První pomoc J. Málek ©

Kontakt Klinika anesteziologie a resuscitace 3 Kontakt Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV Praha Šrobárova 50, pav. H. 3. patro e-mail: malekj@fnkv.cz telefon: 2 6716 2461 internet: www.lf3.cuni.cz

25.9. 1.Organizace první pomoci, základní životní funkce, základní a rozšířená K-P resuscitace Dr. Málek 30.9. 2. Základní a rozšířená K-P resuscitace - nácvik na modelu Dr. Málek Pozor!!! Změna učebny!!! Od 17:35-19:10 ve FNKV!!! 7.10. 3. Základní a rozšířená K-P resuscitace - nácvik na modelu Dr. Málek 16.10 4.poranění hrudníku. Poruchy dýchání, dušení, bolest na hrudi, arytmie, poruchy krevního oběhu. Radiační traumata, poleptání (kyseliny, zásady), inhalace kouře Dr. Jandová 23.10 5. Podchlazení a přehřátí, úžeh, popáleniny, omrzliny, úraz elektrickým proudem, tonutí Dr. Jandová 30.10. 6. Intoxikace, psychotropní látky, abusus alkoholu a drog. Alergická reakce. První pomoc u psychických poruch, pacient ohrožující sebe či druhé. Neodkladné stavy u dětí. Činnost zdravotníka na hromadných akcích. Dr. Jandová   6.11. 7. Menší poranění, rané infekce, vzteklina, tetanus. Podvrtnutí, vykloubení, zlomeniny, imobilizace, dlahy, polohování, transport. Dr. Kurzová 13.11. 8. Krvácení, šok, stavění krvácení, náhradní roztoky, převod krve Dr. Kurzová 20.11. 9.Polytraumata, poranění páteře a míchy, úrazy hlavy, bezvědomí, křeče Dr. Kurzová 27.11. 10.Poranění břicha pronikající a tupé, náhlé příhody břišní, náhlé příhody v gynekologii a porodnictví, překotný porod Dr. Kurzová 4.12. 11.Dopravní úrazy, "blast" a "crush" syndrom, střelná poranění, organizace a možnosti přednemocniční péče, válečná chirurgie, hromadné neštěstí Praktická zkouška z KPR Dr. Málek 11.12. 12. Varia. Závěrečný test z PP Dr. Málek 18.12. 13. konsultace, zápočet Dr. Málek

Praktika KPR jsou ve FNKV Fakultní nemocnice Královské Vinohrady je dostupná chůzi cca 5 min. s kopce od stanice metra A, tramvají a autobusů "Želivského" podle značení. Klinika AR se nalézá v pavilonu chirurgických oborů "H", od horního vchodu do nemocnice doleva. Po vstupu do pavilonu dlouhou chodbou na křižovatku, tam doleva, pod schody doprava ke 2 výtahům. Kterýmkoliv z nich do 3.poschodí, tam doprava zelenými dveřmi (jsou nezamčené, není třeba zvonit) a hned za nimi za dalšími zelenými dveřmi je zasedací místnost.

Úterý 30. 9. a 6.10.

Podmínky zápočtu účast na cvičeních úspěšné absolvování praktické zkoušky úspěšné absolvování testu

Studijní materiály přednášky Internet: http://www.lf3.cuni.cz/ Knihy: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/neodkladna-resuscitace http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladnaresuscitace http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvnipomoc Knihy: Kelnarová J. a kol. První pomoc I a II pro studenty zdravotnických oborů, Grada, 2007 Beránková, M., Fleková, A., Holzhauserová B.: První pomoc. Informatorium, Praha 2008 (nové opravené vydání)

První pomoc – definice WHO První pomoc je soubor jednoduchých a účelných opatření, jejichž cílem je záchrana života nebo zdraví u lidí postižených úrazem, či náhlou poruchou zdraví Cíle ochrana vlastního zdraví záchrana života předcházení komplikacím zajistit předpoklady pro rychlé uzdravení

Poskytování první pomoci laici školení laici všeobecní SZP speciálně školení SZP (záchranáři) všeobecní lékaři vyškolení lékaři (UMMK) oboroví lékaři - specialisté

Činnost zachránce Přesvědčit se, zda nehrozí nebezpečí jemu, nebo ostatním Identifikovat zdravotní příhodu Poskytnout adekvátní léčbu nebo opatření (pozor, postižený může více, než 1 poranění) Zajistit transport dle stavu postiženého (domů, vlastní doprava, RZP

Aktivace záchranného systému 112 – Integrovaný záchranný systém 155 - ZZS 150 - Hasiči 158 - Policie

Aktivace záchranného řetězce Místo Číslo telefonu Příčina volání Počet postižených a jejich stav Poskytovaná pomoc Nezavěšovat, až na výzvu

„Ze statistik vyplývá, že pravděpodobně jedenkrát za život bude každý člověk vystaven situaci, kdy bude muset zachránit něčí život“

Právní zodpovědnost TRESTNÍ ZÁKON č. 40/2009 Sb. Neposkytnutí pomoci: § 150 a 151

Právní zodpovědnost § 150 Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 - 2 roky Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout 0 - 3 roky

Právní zodpovědnost § 151 Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 - 5 let

První pomoc Technická Zdravotnická předlékařská Lékařská první pomoc Laická svépomoc, vzájemná pomoc Základní (SZP) Lékařská první pomoc

Záchranný řetězec Zajištění bezpečnosti Primární vyšetření postiženého, život zachraňující úkony technické a zdravotnické Výzva RZP Sekundární vyšetření postiženého dokončení PP Dohled, záznam informací, příprava na transport Předání ZZS

Třída I, třída II a, II b, neurčená a třída III CPR guidelines 2010 _ ILCOR _(International Liaison Committee on Resuscitation) Evidence – based resuscitation guidelines Doporučení jsou založena na vyhodnocení publikovaných studií a zkušeností, včetně experimentálních a uvádí i konečnou klasifikaci stupně, tedy kvality doporučení: Třída I, třída II a, II b, neurčená a třída III

Řetězec přežití: Časná aktivace záchranného řetězce Časná KPR Časná defibrilace Časná rozšířená KPR Záchranný řetězec dává naději na snížení smrtnosti v 1000 případech na tzv. náhlá úmrtí v Evropě a USA denně

Význam doporučených postupů Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Význam doporučených postupů Sjednocení léčebných postupů u identické populace nemocných Vytvoření „normy“ k zabránění nežádoucí variability v poskytované léčebné péči (forenzní význam) Usnadnění rozhodování v definovaných situacích (jednoznačně formulovaný návod) Nové poznatky resuscitační medicíny Dostatečná síla důkazů (dospělí vs. děti) Změna v Guidelines proto rozhodně neznamená, že dosavadní praxe byla prováděna chybně nebo neefektivně, a že i do budoucna nelze akceptovat jiný postup než uvedený v Guidelines. V medicíně neexistuje mnoho situací, které by probíhaly zcela „podle učebnice“, a v resuscitační medicíně toto platí dvojnásob. 21

Definice KPR KPR je soubor jednoduchých a logicky na sebe navazujících výkonů k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí.

Cílem této fáze je neodkladné zajištění oxygenace Rozdělení KPR základní KPR Cílem této fáze je neodkladné zajištění oxygenace rozšířená KPR Cílem této fáze je stabilizace kardiopulmonální a normalizace kyslíkového transportu

Vitální funkce Fyziologické funkce organismu, při jejichž selhání dochází k bezprostřednímu ohrožení života Funkce CNS (vědomí) Dýchání Oběh (Vnitřní prostředí)

Zahájení KPR Vždy při selhání vitálních funkcí, pokud nejsou kontraindikace

KPR nezahajujeme Přítomnost jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost, dekapitace a podobně) Pokusy o KPR by byly spojeny s bezprostředním rizikem ohrožení druhé osoby Selhání vitálních funkcí v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění Od zástavy oběhu uběhlo v normotermii více, než 10 minut

Ukončení KPR Obnova spontánního oběhu a ventilace Při vyčerpání zachránce do té míry, že nemůže v resuscitačním úsilí pokračovat Pokud pokračování KPR může ohrozit život zachránce nebo ostatních občanů (toxické prostředí a podobně) Nevede-li resuscitační úsilí k obnově vitálních funkcí při vyčerpání všech dostupných možností Ukončení KPR při neúspěchu je kompetencí výhradně lékaře

Úspěšnost resuscitace Ročně utrpí náhlou srdeční zástavu v Evropě asi 700 000 osob, v USA asi 400 000 osob. Asi ve ⅔ případů je zahájena KPR svědky příhody - laiky. Do domácí péče je propuštěno kolem 4-6% 70-95 % KPR končí neúspěchem, konstatováním smrti nebo neurologickým deficitem, popř. perzistentním/permanentním vegetativním syndromem (PVS).

Stanovení doby smrti Nezahájení KPR – doba zástavy oběhu, 1 lékař Ukončení KPR pro neúspěch – doba ukončení resuscitace – 1 lékař Ukončení dlouhodobé resuscitační péče pro smrt mozku – speciální protokol, 2 lékaři

Smrt mozku Stanoveno legislativně (zákon č. 285/2002) a upravující vyhlášky

Aktivace záchranného řetězce Místo Číslo telefonu Příčina volání Počet postižených a jejich stav Poskytovaná pomoc Nezavěšovat, až na výzvu

Základní postupy KPR dospělí

Zhodnocení stavu vědomí Zavolání o pomoc z okolí Kontrola průchodnosti dýchacích cest Kontrola dostatečného spontánního dýchání Nedýchá-li – aktivace ZZS (puls nehledáme) Zahájit zevní masáž srdeční: střed hrudní kosti, 100 - 120/min, 5 - 6 cm hluboko Přidat umělou plicní ventilaci (30 stlač:2 dechům) Pokračovat do předání ZZS

Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Kontrola vědomí POMOC !!! JSTE V POŘÁDKU? 34

Nejčastější (nejhorší) chyby Popření možnosti zástavy oběhu Otálení Stabilizovaná poloha!!! Nedůrazná srdeční masáž

Rizika KPR Pro zachraňovaného Pro zachránce zlomenina žeber zlomenina sterna Pro zachránce Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, HIV a SARS. O ptačí chřipce nejsou dosud informace. Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce sdělnou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy. Psychologický moment Synkopa při hyperventilaci

Diagnostika zástavy oběhu Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Diagnostika zástavy oběhu Záklon hlavy a zvednutí brady Zhodnocení dýchání look, listen and feel maximálně 10 sekund bez kontroly dutiny ústní Nedýchá normálně? přivolání odborné pomoci (155, event. 112) přinesení AED Gasping (≈40 %)  okamžité zahájení KPR kvalitní srdeční masáž prodlužuje trvání gaspingu Nolan JP. Push, blow or both: is there a role for compression-only CPR? Anesthesia 2010 37

Puls nehledáme Je to složité Je to nepřesné Trvá to moc dlouho Kritéria zástavy oběhu Bezvědomí Absence normálního dýchání

Nepřímá srdeční masáž !!! Všichni zachránci Frekvence Hloubka Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Nepřímá srdeční masáž !!! Všichni zachránci Frekvence alespoň 100 min-1 (max. 120 min-1) Hloubka alespoň 5 cm (max. 6 cm) Úplné uvolnění tlaku na hrudník Feedback devices Myocardial blood flows achieved with external chest compressions average even less, generally only 10% to 20% of normal. 39

Hands-only CPR I. Negativa umělého dýchání Pozitiva umělého dýchání Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Hands-only CPR I. Negativa umělého dýchání přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce; zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS Pozitiva umělého dýchání asfyktické zástavy (děti); NZO beze svědků; déletrvající KPR O2 Myocardial blood flows achieved with external chest compressions average even less, generally only 10% to 20% of normal. PRŮTOK KRVE MOZKEM 30 až 40% normy = předpoklad kvalitního přežití AoP RAP 2 vdechy : 30 stlačení 40

Stanovisko ERC 2010 Žádná z publikovaných studií nevyloučila … Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Stanovisko ERC 2010 Žádná z publikovaných studií nevyloučila … eventualitu horšího výsledku při „hands-only CPR“ Resuscitace bez dýchání může být použita … při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci při neochotě provádět umělé dýchání telefonicky asistované neodkladné resuscitaci Laická resuscitace nesmí být přerušena do … předání postiženého profesionálnímu týmu vyčerpání zachránců „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá) Myocardial blood flows achieved with external chest compressions average even less, generally only 10% to 20% of normal. 41

http://www. videacesky http://www.videacesky.cz/reklamy-reklamni-spot-video/masaz-srdce-s-vinniem-jonesem

Truhlář A.: KPR 14.4.2017 BLS 30:2 (vs. 100:5 vs. 100:2) 43

Defibrilační strategie Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Defibrilační strategie 44

Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Defibrilace I. Zkrácení doby přerušení masáže před a po výboji: hands-off max. 5 s (změna metodiky) OR 1,86 (1,10–3,15) na každých 5 sekund Edelson DP et al. Resuscitation 2006 45

