessels