Nemoci leukocytárního systému, splenomegalie & lymfadenopatie

Úvod Imunitní systém – komplexní systém buněk a tkání, prostřednictvím složitých interakcí rozeznávající cizí od vlastního. Složen z krevních buněk - leukocytů & buněk tkání z leukocytů odvozených. 2 způsoby prevence chorob: i) vlastním zničením invadujících bakterií či virů fegocytozou ii) tvorbou protilátek & sensitizovaných lymfocytů, za účelem likvidace nebo inaktivace cizorodé látky

Leukocyty: mobilní součást imunitního systému - Leukocyty primárně účinkují jako obranný mechanismus mimo krev Užívají strategii „vyhledej a atakuj“ – tj. migrují do místa poškození nebo napadení - Vznikají v kostní dřeni & lymfatické tkáni - Přítomnost v krvi → snadný transport z místa produkce /zásoby tam, kde je třeba: místo infekce a zánětu → rychlá á účinná obrana

Leukocyty v periferní krvi(WBC) (4,0 – 10,0 x109/l) Leukocyty – variabilní struktura, funkce, počet (x ery) Dělení Leu dle vlastností při barvení: Leukocyty v periferní krvi(WBC) (4,0 – 10,0 x109/l) Granulocyty Polymorfonukleáry Agranulocyty Nesegmentované jádro Neutrofily Eosinofily Bazofily Lymfocyty Monocyty 40-70% 2-7% 0-1% 20-40% 2-10% B, T, NK cell

Neutrophil Eosinophil Basophil Lymphocyte Monocyte Diferenciální rozpočet Granulocytes Polymorphnuclear Agranulocytes Unlobed nucleus Neutrophil Eosinophil Basophil Lymphocyte Monocyte 40-70% 2-7% 0-1% 20-40% 2-10% B, T, NK cell

-penie & -filie I Např. neutropenie a neutrofilie, lymfopenie a lymfocytoza, monocytoza ….. Odkazují na ABSOLUTNÍ POĆET dle diferenciálního rozpočtu: Neutropenie: ANC < 1,6 x 109/l Neutrofilie: ANC > 7,0 x 109/l Lymfocytoza: Ly > 4,0 x 109/l, etc. Relativní –penie či -filie: relativní (%) pokles či vzestup v diferenciálním leukogramu BEZE změny v absolutní hodnotě

(-penie) & -filie II Reaktivní. Změny v počtu v důsledku nejrůznějších útoků, nejč. zánětlivá Maligní (klonální, primární) – týkají se klonálních (tzn. maligních) změn při onemocněních krve (leukémie apod.) Idiopatické: etiologie a patofyziologie neznámá (za předpokladu vyloučení reaktivních či maligních změn) Kongenitální (vrozené - zděděné). Vzácné.

Normální počty bílých krvinek (Leu; WBC) v periferní krvi (PK; PB): 4,0 – 10,0 x109/l Kostní dřeň (KD; BM): 90% neutrofilů Krevní pool: 3% Tkáňový pool: 7% Leukopoeza: V KD→ PHSC (Pluripotential hemopoietic stem cells - Pluripotentní hematopoetické kmenové buňky) diferencují → zasvěcené (určené) kmenové buňky→ CFU-GM Granulocyty & monocyty vznikají pouze v KD Lymfocyty v KD + lymfatických tkáních (thymus, LU,slezina) Bílé krvinky vznikající v KD jsou zde skladovány, lymfocyty jsou skladovány v lymfatických tkáních & malá část jich cirkuluje v krvi Mucosas etc.

Geneze dle morfologie: ŘAda [a] reprezentuje myelocyty - neutrofilní, bazofilní , eozinofilní (z leva do prava). Řada [b] reprezentuje metamyelocyty – neutrofilní vlevo….

Životní cyklus bílých krvinek (WBC) 1) Granulocyty: Po uvolnění z KD cirkulují 4-8hod v krvi & dalších 4-5dní ve tkáních - Přežívají pouze několik hodin v případě závažné infekce 2) Monocyty: 10-20 hod v krvi. Ve tkáni se výrazně zvětší → vzniká tkáňový makrofág žijící měsíce. 3) Lymfocyty: Délka života týden nebo roky, dle potřeby Kontinuálně cirkulují v krvi, přestupují do tkání a zase zpět do krve….