Defibrilace II. Poloha elektrod (90% lékařů nesprávně) Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Defibrilace II. Poloha elektrod (90% lékařů nesprávně) Preferováno používání samolepících „pads“ Perkins GD et al. Br J Anaesth 2002 Low risk (43 hands-on shocks 100–360 J) Lloyd MS et al. Hands-on defibrillation. Circulation 2008 Current leakage and voltage across the ALS provider was measured during biphasic waveform shocks (100 to 360 J) delivered through adhesive electrodes placed in the anteroposterior positions on the patient’s chest. None of the volunteers sensed any shock. The mean (S.D.) leakage current was 283A (140 A), range of 18.9—907 A, which is significantly lower than current safety standards for leakage current from medical equipment. 46

Defibrilace III. Guidelines 2005 Guidelines 2010 pokud trvání zástavy oběhu > 5 minut  2 minuty KPR před defibrilací Guidelines 2010 metaanalýza RCT: přežití nezávisí na načasování úvodního defibrilačního výboje Simpson PM et al. Resuscitation 2010  doba provádění KPR před defibrilací není přesně určena (individuální přístup) výboj  ihned 2 min KPR  analýza rytmu real-time waveform analysis Recentní meta-analýza randomizovaných klinických studií publikovaná v srpnovém čísle časopisu Resuscitation však nezjistila žádnou závislost mezi dlouhodobým přežitím a načasováním defibrilace s ohledem na dojezdový čas záchranné služby. 47

Defibrilace IV. 1 vs. 3 výboje Doporučená energie výboje srdeční katetrizace po kardiochirurgické operaci úvodní léčba VF/VT vzniklé v přítomnosti svědků při monitoraci manuálním defibrilátorem (JIP, ZZS) Doporučená energie výboje bifázický výboj (120)150-200 J / -360J (?) kardioverze AF/VT 120-150 J, flutter/SVT 70-120 J Recentní meta-analýza randomizovaných klinických studií publikovaná v srpnovém čísle časopisu Resuscitation však nezjistila žádnou závislost mezi dlouhodobým přežitím a načasováním defibrilace s ohledem na dojezdový čas záchranné služby. 48

AED I. Letecké společnosti Kasina v USA Truhlář A.: KPR 14.4.2017 ILCOR AED sign (2008) AED I. Letecké společnosti Virgin Atlantic (Velká Británie, 1990) Qantas Airways (Austrálie, 1991) American Airlines (USA, 1997) Kasina v USA průměrná doba do podání výboje 4,4 ± 2,9 min při podání výboje do 3 minut přežití u 74% postižených Valenzuela TD et al. N Engl J Med 2000 Seattle a King County (2000–2004) 7185 NZO (z toho 16% na veřejných místech) letiště (7/rok), věznice (1/rok), nákupní centra (0,6/rok), sportovní areály a průmyslové podniky (0,4/rok), golfová hřiště a nádraží (0,1/rok), fitness centra (0,08/rok) a domovy důchodců (0,04/rok) Hazinski MF. Circulation 2005 Zavedeny do praxe v USA 1979. Rozmístění 272 přístrojů na těchto 172 místech by v průběhu 5 let umožnilo AED použít u 134 pacientů, z nichž 60% mělo zástavu způsobenou fibrilací komor 49

AED II. Chicago O'Hare International (USA) AED v nemocnicích Truhlář A.: KPR 14.4.2017 AED II. Chicago O'Hare International (USA) vyškoleno celkem 3000 zaměstnanců (BLS + AED) přístroje byly v terminálech rozmístěny v rozestupech 90 sekund 21 NZO (z toho 18 VF), outcome 11 (61%) Caffrey SL et al. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002 AED v nemocnicích celoplošné nahrazování manuálních defibrilátorů přístroji typu AED nezkracuje dobu do provedení výboje (medián 1 minuta) outcome: manuální defibrilace 18% vs. AED 23% (p=0,09) nízká četnost VF/VT (16%) v nemocnici Forcina MS et al. Cardiac arrest survival after implementation of AED in the in-hospital setting. Crit Care Med 2009 ERC: dostupnost defibrilace v nemocnici do 3 minut ERC Guidelines for Resuscitation 2010 50

