Chronická otitida a její řešení

Otitis media chronica (OMCH) Chronické zánětlivé změny bubínku, sliznice středouší, řetězu kostěných sept mastoidu s možnou extenzí do labyrintu, na lícní nerv, do SJ a ZJ lební SS - komplikace Klasifikace vzhledem k Průběhu – constantly, intermitently discharging ear, residua post otitidem Lokalizaci - epitympanická, mesotympanická, epimesotympanická forma Rozsahu patologických změn – OMCH simplex ( Sliznice středouší a mastoidu ), cum ostitide ( Změny sliznice + řetězu kůstek event. spákové kosti ), cum cholesteatomate) Typu sekrece – serosní, purulentní, Otitis media secretorica (OMS)

Otitis media secretorica (OMS), Glue ear… Chronická sekretorická otitis – OMS - první stadium patologie, následně adhezivně retrakční proces(retrakční kapsy) a cholesteatom či tympanoskleroza Dysfunkce tuby, následně pokles tlaku ve středouší ( resorpce vzduchu mukozou převažuje na provzdušněním cestou Eustachovy tuby) dráždící sliznici středošuí k produkci sekretu Zvýšení rezistence řetězu kůstek převodní porucha sluchu Chronick změny v delším horizontu – slizniční metaplasie – kubický a dlaždicový epitel se mění na cylindrický s pohárkovými buňkami větší produkce sekretu, tvorba cholesterinových granulomů, hypertrofie vaziva submukozy, kompletní přestavba mukoperiostu na hyperplastickou sliznici respiračního typu s produkcí IgG, enzym. Aktivitou etc. Další zhoršení ventilace circulus vitiosus Časový faktor déle než 3 měs, signifikantně narůstá riziko progresivních změn od retrakcí po cholesteatom GER jako další příčina zvláště u rozštěpů

OMS, tympanostomie

OMCH bez cholesteatomu Chronická supurativní (purulentní) otitis (Constantly + Intermitently discharging ear) Residua post otitidem (Constantly dry ear with perforation) Symptomy: Sekrece Převodní či kombinovaná nedoslýchavost Otalgie, tlak, pocit plnosti ucha Vertigo Tinnitus

OMCH simplex –perforace bubínku

OMCH bez cholesteatomu Patogeneze Infekce cestou Eustachovy tuby nebo perforací bubínku Zánětlivé změny sliznice, ostitida, aseptická nekroza – subepiteliální vaskulární obliterace - anastomoza r. stapedius Důležité faktory – fce tuby, typ a extenza pneumatizace, komunikace mezi prostory – Prussakův prostor, aditus ad antrum..(adhezivní změny). Typ a virulence patogenů, typ and tloušťka sliznice. Imunologie + celkové faktory– alergie, diabetes, kachexie…

OMCH bez cholesteatomu Diagnoza Anamneza – sekrece, hypakuze, tinnitus,vertigo.. Otomikroskopie, centralní perforace, jizvy, inkrustace p. tensa, slizniční změny Zobrazovací metody – RTG Schueller , HRCT snížená pneumatizace, sklerotizace kosti Audiometrie – převodní či kombinovaná nedoslýchavost

OMCH bez cholesteatomu Léčba – cíl – zastavit sekreci ev. zhojit perforaci Konzervativní – evakuace sekrece – odsátí Medikamentozní – lokální – ATB kapky (ciprofloxacin, gentamycin…) ev + kortikoid - snížení pH – Boritan v prášku Chirurgická – sanace a rekonstrukce pokud možno v 1 operaci Extenze sanačního výkonu závisí na rozsahu patologie - tympanotomie, atticotomie, atticoantrotomie, atticoantromastoidectomie, petrosectomie parciální či totální Rekonstrukce – tympanoplastika + rekonstrukce ZH stěny zvukovodu Průběh a prognoza: Ataky sekrece, minimalní ostelyza – intrakraniální komplikace při adekvátním léčení vzácné, správný timing operace pomáhá se vyhnout progresi s možnou surditou, sekrecí…

OMCH bez Diff. Dg. Cholesteatom – marginalní perforace bubínku typická otomikroskopie, HRCT TBC – vícečetné perforace bubínku, časná pareza n. VII, těžší forma hypakuze vč. sensorineurální Tumory zvl. Ca – marginalní perforace, akcentace bolesti, obtížná v inic. stadiích

OMCH s cholesteatomem Definice cholesteatomu - retrakce – invaginace ztenčené části bubínku s chybějící či redukovanou vazivovou vrstvou a dislokace epidermální tkáně do středouší v důsledku podtlaku + přítomnost patologické sekrece Společné znaky – proliferační aktivita epiderální tkáně akcelerována cytokiny, progresivní osteolýza s enzymatickou aktivitou(Kolagenáza, alk. Fosfatáza) v perimatrix , aktivace a transformace osteoklastů Symptomy Bolest Putridní sekrece Progresivní hypakuze , tinnitus, vertigo Patogeneze Různé podle druhu cholesteatomu Několik typů klasifikací podle různých kriterií

Podmínky vzniku cholesteatomu Poruchy středoušní ventilace a drenáže Dislokovaná epidermální tkáň ve středouší v kontaktu se sliznicí Zvýšená proliferační tendence při purulentním zánětu

Cholesteatom - typy Flaccida cholesteatom (Epitympanický, cholesteatom attiku) retrakce Shrapnellovy membrány - attikus, event. aditus ad antrum, další možná extenze - antrum mastoideum, intersinofacialní trakt, processus mastoideus , středouší Sinus cholesteatom- retrakce ZHQ bubínku do sinus tympani, extenze mediálně od kůstek do attiku, antra nezasahuje před část středouší Tensa cholesteatom retrakce pars tensa, šíření do supratubárního recessu předního epitympana a k ústí tuby Cholesteatom zevního zvukovodu dislokace epidermální tkáně pod kůži zev. Zvukovodu – trauma, čištění… Posttraumatický cholesteatom – traumatická dislokace epidermis do středouší (exploze…) kongenitální cholesteatom (primární, okultní, ch. za intkatním bubínkem…) vyvjí se z tzv. epidermidní formace lokalizované při ústí tuby, která je reziduem prenatálního vývoje Reziduální cholesteatom – perzistence po chirurgii pro cholesteatom Rekurentní cholesteatom –recidiva po chirurgii pro cholesteatom Iatrogennní cholesteatom – dislokace epidermální tkáně do středouší při předchozí chirurgii pro necholest. onem.

Cholesteatomy

Cholesteatoma Diagnoza Otomikroskopie – typcký perleťový vzhled (není-li překryt krustou nebo polypem), marginální perforace bubínku ev. purulentní sekrece Zobrazovací metody – HRCT osteolýza, destrukce tegmen tympani, tegmen antri, lateralního semicirkul. kanálku nebo stěny Fallopian. kanálu Audiometrie – převodní nebo kombinovaná ztráta Vestibulometrie – asymetrický nález + píštělový příznak může signalizovat destrukci kostní stěny labyrintu a labyrint. fistulu Léčba Konzervativní léčba může dočasně zklidnit sliznice, masa cholesteatomu může být redukována odsátím, ale léčbou volby je chirurgická léčba tj. remoce celé hmoty cholesteatomu a okolní napadené kosti Průběh a prognoza Neléčený cholesteatom může kdykoliv způsobit lokální či intrakraniální život ohrožující komplikaci Zvlášní průběh v dětství a stáří. – Čím mladší je dítě, tím vzácnější a agresivnější je cholesteatom. Ve stáří tendence k asymptomatickému průběhu a komplikacím. Diff dg. OMCH bez cholesteatomu, Tumor, TBC, WG - otomikroskopie, HRCT, chirurgie resp. histologie

HRCT – cholesteatom apexu pyramidy

Přístupy do středouší Endaurální Endomeatální Retroaurikulární

Retrakční kapsa

Klasifikace retrakcí Dle Sadé – pars tensa 1. Lehká retrakce bez kontaktu s IS skloubením 2. Bubínek v kontaktu s IS skloubením 3. Bubínek v kontaktu s promuntoriem bez fixace 4. Bubínek v kontaktu s promuntoriem s fixací Dle Charachona - ohraničené retrakce – retrakční kapsy 1. Kontrolovatelná kapsa bez fixace 2. Kontrolovatelná kapsa s fixací 3. Nekontrolovatelná kapsa s fixací Dle Tose – retrakce pars flaccida 1. Lehká retrakce bez kontaktu s krčkem kladívka 2. Retrakce v kontaktu s krčkem kladívka bez eroze kosti 3. Retrakce v kontaktu s krčkem kladívka s erozí scuta 4. Retrakce v kontaktu s krčkem a hlavičkou kladívka s erozí scuta

Chirurgie retrakčních kapes Cíl – resekce či elevace nekontrolovatelných nebo jiank problematických retrakčních kapes cestou tympanotomie, attikotympanotomie nebo attikoantrotomie a tím zabránit rozvoji cholesteatomu tzv. Preventivní chirurgie

Chirurgická anatomie středouší

Chirurgická anatomie středouší

Chirurgická anatomie středouší – sinus tympani

Chirurgická anatomie lícního nervu

Chirurgická sanace Lege artis s mikroskopem (vzácně endoskopem) Extenze podle rozsahu nálezu, cílem odstranění cholesteatomu vcelku Snaha o minimálně invazivní chirurgii dřívější tympanomastoidektomie či radikální operace - otevřená technika – opened technique vzácné Snaha o restituci „normálních“ anatomických poměrů – trepanační dutina oddělena od zvukovodu jeho zadní horní stěnou – uzavřená technika –closed technique Zadní horní stěna zvukovodu ponechána - canal wall up (CWU) operace – horší přehled do obl. Epitympana a středouší –primary closed technique Zadní horní stěna zfrezována – lepší přehled- na závěr operce ZH stěna rekonstruována chrupavkou, kostí, ionomerním cementem… secondary closed technique Closed technique znamená lepší pooperační komfort pacienta (plavání, potápění sprchování, minimum exacerbací sekrece) a též lepší sluch dle některých pramenů

Chirurgická sanace Alternativa – obliterace trepanační dutiny(svalové laloky-Palvův, m. tamporalis, kostěná či chrup. drť, partikule ionomerního cementu - nepříliš vhodná pro cholesteatom není patrná ev. recidiva Second – look – u closed technique při rozsaáhlých nebo problematicky lokalizovaných cholest. po cca 12 měs. Cílem kontrola trepan.. dutiny, ev. odstranění malých perzistujících cholesteatomů bez rozsáhlé destrukce při pozdější revizi pro recidivu, někdy možno provést endoskopicky, indikace je předmětem odborné diskuze Není –li dosaženo bezpečné remoce cholesteatomu vzhledem k lokalizaci či rozsahu ponechána otevřená trepanační dutina – opened technique – diskomfort pro pac. exacerbace sekrece, kontakt s vodou, horší sluch

Rozsah výkonu - Attikotomie Attikoantrotomie

Rozsah výkonu- Attikoantromastoidektomie CWU CWD

CWU vlevo CWD vpravo

St.p. AAME CWD + Rekonstrukce ZH stěny chrupavkou - CT

Secondary closed technique ( ZH stěna rekonstruována chrupavkou) zhojeno

Zánětlivé komplikace OMCH - lokální Mastoiditis Přestup infekce ze sliznice na kostěná septa mastoidálních sklípků – souvisí s -anatomickými poměry- aditus ad antrum úzký – špatná aerace mastoid. Sklípků, -etiologické agens, -celk. stav organismu – DM, renální, hepatální onemocnění, kachexie, imunodefekt… Diagnoza symptomatická trias – výtok z uchabolestivá palpace proc. Mastoideus a planum mastoideum, edem retroaurikulární rýhy Otomicroskopie perforace bubínku nebo ZH stěny, descensus ZH stěny Otapostaza či edém zygomatické krajiny ev. lat. Krčního trigona u abscesů – subperiostálních, vzácně Bezold, Mouret, Moure KO, Leukocytoza, elevace FW a CRP Zobrazovací vyšetření – RTG Schueller, HRCT – osteolýza sept, patologická výplň sklípků Léčba AAME, ATB celkově i lokálně. Průběh a prognoza Někdy velmi akutní průběh – hodiny, u chronické formy i týdny Diff dg. Mastoidismus u otitis externa (bez elevace laboratoře a destrukce kosti u zobrazovacích metod)

Labyrinthitis Symptomy Periferní vertigo, tinnitus, sensorineuralní nebo smíšená hypacusis Pathogeneze Toxin nebo infekt prostupuje skrze membránu oválného či okrouhlého okénka (cholesteatom, purulentní otitida, fraktura o. temporale, iatrogení trauma). Diagnoza Otomikroskopicky zánětlivé změny bubínku a středouší ev. traumatické změny či cholesteatom, sekrece + kochleovestibulární symptomatologie Léčba Medikamentozní - ATB, vazodilatancia, kortikosteroidy i.v., drenáž středouší – paracentéza (u seroznílabyrintitis) Chirurgie – AAME + ev. labyrintektomie u purulentní labyrintitis Průběh a prognoza Dle formy, rozsahu a komplikací většinou nedoslýchavost až hluchota a deficit vestibulární fce, u labyrintektomie kompletní M. Menière, SHL , Akutní vertigo – bez otitidy, normální otomikroskopie

Intrakraniální komplikace OMCH Epiduralní empyem Otogenní meningitis - Cefalea, poruchy vědomí, ztuhlá šíje tonicko klonické spasmy Šíření infekce defektním tegmen antri či tympani, kolem perforátorů, cestou labyrintu ev. vnitř. Zvukovodu při labyrintitis, vv. Diploicae Diagnoza - HRCT, neurologické vyšetření, likvor – proteiny, glukoza, chloridy Každá nejasná meningitis je potenciálně otogenní či sinogenní (musí být vyloučeno ORL vyšetřením Léčba Mastopidektomie, expozice dury, ev. drenáž empyemu, ATB celk. Průběh a prognoza dobré při adekvátní a včasné chirurgické léčbě

Intrakraniální komplikace OMCH Otogenní tromboza sinus sigmoideus Septikémie, nespecifické příznaky (cefalea, ztuhnutí šíje, otitida nereagující na běžnou léčbu Šíření infekce přímo z mastoidu na kost v okolí sinu, tam perisinozní absces, tromboflebitis postupně do sinus transversus, sagittalis, to jugularního bulbu , emissaria mastoidea (Griesingerovo znamení) Diagnoza – septikémie při otitidě, bolestivé ztuhnutí podél VJI neurol. příznaky Každá nejasná septikémie je potenciálně otogenní či tonzilogenní – musí být vyloučeno ORL vyš. Léčba – AAME, skeletizace ev,. podvaz sinus sigmoideus, iv. ATB, heparin Průběh a prognoza 80 % vyléčeno při včasné adekvátní léčbě

Intrakraniální komplikace OMCH Otogenní mozkový a mozečkový abscess Symptomy – meningismus, cefalea, nausea, febrilie – 1. stadium, 2. stadium nespecifické, 3. stadium psychiatrické změny + afazie, ataxie, alexie, agraphie , nystagmus , III.-VIII n. parezy etc. Patogeneze – přímé šíření infekce destruovanou kostí většinou tegmen antri, tympani .. – preformované cesty – vnitřní zvukovod, vv. diploicae Diagnoza Neurootologie, neuroophtalmologie, neurologie incl. EEG + likvor., analýza, HRCT, MRI Léčba - AAME + neurochirurgická – exstirpace abcesu či incize a drenáž+ ATB, kortikosteroidy Průběh a prognoza- vzácná komplikace s 20% mortalitou i při správné léčbě, reziduální neurologický deficit při vyléčení Diff. Dg. - Intrakraniální Tu, RS, labyrintitis, vestibulopatie

Intrakraniální komplikace OMCH Petrositis Symptomy - Otorrhea, trigeminalní neuralgie, abducens pareza+ diplopia – Gradenigo ´s sy, vertigo, hluchota , bolest hluboko v hlavě Pathogeneze – šíření infekce přímo skrze sklípky hyperpneumatizované pyramidy do supra, perilabyrintáílních and apikální trati osteomyelitis hrotu pyramidy, leze V and VI. VII., IX., X. hlav. nervu + labyrintitis event. Diagnoza - Gradenigo trias + Schueller, Stenvers, HRCT. Neurologie, Ophtalmologie Léčba – vždy chirurgická – mastoidektomie, labyrinthektomie, drenáž apikálních sklípků + ATB, kortikosteroidy Průběh a prognoza- vzácná komplikace s relativně dobrou prognozou quoad vitam, ale po zhojení četné neurolog. Deficity zvl. Hlav. Nervy a lokalizovaná meningitis mm koutu