Neutrofily: Velikost :10-14 µm . Jádro: segmentované (1-6 segmentů) – tedy nazývané polymorfonukleární leukocyty Nezralé bb mají jádro tvaru podkovy Při dospívání buněk se jádro stává segmentovaným. Segmenty jsou spojeny vlákny chromatinu. Arnethův obraz: Čím více segmentů, tím zralejší neutrofil. Čím více zralých bb → posun Arnethova obrazu do prava (nedostatek vit B12 nebo folátu). Při vyšším počtu nezralých buněk – posun do leva – známka infekce.

Cytoplasma: obsahuje neutrálně obarvená granula 2 typy granulí: Primární/ lysosomální granula: méně početná obsahují kyselé hydrolázy, které mohou trávit bakterie. Poté co bakterie je fagocytována neutrofilem, primární granula uvolní své enzymy, které zůstanou uvnitř neutrofilu a zabijí bakterii → žádné poškození okolních buněk. Navíc obsahují širokospektrý antimibrobiální polypeptid defensin. Sekundární granula:početnější. Obsahují: Laktoferin, ii. Vit B12 vázající protein & Komponenty enzymatického systému který produkuje volné radikály jako H2O2, které zabíjejí mibroby. Substance that facilitující chemotaxi. Toxická granula: přítomna během infekce

Neutrofilní funkce Fagocytoza:1. linie obrany, pohlcují a likvidují bakterie Pyrogeny & prozánětlivé cytokiny: endogenní pyrogen je důležitou součástí horečnaté reakce na přítomnost bakterií

Změny v počtu neutrofilů Neutrofilie: ↑ neutrofilů. A. fyziologická 1)cvičení, 2)injekce epinefrinu, 3)těhotenství, menstruace a laktace, 4)novorozenci 5)po jídle 6)Mentální či emocionální stres B. Patologická 1)Akutní pyogenní (hnis tvořící) infekce, 2)následek tkáňového poškození e.g. i) popáleniny ii) po krvácení iii) infarkt myokardu, iv) po operaci v) otrava olovem, hmyzí jed Neutropenie: ↓ neutrofilů: 1) děti, 2) tyfus, paratyfus 3) Virové infekce 4) Malarie 5) Aplasie kostní dřeně 6) nedostatečnost kostní dřeně

Leukemoidní reakce, etc. Benigní masivní nárůst leukocytů (převážně neutrofilů) v reakci na většinou zánětlivé noxy. WBC nárůst až na 40-60 x 109/l ,signifikantní posun do leva. Většinou : sepse(difuzní peritonitida, akutní cholecystitida, akutní pyelonefritida, etc.) WBC (ANC) 26 x 109/l: může být benigní (leukemoidní reakce) WBC (ANC) 106 x 109/l: nemůže být benigní

Změny počtu neutrofilů II Maligní neutrofilie Myeloproliferativní choroby (MPD): vždy: Chronická myeloidní leukémie (CML), v některých případech: Primární myelofibróza (PMF), Polycytemia vera(PV), Esenciální trombocytémie (ET). Akutní myeloidní leukemie (AML): zvýšený počet nezralých prekurzorů neutrofilů – blastů a/nebo promyelocytů

Kazuistika I 48 letý muž, střední management velké nukleární elektrárny. Dříve běhal maraton, stále běhá 10-20km o víkendech, pije 0,7l červeného vína/ večer, kouří 20-30cigaret/den, užívá sedativa na spaní. Fyzicky bez obtíží. Navštívil praktika pro nespavost, fyzikální nález bez pozoruhodností, v krevním obraze WBC 15.4 x109 s neutrofilií. Ostatní lab. parametry v normě. Kontrolní odběr za 4 dny: 14.2 x109 . Zcela bez známek zánětu.

Kazu 1 – pokr. Praktický lékař zajistil infekční screening + zákl. screening malignit včetně CT. Negativní nález. Vyšetřen hematologem, bez průkazu leukémie a myeloprolif. onem. Cytogenetické a molekulární vyšetření negat. Co bude další krok praktického lékaře a jeho doporučení?

Změny v počtu neutrofilů Neutrofilie: ↑ neutrofilů. A. fyziologická 1)cvičení, 2)injekce epinefrinu, 3)těhotenství, menstruace a laktace, 4)novorozenci 5)po jídle 6)Mentální či emocionální stres B. Patologická 1)Akutní pyogenní (hnis tvořící) infekce, 2)následek tkáňového poškození e.g. i) popáleniny ii) po krvácení iii) infarkt myokardu, iv) po operaci v) otrava olovem, hmyzí jed Neutropenie: ↓ neutrofilů: 1) děti, 2) tyfus, paratyfus 3) Virové infekce 4) Malarie 5) Aplasie kostní dřeně 6) nedostatečnost kostní dřeně

Změny v počtu neutrofilů Neutrofilie: ↑ neutrofilů. A. fyziologická 1)cvičení, 2)injekce epinefrinu, 3)těhotenství, menstruace a laktace, 4)novorozenci 5)po jídle 6)Mentální či emocionální stres Tobacco SMOKING B. Patologická 1)Akutní pyogenní (hnis tvořící) infekce, 2)následek tkáňového poškození e.g. i) popáleniny ii) po krvácení iii) infarkt myokardu, iv) po operaci v) otrava olovem, hmyzí jed Neutropenie: ↓ neutrofilů: 1) děti, 2) tyfus, paratyfus 3) Virové infekce 4) Malarie 5) Aplasie kostní dřeně 6) nedostatečnost kostní dřeně

Eosinofily: Velikost :10-14 (2%) Jádro: Cytoplasma: Granula obvykle (85%) bilobární’. 15% buněk má trilobární jádro Cytoplasma: Acidofilní, světle růžová po obarvení 2. Granulární Granula Hrubá, barví se cihlově červeně kyselým (eosin) barvivem Granulace nepřekrývají jádro Vysoký obsah peroxidázy (histaminasa), lysozymů a hlavní bazický protein (MBP)

Funkce: Mírně fagocytoza: protože méně mobilní než neutrofily Eosinofily se hromadí v místě alergické reakce kde detoxikují zánět navozující substance rozkladem mediátorů(např. histamin, bradikinin) Vstupují do tkání & jsou obzvláště hojné v mukoze dýchacího traktu, GIT, močového traktu, kde zajišťují slizniční imunitu Eosinofily atakují parazity, kteří jsou příliš velcí než aby byli fagocytováni. Eosinofilní granula uvolňují chemikálie (peroxidázu) toxické pro larvy

Změny počtu: Eosinofilie: ↑ počet eosinofilů příčiny:- 1)Allergické reakce např. asthma bronchiale, senná rýma 2) Parasitické infekce, trichinosa & schistosomiasa např. červi (škrkavka, tasemnice, měchovec), 3) Kopřivka 4. Maligní onemocnění: Myeloproliferativní onemocnění (zejm. eosinofilní leukemie, systémová mastocytóza), hypereosinofilní syndrom, atd. 5. Systémové choroby pojiva: SLE, atd. Eosinopenie: ↓ počet eosinofilů příčiny:- 1) ACTH & léčba kortikosteroidy 2) Stresující podmínky conditions, & 3) akutní pyogenní infekce

bazofily: Vel :8-10 µm Jádro: Cytoplasma: nepravidelné bilobární, často ve tvaru S &hranice není jasně rozlišitelná – překryta hrubými granuly Cytoplasma: Lehce bazofilní & barví se modře Granulace: Obsahují heparin, histamin & 5HT.

Funkce: Phagocytóza Role v alergické reakci bazofily uvolňují histamin, bradykinin, celou řadu lysosomálních enzymů, slow reacting substance of anaphylaxis (SRS-A) & serotonin (5HT). Tyto látky způsobují lokální vaskulární a tkáňové reakce, které jsou zodpovědné za mnoho z projevů alergie Uvolňují heparin který -Působí jako antikoagulans -Aktivuje enzym lipoproteinovou lipázu: štepení TAG ve VLDL a chylomikronech

Mast Cells: Změny v počtu: Basofilie: ↑ počtu basofilů REAKTIVNÍ:- 1) Virové infekce, např. influenza, plané neštovice 2) Alergie MALIGNITY: Chronická myeloidní leukemia (CML), Systémová mastocytóza (SM), další myeloproliferativní choroby Basopenie: ↓ počtu basofilů Příčiny:- 1) léčba kortikosteroidy, 2) lékové působení & 3) Akutní pyogenní infekce Mast Cells: Large tissue cells resembling basophils. Present in bone marrow & immediately outside the capillaries in the skin. These do not enter the blood circulation (normally). Functions: Mast cells play role in allergic reactions similar to the basophis.