http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/

Prekordiální úder Nízká účinnost Indikace Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Prekordiální úder Nízká účinnost potenciální přínos pouze při provedení během několika sekund od vzniku VF/VT účinnost < 2 % při VT Indikace VF/VT u monitorovaného pacienta vzniklá v přítomnosti většího počtu zdravotníků, pokud není okamžitě k dispozici defibrilátor nikdy nesmí oddálit přivolání pomoci nebo použití defibrilátoru

http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/

Feedback devices Q-CPR (Philips) Pocket CPR (ZOLL) AED Plus (ZOLL) Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Feedback devices Resuscitation 2009 Baseline Feedback P N 176 108 Frekvence kompresí (min-1) 121 109 ˂ 0,001 Hloubka kompresí (38–51 mm) 24% 53% Dechová frekvence 11 0,8 No-flow time 0,39 0,37 0,3 Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2006 Q-CPR (Philips) Pocket CPR (ZOLL) AED Plus (ZOLL)

Metronom / iCPR Truhlář A.: KPR 14.4.2017 Zlepšení frekvence kompresí a dýchání z 9% na 97%.

Aplikace Pocket CPR (http://www. pocketcpr. com/iphone

KPR od 1 roku do puberty Zhodnocení stavu vědomí Zavolání o pomoc z okolí Kontrola průchodnosti dýchacích cest Kontrola dostatečného spontánního dýchání Nedýchá-li –5 úvodních dechů, nová kontrola Zahájit zevní masáž srdeční: střed hrudní kosti, 100/min, 4-5 cm hluboko + přidat umělou plicní ventilaci (30 stlač:2 dechům) Pokračovat cca 1-2 min, pak aktivace ZZS Pokračujeme do předání ZZS

Resuscitace novorozence Poměr umělých systol a dechů je 3:1 Frekvence 120/min

KPR Mr. Beana http://www.youtube.com/watch?v=gNjz8JoYjlU

Hromadné neštěstí, medicína katastrof

Rozdělení Hromadné neštěstí – klasifikováno ZZS, počet obětí přesahuje možnosti regionu Katastrofa – počet přesahuje národní možnosti Válečné události Přírodní katastrofy Průmyslové havárie

Principy třídění Zachránit maximální počet životů Rozdělovat podle Závažnosti zdravotního stavu Urgentnosti ošetření 4 skupiny Maximální priorita 2. pořadí Odsun do vzdálenějších nebo ambulantních zařízení Mrtví a umírající

Třídění podle naléhavosti dalšího poskytování zdravotnické pomoci 1 1. skupina těžce postižených s hrozícím selháním životně důležitých funkcí – těžké vnitřní a zevní krvácení, zástava životně důležitých funkcí a úspěšnou resuscitací, poruchy dýchání, všechny druhu pneumotoraxu a hemotorax, nitrolebeční poranění 2. stavy, při kterých se může rozvinout šok – poranění břicha, otevřená poranění kostí a kloubů, úrazová amputace, rozsáhlá poranění měkkých tkání, poranění obličeje a očí, poranění hlavy a mozku, zavřená poranění kostí a kloubů

Třídění podle naléhavosti dalšího poskytování zdravotnické pomoci 2 3. skupina – všechna ostatní poranění, která neohrožují život a jsou ošetřována až po ošetření 1. a 2. skupiny. Při transportu mohou doplnit volná místa v sanitce. 4. skupina – skupina postižených, která i po poskytnutí první pomoci má malou šanci na přežití – přesto se zdravotníci snaží poraněné ošetřovat do jejich úmrtí. Snaží se zvládnout šokové stavy a zajistit, aby netrpěli bolestí.

Postup 1 Aktivace ZZS Vyzvat všechny, kteří mohou chodit, aby opustili místo neštěstí – odložitelní Pokud nehrozí riziko vstupu do místa neštěstí obejít všechny zbylé Kdo reaguje na oslovení – 2. pořadí Kdo dýchá >30/min, n. <5/min 1. pořadí Kdo má kapilární návrat >2 sek 1. pořadí Kdo nereaguje, ale dýchá spontánně, nebo po otevření DC – 1. pořadí

Postup 2 Kdo nedýchání ani po zprůchodnění DC – mrtvý Po příjezdu ZZS předat oprávněné osobě Stavění krvácení, protišoková opatření – svěřit nezraněným a odložitelným Tipy a triky Třídění lze napsat fixou na čelo,nebo použít alternativní způsob značení Pokud vstoupíte do místnosti –udělejte na zeď u vchodu šikmou čáru, až vystoupíte-přeškrtněte ji