MonocytY: Vel: největší WBC 18-20 µm. Jádro: Cytoplasma: Velké, nesegmentované, uložené excentricky Ledvinovitý tvar Cytoplasma: bohatá, světle modrá & obvykle čirá, bez granulací Granula: promonocyty Jemná azurofilní granula

Funkce: Fagocytoza velkých elementů - až 100 bakterií, RBCs , plasmodium (malarie) Prekurzory tkáňových makrofágů: Dospělý monocyt zůstává v krvi jen několik hodin& poté vstupují do tkání →tkáňové makrofágy 3. Role v protinádorové imunitě: zabíjejí nádorové buňky po jejich sensitizaci lymfocyty

Syntéza: PGE & koagulační faktory. Interleukin-1, Hemopoietic factors (G-CSF, GM-CSF),TNF-α, Vazba proteinů jako transferrin, lysosomy, Proteázy, kyselé hydrolázy 5. Klíčová role v lymfocyty zprostředkované imunitě –jako ANTIGEN PREZENTUJÍCI BUŃKY.

Variace počtu: Reaktivní monocytóza: ↑ počtu monocytů příčiny:- 1) některé bakteriální infekce- TBC, syphilis, subakutní bakteriální endokarditida 2) Virové infekce 3) Protozoální & rickettsiové infekce, e.g. malarie, kala azar Maligní monocytoza: Monoblasty u akutní leukemie (monocytární, myelomonocytární) Monocyty u CMML (Chronická myelomonocytární leukemie) Monocytopenie: ↓počtu monocytů vzácné; u hypoplazie KD

LymFocytY: Morphologicky: malé a velké (LGL) Funkčně: T & B lymfocyty, (a NK cells) malé lymfocyty: 7-10 µm Kulaté jádro, cytoplasma:pouze tenký lem.Starší bb. velké lymfocytes: 10-14 µm. Jádro je velké, cytoplasma dobře viditelná.

B lymfocyty: vznikají v KD (primární lymfoidní orgán), dospělé lze nalézt i v sek. Lymf. Orgánech (LU, slezina, MALT) Humorální imunita: produkce protilátek, prezentace antigenů. Flow cytometry – průtoková cytometrie: sIg, cytIg, CD19, CD20 T lymfocyty: v thymu, buněčná imunita: obranná role proti virovým a bakteriálním infekcím a nádorovým bb Flow cytometrie: CD3 (compl. TCR = T cell receptor) CD4: T helpers: Th0, Th1, Th2 CD8: cytotoxické T buňky NK buňky: přímá cytotoxicita: CD56, CD57

Variace počtu Lymphocytosis: ↑absolutního počtu lymfocytů Počet eosinofilů a lymfocytů je nejvíce citlivý na nejrůznější vnitřní a zevní vlivy Lymphocytosis: ↑absolutního počtu lymfocytů fyziologicky 1) zdraví mladí & malé děti 2) menstruace patologicky: Reaktivní X Maligní Lymfocytopenie: ↓absolutního počtu 1) kortikoidy & imunosupresivní terapie 2) Hypoplastická KD 3) ozáření 4) Acquired Immune Deficiency syndrome (AIDS)

Variace počtu Lymphocytosis: ↑absolutního počtu lymfocytů Počet eosinofilů a lymfocytů je nejvíce citlivý na nejrůznější vnitřní a zevní vlivy Lymphocytosis: ↑absolutního počtu lymfocytů fyziologicky 1) zdraví mladí & malé děti 2) menstruace Pathological: Reactive X Malignant Lymfocytopenie: ↓absolutního počtu 1) kortikoidy & imunosupresivní terapie 2) Hypoplastická KD 3) ozáření 4) Acquired Immune Deficiency syndrome (AIDS)

Reaktivní lymfocytóza Lymfocyty > 4 (-5) x 109/l Morfologicky: heterogenní Flow cytometrie: polyklonální příčiny: infekce: EBV, CMV, toxoplazmóza, HSV, rubeola, Hepatitida A?B?C, HIV. Bakt: TBC, bruceloza, ricketsioza, Pertuse Hypothyreoza, thyreoditida, Addisonova choroba, stres Alergie, Celiakie, Chron. Střevní záněty, Hyposplenismus, asplenismus, další: Chronická granularní T lymfocytoza (LGL sy)

Maligní – klonální - lymfocytóza Chronická lymphocytární leukemie(CLL) a Prolyfocytární leukemie (PLL) Leukemizovaný non-Hodginův lymfom, obvykle indolentní NHL: Folikulární lymfoma, lymfom z marginální zóny(SLVL: splenický lymfom ), Immunocytom (Waldenströmova makroglobulinemie). vzácně: Hairy cell leukemie (HCL) Aggresivní NHL: mantle cell lymfom (MCL) PTCL, Sézaryho sy vzácně: DLBCL (dif. Large B cell lymphoma – difuzní velkobuněčný)

CD5 CD19 CD79b CD20 SmIg CD23 CD22

13/04/2017 23:54 P00000.CLIENT.DRUG.Xxxxxxxxxxx.XX

„spillover lymphomas“ dif. diagnóza 13/04/2017 23:54 Diferenciální dg. CLL MCL FL HCL Slezina + + +/- ++ Morfologie (chromatin) dense Pleomorfic ‘Hairy’ chromatin „cleaved“ Imunofenotyp CD5 ++ ++ - - CD23 ++ - - - CD79b - + + - SIg weak strong strong strong CD10 - - ++ - Molek. genetika +12; del 13q bcl1 bcl2 různé (cytogenetika) 11q-, 17p- t(11;14) t(14;18) P00000.CLIENT.DRUG.Xxxxxxxxxxx.XX

Monoklonální B lymfocytóza (MBL) B lymfocyty < 5x109/l klonální původ ( CD5+, CD20+, FMC5+, Sig) žádná lymfadenopatie, splenomegalie celkové příznaky lymfoproliferace (noční poty, horečky, váhový úbytek) nejsou přítomny

Lymfopenie Lymfocyty < 0,8 x 109/l kombinovanýimunodeficit, Wiskott-Aldrich sy, Ataxia teleangiectatica, aplastická anemie,konečné stadium karcinomu, Hodginův lymfom Radioterapie, chemoterapie, terapie kortikosteroidy +další imunosupresivní th, th antithymocytárním globulinem, Stres,srdeční selhání, CUshingova choroba Intestinální lymfofrenáž, Wiple sy, pravostranné srdeční selhání Sarkoidosa, mysthenia gravis, SLE, miliární TBC, renální selhání

Změny kvality leukocytů Pelger Huët abnormální morfologie: autosomálně dominantní dědičné onem.: hyposegmentované jádro versus Pseudopelger: vážné infekce, leukémie, karcinomy matastazované do KD, sulfonamidy May-Hegglinova abnormalita: zděděná leukopenie + Döhleho inkluze v neutrofilech + trombocytopenie s obrovskými PLT. Získané: popáleniny, infekce, trauma, malignity

Změny vlastností leukocytů II Defekt adheze leukocytů(LAD): AR, chybí CD 18. Defekt chemotaxe, agregability a fagocytozy. Klinicky: nekrotizující infekce kůže, pneumonitis, otitis etc. Terapie: aloSCT. Chediak-Higashi´s syndrom: AR, porucha migrace a degranulace granulocytů. Albinismus, nystagmus, fotofobie, mentalní retardace, časté bakteriální infekce, periferní neuropatie.Th: aloSCT etc.

Döhleho inkluze a toxické granulace

Pelger-Huët anomálie

May-Hegglin anomálie

Lymfadenopatie

Základní data až 56 % zdánlivě zdravých má hmatné lymfatické uzliny sledování je nutné Jedinci < 30 let: 80%benigní etiologie > 50 let : 60%maligní etiologie

Lymfadenopatie – obecný přístup Další vyšetření : dle klinického nálezu a posouzení okolností anamnéza Fyzikální vyšetření Možná příčina Lab. Vyš. Potvrzená příčina histologie

Posouzení lymfadenopatie - přehled Anamnéza, fyzikální vyšetření Lab: KO + diff, ESR, serologie, kultivace Biochemické vyš: LDH, beta2 mikroglobulin, TSH Při podezření na karcinom: tumor markery (CA 15-3, Ca 125, CEA, NSE, etc.) Při podezření na sarkoidozu: angiotenzin-konvertující enzym Zobrazovací metody: Skiagram hrudníku, US břicha, CT, MRI, PET

Posouzení lynfadenopatie - anamnéza Věk Anamnéza TBC nebo Tu Alergie Léky Délka trvání Přidružené příznaky : horečky, noční poty, neprospívání, váhový úbytek, bolesti kloubů, bolesti v krku, únava……. Kouření Cestování

Lymfadenopatie: fyzikální vyšetření Jednotlivá uzlina, region Umístění Rozšířené postižení Generalizovaná lymfadenopatie Symetrie Velikost Citlivost Konzistence Postižení okolí Lymphadenopathy vs. pseudolymphadenopathy

Příčiny lymfadenopatie Infekce: EBV (IM), CMV, IH, postvakcinační lymfadenitida, adenovirus, VZV, HIV, HTLV-I Staphylococcus, Streptococcus spec.,TB, atypická mycobacteria, syphilis, nemoc kočičího škrábnutí, Chlamydie (lymf. venereum) Toxoplasmosa, histoplasmosa, coccidiomycosa, tyfus filariosa Autoimunitní onemocnění: RA, SLE, dermatomyositda, MCTD, Sjögrenův syndrom

Příčiny lymfadenopatie II Alergie & hypersenzitivita: Sérová choroba, silicone reaction, vaccinace, graft vs. host disease. Léky: diphenylhdantoin, carbamazepin, zlato, allopurinol, indomethacin, sulfonamidy, hydralaziny, atd. Různá benigní onemocnění: Hypothyreóza, sarcoidóza, amyloidóza, dermatopatická lymfedanopatie, hypertriglyceridémie, extramedulární hematopoéza Neobvyklé příčiny lymfadenopatie: Kikuchiho, Rosi-Dorfmanova ch., zánětlivý pseudotumor, Gaucherova ch., Nieman-Pick, Letterer-Siwe´s, Wipple´s, etc.

Příčiny lymfadenopatie III Potenciálně maligní: Angiofolikulární hyperplasie lymfatických uzlin (Castlemanova choroba) Lymfomatoidní granulomatosa Wegenerova granulomatosa Maligní příčiny: Hematologické: Hodgkinův lymfom, NHL, chronická lymphocytární leukemie (CLL), Waldenströmova choroba, některé akutní leukemie (ALL), systémová mastocytosa. Vzácně: mnohočetný myelom Metazující karcinomy: prs, plíce, ledviny, žaludek, melanom etc

Příčiny lymfadenopatie podle lokalizace Ingvinální nebo axilární adenopatie  1cm: obvykle benigní Cervikální adenopatie: infekce, karcinomy (konzistence), lymfomy. Sialoadenitida (pseudolymfadenopatie) Mediastinální : lymfomy (mediastinum anterior), sarkoidosa, metastazující ca Izolovaná axilární : infekce, Ca prsu, lymfom Izolovaná ingvinální (signifikantní): infekce (též venerické), lymphomy, metastatzující Ca Generalized adenopathy: infectikce (EBV, HIV, etc.), maligní lymfomy, CLL

Citlivé LU - pravděpodobně infekční etio Nebolestivé LU – suspekce na malignitu Konzistence: Metastazující CA – kamenné Lymfomy – pevné a pružné Infekce – měkk, zvětšené LU S velikostí LU narůstá pravděpodobnost závažného onem. Uzlina větší než 3-4 cm u dospělého pacienta je vysoce suspektní.

Biopsie lymfatické uzliny: kdy Musí být provedena po komplexním klinickém vyšetření Obvyklé indikace: Váhový úbytek, noční poty, horečky – nevysvětlitelné Perzistující adenopatie > 4 - 6 týdnů, bez adekvátního vysvětlení Výskyt nových LU Abnormální výsledky krevních testů (anemie, elevace FW, LDH, jaterní testy) Abnormální RTG hrudníku (e.g.mediastinální lymfadenopatie)

Biopsie lymfatické uzliny: jak exstirpace LU – celé!!! pracoviště + operatér s dostatečnou zkušeností nikoliv biopsie tenkou jehlou (FNAB)!!!